馬亞會，馬士才，連建偉，鄭 洪*

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053； 2.宿州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

冠狀病毒因其病毒形態(tài)在電鏡下觀察類似王冠而得名，是已知的并廣泛存在于自然界中的一類病毒。目前，已知的致病性和傳染性比較強(qiáng)的有SARS冠狀病毒和MERS冠狀病毒。2019年歲末，一種從未見過的新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎悄然肆虐，在全國范圍內(nèi)流行。此病來勢急劇，傳播范圍廣泛，嚴(yán)重危害了我國人民的健康。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，本病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀[1]。2019-nCoV具有人傳染人的能力，感染初期患者有發(fā)熱、 乏力、干咳等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙等，增加進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的概率和病死率[2]。

2019-nCoV具有強(qiáng)烈的致病性、傳染性和流行性，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”的范疇，目前尚無特效的治療藥物。本文擬從瘟疫理論探討新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生和防治，期盼對防治2019-nCoV肺炎有所裨益。

1 瘟疫相關(guān)理論

1.1 瘟疫的含義

殷商時(shí)期甲骨文中“疾年”一詞是疫病概念的最早記載。據(jù)推測，“疾年”是指疾病多發(fā)年份，是導(dǎo)致某年多發(fā)某種疾病，應(yīng)當(dāng)是具有傳染性的流行性疾病[3]。我國從周代開始就有傳染病的相關(guān)記載，《周禮》、《淮南子》、《左傳》、《山海經(jīng)》已有疫、瘍、疽、風(fēng)、疥等具有傳染性的疾病的名稱[4]。對“疫”的文字解釋最早在《說文》中：“疫，民皆疾也”，疫病是一種極其暴戾的具有廣泛傳染性的疾病。

從2019-nCoV肺炎的觀察和確診病例來看，短短數(shù)十日之內(nèi)，確診病例達(dá)上萬人，與病例共同居住、學(xué)習(xí)、工作、購物的人員，同乘一趟交通工具的人員，診療、護(hù)理、探視病例時(shí)未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員、同病室患者、家屬，和病例有密切接觸的其他人員等，皆是2019-nCoV的病例確診和疑似患者。如此大規(guī)模的傳染性和致病性理應(yīng)歸屬于中醫(yī)“瘟疫”之列。

1.2 瘟疫的發(fā)展

隋·巢元方在《諸病源候論》中載：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”“其病與時(shí)氣、溫?zé)岬炔∠囝?，皆由一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)急雨，霧露不散，則民多疫癘?！泵鞔_了“疫病”具有傳染性的說法，其流行與節(jié)氣不和、氣候異常關(guān)系密切。北宋龐安時(shí)在《傷寒總病論》中云：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次是偏著一家?！蔽烈吡餍蟹秶鷱囊患?、一鄉(xiāng)、一方，甚或世界范圍內(nèi)流行傳播?，F(xiàn)今，武漢地區(qū)2019-nCoV感染人數(shù)居多，其他地區(qū)感染病例大多有武漢地區(qū)接觸史等，說明此次2019-nCoV的產(chǎn)生實(shí)屬中醫(yī)范圍的“瘟疫”無疑。

金元時(shí)期劉河間討論疫癘，列“傳染”專節(jié)；清代吳又可撰寫第一部疫病專著《溫疫論》，使瘟疫學(xué)說形成理論體系。中醫(yī)學(xué)在傳染病流行史上形成了自己的診療體系，在當(dāng)今新型冠狀病毒的防治上能夠提供寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。

1.3 疫氣致病與2019-nCoV的關(guān)系

瘟疫學(xué)認(rèn)為疫氣具有強(qiáng)烈的傳染性，感之則病生。確認(rèn)感染2019-nCoV肺炎患者的首個(gè)臨床數(shù)據(jù)發(fā)布顯示，在武漢的第一批41例實(shí)驗(yàn)室確診病例中有27位與武漢海鮮市場有直接接觸，該市場被認(rèn)為是最初動物源感染地點(diǎn)[5]。

在瘟疫發(fā)病過程中，正氣的強(qiáng)弱雖是致病的關(guān)鍵所在，但疫邪毒力過強(qiáng)，不論老少男女，強(qiáng)壯體弱，正氣稍衰，感之即發(fā)。2019-nCoV人群普遍易感，嬰幼兒、青少年、中老年人等皆有病例報(bào)道。

疫癘之邪常常通過呼吸道或消化道入侵人體，特定地侵襲機(jī)體某一臟腑，引起特征性疾病。2019-nCoV已被證實(shí)大多通過呼吸道飛沫傳播，消化道和其他接觸傳播亦可引起該病。2019-nCoV大多集中侵入肺臟，引起肺炎影像學(xué)特征改變，有發(fā)熱、咳嗽、乏力等呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，或伴有消化系統(tǒng)疾病特征。

