陳 虹, 吳前勝, 陳 麗, 王李勝, 周雁榮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1. 心臟大血管外科; 2. 血液凈化中心, 湖北 武漢, 430030)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是新型冠狀病毒感染所引起的具有傳染性的肺部感染性病變。雖然多數(shù)患者預(yù)后良好，但少數(shù)患者病情危重，可快速演變?yōu)槟摱景Y休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、難以糾正的內(nèi)環(huán)境紊亂和凝血功能障礙甚至多器官功能衰竭[1]。而部分危重癥患者經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣后仍無法維持氧合，需盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)輔助[2]。ECMO作為一種可經(jīng)皮置入的機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù)，通過將患者的靜脈血經(jīng)離心泵引至體外，經(jīng)膜肺氧合后泵回人體，可暫時(shí)替代功能衰竭的心臟或肺臟，使其充分休息，為后續(xù)治療爭取時(shí)間[3]。此外，有研究[4]報(bào)道，重癥ARDS患者行ECMO治療后有35%會出現(xiàn)急性腎損傷(AKI)以及43%出現(xiàn)液體超載(FO)而需要進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。另一方面，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》也已明確指出[2]，血液凈化治療能清除炎癥介質(zhì)，可在重癥、危重癥患者治療的早中期阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。

1 臨床資料

3例因COVID-19行ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者中，男性2例，女性1例，年齡分別為68歲、50歲和58歲。3例患者均為武漢市本地居民，因發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀就診，入院后經(jīng)抗病毒、抗感染、高流量氧療等對癥治療后病情仍持續(xù)進(jìn)展，給予無創(chuàng)輔助通氣，血氧飽和度(SpO2)維持在75%～84%，遂轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房行氣管插管給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

3例患者新型冠狀病毒核酸檢測均陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù) (7.62±4.25)×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 (5.9±3.77)×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 (1.02±0.31)×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白 (41.20±25.59) mg/L，肌酐 (56.67±24.21)μmol/L。胸部CT均提示病毒性肺炎。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3例患者均確診為COVID-19。

3例患者入院后均有不同程度發(fā)熱，經(jīng)高流量吸氧治療后呼吸困難改善不佳，給予無創(chuàng)輔助通氣，后續(xù)行氣管插管有創(chuàng)輔助通氣，患者氧合仍難以維持，經(jīng)多學(xué)科會診后給予ECMO治療。3例患者均在超聲引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采用靜脈-靜脈(VV)ECMO模式，經(jīng)股靜脈引流，頸內(nèi)靜脈回流。在ECMO管路預(yù)充前，在離心泵前、后，膜肺前、后的管路連接處提前接入三通，根據(jù)轉(zhuǎn)機(jī)后患者的病情需要遵醫(yī)囑進(jìn)行CRRT治療，治療模式均為連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)。3例患者均采用CRRT管路引血端接入ECMO膜肺后三通、回血端接入膜肺前三通的并聯(lián)方式，血液溫度由ECMO變溫水箱調(diào)節(jié)，患者體溫由變溫毯控制。同時(shí)采用全身肝素化抗凝，維持全血激活凝固時(shí)間(ACT)在180～220 s，CRRT濾器無需額外抗凝。

3例患者均救治成功，2例患者2次復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，經(jīng)后續(xù)鞏固治療后已順利出院至隔離點(diǎn)觀察。1例患者已成功撤機(jī)，住院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2.1 建立ECMO聯(lián)合CRRT團(tuán)隊(duì)

由于ECMO聯(lián)合CRRT技術(shù)是復(fù)雜且具有高風(fēng)險(xiǎn)的，加之疫情期間的防護(hù)和院感防控需求，需要調(diào)動大量資源，因此，應(yīng)根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)病房的實(shí)際運(yùn)作情況，合理安排直接參與ECMO聯(lián)合CRRT的救治人員，使其以高效的團(tuán)隊(duì)形式運(yùn)作。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包含外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、血液凈化中心團(tuán)隊(duì)及相關(guān)護(hù)理人員等，必要時(shí)可加入醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科及輸血科人員。ECMO聯(lián)合CRRT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提前制定診療計(jì)劃，每日回顧性評估ECMO聯(lián)合CRRT輔助效果，評估輔助調(diào)整策略及撤機(jī)時(shí)機(jī)，提前干預(yù)凝血紊亂等，并制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，不斷提高團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)技能，包括常見故障和突發(fā)狀況的應(yīng)急處理能力，進(jìn)一步提高救治成功率。

2.2 ECMO聯(lián)合CRRT的護(hù)理

2.2.1 建立ECMO聯(lián)合CRRT的日常重點(diǎn)交接清單：使用核對清單表格交接班，要求每班床旁交接班時(shí)檢查核對并記錄ECMO基礎(chǔ)設(shè)備(包括氧源、空氧混合器、備用手動搖柄和阻斷鉗、膜肺)的正常與否、運(yùn)行的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)(包括離心泵轉(zhuǎn)速、血流量、氧流量等)、ECMO管道固定及連接情況、置入深度、管道穿刺處有無滲血等，還應(yīng)包括ACT、肝素用量、血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)、CRRT的常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)等，同時(shí)每班還需觀察和判斷患者意識、瞳孔、下肢血運(yùn)情況(皮膚溫度、顏色及動脈搏動情況等)。

2.2.2 ECMO聯(lián)合CRRT運(yùn)行前的護(hù)理準(zhǔn)備：根據(jù)隔離病房的實(shí)際情況，在保證安全防護(hù)的前提下，盡量提供寬敞的操作環(huán)境，尤其是要保證操作側(cè)空間足夠大，不放置點(diǎn)滴架和輸液泵等非必需設(shè)施，減少置管操作時(shí)的不必要干擾。各儀器的電源線和氧源用彈力膠布固定于地面，各儀器插頭與插座連接處用彈力膠布雙重固定。提前做好患者穿刺處皮膚護(hù)理，并讓患者處于平臥位，于肩下及腹股溝下墊好大單。提前備好多個(gè)靜脈通道(建議3個(gè)以上)和輸液泵及管路。提前停止胃腸靜脈營養(yǎng)，吸凈氣道分泌物。檢查并準(zhǔn)備好ECMO和CRRT的相關(guān)設(shè)備和輔助儀器(包括ACT檢測儀、血?dú)夥治鰞x及床旁超聲儀器等)，以及ECMO套包、管道預(yù)充和CRRT液體(包括預(yù)沖液、置換液、透析液和泵前液)。此外，還需提前準(zhǔn)備穿刺操作相關(guān)物品、搶救藥物和血制品等。

2.2.3 ECMO的常規(guī)護(hù)理：①每班必須對患者的意識狀態(tài)、疼痛刺激和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，維持目標(biāo)Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)為-4～-3分，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具(CPOT)為0分。定時(shí)檢查瞳孔大小和對光反射以及評估格拉斯哥昏迷評分(GCS)。②定時(shí)吸痰、變動體位和口腔護(hù)理，叩擊拍背和/或振動排痰，輔助清除呼吸道分泌物，改善肺部血液循環(huán)狀況，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。③通過評估患者肢體溫度、每小時(shí)尿量及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，判斷患者循環(huán)的趨勢，必要時(shí)可協(xié)助醫(yī)生增加血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素來提高心輸出量[5]。④定時(shí)檢患者有無腹脹、腸鳴音是否活躍，評估患者胃腸道對胃腸營養(yǎng)的耐受性[6]。⑤定時(shí)檢查患者皮膚彈性、有無水腫和血?dú)夥治鲋谢颊呷樗岷碗娊赓|(zhì)等的趨勢，精確計(jì)算每小時(shí)和每日的出入量，嚴(yán)格完成醫(yī)生每日制定的容量平衡目標(biāo)。⑥在患者病情允許的條件下，經(jīng)常變動患者的體位，避免局部組織受壓迫而導(dǎo)致血液灌注不足。同時(shí)還需定時(shí)檢查骶尾部、頭后部及足跟部等的皮膚。盡量使用氣墊床，也可使用泡沫減壓貼或減壓圈、物理騰空足跟部和使用液體敷料在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜來減少壓瘡的發(fā)生[7]。⑦定時(shí)觀察ECMO膜肺有無血栓形成和管道是否抖動。同時(shí)，還需定時(shí)觀察患者尿液顏色和監(jiān)測血漿游離血紅蛋白，如發(fā)現(xiàn)肉眼可見的血尿或濃茶色尿應(yīng)立即通知醫(yī)生，如為溶血則需更換膜肺和管路甚至血漿置換[8-9]。