瘟疫學(xué)家認(rèn)為，人體受疫氣感染之后，可能不會立即發(fā)病，而是在體內(nèi)潛伏一段時(shí)間再發(fā)，即所謂的“時(shí)疫感久而后發(fā)”。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2019-nCoV潛伏期一般1～14 d，多為3～7 d。故針對2019-nCoV肺炎疑似病例的隔離觀察期預(yù)估為2周。又有接觸病毒后多日才發(fā)病的病例報(bào)道，以及本身不發(fā)病而攜帶病毒感染多人的病例報(bào)道。

2 從瘟疫理論探討2019-nCoV的中醫(yī)診療辨治

2.1 發(fā)熱

2019-nCoV肺炎患者的首發(fā)癥狀是發(fā)熱。吳又可言：“瘟疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也……晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛?！?019-nCoV之瘟疫毒邪自飛沫由空氣傳播，從皮膚黏膜、口鼻和其他九竅部位入侵人體。邪遏衛(wèi)陽，衛(wèi)氣受損，陽郁于內(nèi)而惡寒發(fā)熱共見。邪傳氣分，正盛邪實(shí)，正邪交爭則壯熱不惡寒。邪入中焦，濕熱交爭，濕遏熱伏見午后身熱不揚(yáng)，日晡熱甚。若疫毒日久不去，高熱持續(xù)不退，耗傷營陰，虛火內(nèi)生見潮熱盜汗等。

2.2 干咳

肺為嬌臟，不耐寒熱侵襲，更不耐疫毒攻擊。故咳嗽是2019-nCoV侵犯呼吸系統(tǒng)的基本癥狀。肺主宣肅，毒歸肺臟，肺受毒擾而宣降不能，熱毒耗傷津液，肺失濡潤而干咳頻作。張景岳云：“咳證雖多，無非肺病。”干咳或伴見喘促，咳甚則加重喘悶。濕邪犯肺，肺主治節(jié)功能失常，氣機(jī)升降出入不利而喘咳頻作。

2.3 乏力、納差

疫毒乃疫癘之氣與濕邪、寒邪或者熱邪等相互作用侵襲人體。濕常困脾，影響脾胃氣機(jī)之升降；寒邪傷及脾陽，脾陽被傷則腐熟水谷功能減退；濕熱之邪阻遏中焦布散周身之氣、血、津液之職。如此，都會影響機(jī)體消化吸收功能，引起納差、乏力、腹瀉等胃腸系統(tǒng)癥狀。

2.4 2019-nCoV階段性辨治

有學(xué)者認(rèn)為2019-nCoV肺炎發(fā)生于冬季季末，結(jié)合武漢地區(qū)近期陰雨、濕冷的環(huán)境特點(diǎn)，此種疫毒以寒濕疫為多見。又有學(xué)者認(rèn)為，此次發(fā)病為小寒節(jié)氣之后，小寒當(dāng)日，全國諸多地區(qū)溫度創(chuàng)歷史新高，天氣應(yīng)寒而反溫，為至而不至，天時(shí)不正疫旋生，邪氣傷人成溫病。2019-nCoV肺炎當(dāng)屬溫疫，應(yīng)以內(nèi)清熱、外涼解法治之。然不論屬寒屬溫，治療2019-nCoV肺炎不僅要遵循辨證論治的原則，還應(yīng)根據(jù)疫病的病因、病位、病性、病癥以及地區(qū)等特異性進(jìn)行針對治療，發(fā)揮中醫(yī)在辨證理論和治療方法上的特色。

初感本病，先以祛邪為要。邪之強(qiáng)弱和傳變決定了本病發(fā)展的快慢、病情的輕重、疾病傳變及愈后。吳又可認(rèn)為：“邪不去則病不瘳，遷延日久，愈沉愈伏”，因此，在疫毒治療初期，應(yīng)及時(shí)祛邪，以免邪氣深入，發(fā)生傳變；葉天士認(rèn)為：“溫邪上受，首先犯肺”，此病初期，肺系癥狀明顯，然疫毒邪氣常與六淫邪氣相互膠著，患者舌苔大多呈厚膩苔。2019-nCoV肺炎為濕毒疫，此病初期乃疫毒之邪與濕氣壅滯蘊(yùn)肺。又時(shí)至年關(guān)，人們喜食肥甘厚膩之品，易導(dǎo)致濕邪困脾，肺脾同病。此時(shí)，應(yīng)迅速截?cái)嗉膊“l(fā)展途徑，用散寒祛濕，化濕和胃兼以解毒之法。若初期僅以微熱惡風(fēng)、干咳、少痰、舌紅、苔薄白、脈浮等溫邪犯表之表證為主，宜用輕清宣透之銀翹散或桑菊飲等。若初病者以惡寒發(fā)熱或無汗、咳嗽、咽痛，伴乏力、納差，舌質(zhì)淡、苔膩、脈滑等癥狀為主。以麻杏苡甘湯、升降散、藿樸夏苓湯、荊防敗毒散等方加減論治。