2.2.4 CRRT的常規(guī)護(hù)理：①ECMO聯(lián)合CRRT治療時(shí)，CRRT一般在ECMO運(yùn)行的基礎(chǔ)上進(jìn)行，故護(hù)理要求較普通的CRRT更高。預(yù)充時(shí)需排盡氣泡，更換置換液時(shí)避免空氣進(jìn)入管路，定時(shí)檢查管路連接是否穩(wěn)固，定時(shí)檢查濾器和管路的血液顏色有無變暗和變黑以及靜脈壺濾網(wǎng)有無血塊[10]，還需嚴(yán)密觀察靜脈壓值、跨膜壓值及其波動范圍，如出現(xiàn)血塊、靜脈壓或跨膜壓升高以及漏血報(bào)警時(shí)需及時(shí)更換濾器和管路。②密切關(guān)注患者生命體征變化，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓、心率和中心靜脈壓，CRRT從ECMO引血、超濾脫水和回血時(shí)均可能造成患者循環(huán)波動，引血時(shí)維持血泵速度相對較慢、超濾量相對較低，待患者循環(huán)穩(wěn)定后再調(diào)節(jié)血泵速和超濾量。CRRT運(yùn)行時(shí)，視情況及時(shí)補(bǔ)充血容量(白蛋白和血漿等)，必要時(shí)減慢脫水速度或暫停脫水，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量，保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定和減少CRRT機(jī)器報(bào)警次數(shù)。③定時(shí)檢測血?dú)夥治?，了解患者?nèi)環(huán)境狀態(tài)(電解質(zhì)、乳酸和血糖等)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液配方、補(bǔ)充電解質(zhì)和碳酸氫鈉輸入量，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[11]。④如患者凝血功能穩(wěn)定，一般在行CRRT前可用肝素鹽水預(yù)充管路和濾器，浸泡20～30 min后用0.9%生理鹽水進(jìn)行沖洗后再開始CRRT治療。如果患者經(jīng)ECMO輔助后凝血功能紊亂，可在無肝素情況下運(yùn)行CRRT，必要時(shí)可在30～60 min后用0.9%生理鹽水沖洗濾器[12]。

2.2.5 ECMO聯(lián)合CRRT的管道護(hù)理：ECMO置管完成后由醫(yī)生在穿刺處將管道與皮膚縫合固定，下肢于穿刺點(diǎn)至膝關(guān)節(jié)間可加一處縫合固定，無菌敷料覆蓋穿刺處及導(dǎo)管后用寬膠帶妥善固定，維持管道與穿刺側(cè)下肢中軸平行，同時(shí)可在管道與皮膚間加棉墊避免皮膚損傷。為避免不必要的ECMO管道打折和滑脫，可在患者床尾處床欄上將管道用膠帶再次固定?；颊唠p上肢及ECMO置管側(cè)下肢可行保護(hù)性約束。此外，適度有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少患者的躁動，避免引起ECMO管道滑脫、打折和患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，達(dá)到并維持設(shè)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)。當(dāng)需聯(lián)合CRTT治療時(shí)，可采用ECMO膜肺后引血、膜肺前回血的并聯(lián)方式同時(shí)給患者進(jìn)行CRRT治療，已有研究[13]表明這是一種最簡單、實(shí)用和能最大程度減少侵入操作的連接方式。3例患者均采用這種連接方式行ECMO聯(lián)合CRRT治療。連接時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)需確保連接時(shí)維持管道密閉狀態(tài)，謹(jǐn)慎操作，膜后采血警惕三通松脫，采血結(jié)束需用生理鹽水正壓沖洗三通管排盡空氣和去除殘留血液，防止氣體和血栓進(jìn)入管道系統(tǒng)。

2.3 呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

ECMO聯(lián)合CRRT治療開始時(shí)由于血液引出易引起循環(huán)波動，應(yīng)遵醫(yī)囑使用白蛋白或膠體溶液增加血容量，必要時(shí)提高血管活性藥物靜脈泵入劑量，待循環(huán)穩(wěn)定后再逐漸增加CRRT的治療劑量，避免患者出現(xiàn)較大的血流動力學(xué)波動。由于COVID-19導(dǎo)致患者肺滲出較重[14]，聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)精確控制出入水量，視患者病情維持負(fù)平衡，盡量做到容量優(yōu)化，維持患者最佳的液體狀態(tài)。通過每日彩超、胸片和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)綜合評估患者心功能和容量狀態(tài)，必要時(shí)可應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓等參數(shù)，協(xié)助指導(dǎo)容量管理和血管活性藥物的使用。如患者心功能受影響，可考慮將ECMO轉(zhuǎn)為V-AV ECMO模式來同時(shí)支持心肺功能[6]。