病邪進(jìn)一步發(fā)展，邪入半表半里，阻遏少陽，邪伏膜原，可見寒熱往來、頭身疼痛、脈濡、苔白膩，或滿布舌面等癥。吳又可認(rèn)為“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。”雖同屬半表半里，然既不同于手少陽，又異于足少陽，因此吳又可命名為膜原伏邪[6]。邪伏膜原，當(dāng)以疏之。吳氏創(chuàng)制達(dá)原飲，能直達(dá)病邪巢穴，疏達(dá)膜原，為治疫名方。后世所創(chuàng)三消飲、柴胡達(dá)原飲、六一散、松峰達(dá)原飲等皆由吳氏達(dá)原飲化裁而來，臨床可辨證使用。據(jù)報(bào)道：2019-nCoV和SARS冠狀病毒有一定的相似性。著名中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授亦曾就2003年SARS冠狀病毒提出過“ 毒疫之邪侵伏膜原”的病機(jī)[7]。對于2019-nCoV發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識可參考毒疫之邪侵伏膜原的病機(jī)過程。

疫毒入里，往往與瘀血、痰濁、飲食等形成有形實(shí)邪，或日久化熱入里，引起邪毒熾盛之狀。若邪伏膜原而未得清肅，濕遏脾陽，閉阻肺氣，邪傳于胃，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，則引起高熱、煩躁、喘憋、氣促或伴便秘、口臭、腹脹之癥，或熱毒發(fā)斑、吐血、衄血等，苔厚膩或黑起芒刺，脈數(shù)。此時(shí)病情傳變迅速，用藥應(yīng)緊追不舍，防邪毒內(nèi)陷。用宣白承氣湯、紫雪丹、普濟(jì)消毒飲、甘露消毒丹、清瘟敗毒飲等，臨床可配以王清任活血化瘀方以解毒化瘀；配祛濕化痰之品以滌痰化濁等。此時(shí)若治療及時(shí)，可直接進(jìn)入恢復(fù)期，愈后良好，恢復(fù)期可用補(bǔ)益脾肺法治療。

吳鞠通云：“化源絕，乃溫病第一死法?！?019-nCoV發(fā)展到嚴(yán)重階段，疫毒鴟張，疫毒之邪與體內(nèi)有形之瘀血、痰濁、飲食等相互雜合，閉阻肺絡(luò)，肺失主司呼吸之職，濁氣不得出，清氣不得入，導(dǎo)致生氣乏源，孤陽外脫，氣絕身亡。臨床見血壓下降、突然喘促加重、四肢逆冷、口唇紫紺、心率加快、大小便閉或失禁、煩躁不安、汗出如油或大汗淋漓等，屬于內(nèi)閉外脫的危重癥候。西醫(yī)急救治療，配合中成藥如血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液，或中藥安宮牛黃丸、蘇合香丸等開閉解毒，回陽救脫，當(dāng)可收得良好療效。

3 瘟疫的防治對2019-nCoV肺炎防治的啟示

3.1 隔離檢疫

“治未病”思想乃中醫(yī)特色，疾病的發(fā)生、發(fā)展是有一定規(guī)律可循的，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)，對于2019-nCoV的防治應(yīng)早期隔離，控制、切斷傳染源。史書和后世醫(yī)書記載“民疾疫者，舍空邸第，為置醫(yī)藥”“朝臣家有時(shí)疾染易三人以上者，身雖無疾，百日不得入宮”“瘟疫盛行，遞相傳染之際……毋近病人床榻，染其穢污；毋憑死者尸棺，觸其臭惡；毋食病家時(shí)菜；毋拾死人衣物”等。以上諸論，皆是2019-nCoV肺炎采取隔離檢疫制度實(shí)施的借鑒和依據(jù)。

3.2 內(nèi)養(yǎng)正氣，外避邪氣

《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人們不僅要內(nèi)養(yǎng)正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，還要外避邪氣，及時(shí)對居家和公共場所進(jìn)行消毒，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生的管理。注重個(gè)人防護(hù)，避免過勞，多食果蔬，清淡飲食內(nèi)養(yǎng)脾胃等，都是有效的防治之法。

3.3 防止復(fù)發(fā)

早發(fā)現(xiàn)、早治療，愈后防止復(fù)發(fā)。疫病發(fā)生之時(shí)極易迅速耗傷人體正氣，故發(fā)病之時(shí)或痊愈之后，都應(yīng)做到飲食有節(jié)，盡量減少食用肥甘油膩、葷腥發(fā)物等品，防止食復(fù)。疫病過后，是元?dú)饣謴?fù)期，不可房勞耗精、勞力過度、傷神耗血，應(yīng)起居有常、勞逸結(jié)合、適當(dāng)鍛煉，防止勞復(fù)。