ECMO聯(lián)合CRRT治療時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低呼吸機(jī)參數(shù)以達(dá)到保護(hù)性肺通氣的目的，盡量減低潮氣量、降低氧濃度和下調(diào)呼吸頻率，同時(shí)增加呼氣末正壓(PEEP)和吸氣時(shí)間防止氣道塌陷。同時(shí)，實(shí)時(shí)評估呼吸機(jī)治療效果，積極利用體位引流、震動排痰、肺泡灌洗和俯臥位通氣等手段來調(diào)整患者呼吸功能。俯臥位通氣可改善患者肺通氣/血流比例[15]，提高患者肺部氧合狀態(tài)，可在患者病情允許及避免管道打折或滑脫等情況下適當(dāng)進(jìn)行。ECMO輔助期間，由于全身抗凝的原因，患者氣道黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)增加，吸痰時(shí)負(fù)壓吸引壓力不宜過高，吸痰動作應(yīng)輕柔，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者痰液的顏色和性狀，如懷疑出血應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

2.4 凝血系統(tǒng)的護(hù)理

由于下肢血管置管和長期臥床的原因，患者下肢易出現(xiàn)缺血和血栓形成的并發(fā)癥。每班應(yīng)密切關(guān)注患者下肢皮膚的溫度、顏色和腿圍等，可充分利用血管超聲協(xié)助判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢缺血。每班護(hù)士應(yīng)給予患者下肢被動運(yùn)動，預(yù)防血栓形成和肌肉萎縮。ECMO運(yùn)行期間，每1～2 h監(jiān)測ACT，肝素不宜調(diào)整速度太快或突然停止，維持目前的抗凝范圍。另一方面，由于ECMO運(yùn)行期間全身凝血系統(tǒng)易出現(xiàn)紊亂，出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡量減少有創(chuàng)操作，同時(shí)還需密切關(guān)注患者痰液、糞便、尿液及胃管等引流管引流液的性狀及顏色，警惕出血事件，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。

2.5 營養(yǎng)支持護(hù)理

營養(yǎng)支持是危重型COVID-19患者綜合治療的重要組成部分。對于行ECMO聯(lián)合CRRT治療的危重型COVID-19患者，可以通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)進(jìn)行評價(jià)，來判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)和當(dāng)前所用營養(yǎng)方案是否合適[16]。由于ECMO聯(lián)合CRRT治療期間患者的機(jī)體主要代謝變化以能量代謝和蛋白質(zhì)代謝為主，再加上危重癥患者的營養(yǎng)途徑方面腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)對患者更有利[17-18]，因此，可在營養(yǎng)科的協(xié)助下，經(jīng)胃管持續(xù)給予百普力等腸內(nèi)營養(yǎng)1 000～1 500 mL，必要時(shí)可蛋白粉鼻飼，并根據(jù)患者病情及NRS2002評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼時(shí)，需在保證ECMO管道安全的前提下維持床頭抬高30°以上，同時(shí)確保氣管插管的氣囊壓力維持在25～30 mm Hg，可以有效防止誤吸和反流[19]。

2.6 心理護(hù)理

患者清醒狀態(tài)下還應(yīng)重視心理護(hù)理和人文關(guān)懷，通過積極健康的引導(dǎo)，采用積極心理學(xué)范疇的相關(guān)辦法如正念減壓等，舒緩患者恐慌和焦慮的情緒[14]。還可根據(jù)患者自身的基本情況，如興趣愛好、文化程度和生活習(xí)慣等，進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，達(dá)到轉(zhuǎn)移患者注意力的目的，緩解其對COVID-19的恐慌心理。通過真誠和親切的交流，給患者傳遞治療成功病例的情況，增加患者恢復(fù)信心，加速治療康復(fù)速度。

2.7 感染的預(yù)防和控制

新型冠狀病毒主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，而在危重型COVID-19患者的護(hù)理過程中有很多患者體液、血液及排泄物噴濺的操作，因此感染防護(hù)極為重要。按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和三級防護(hù)的要求，對患者進(jìn)行單間隔離，使用空氣消毒劑持續(xù)消毒，每日通風(fēng)2次，使用含氯消毒劑對房間墻壁、地面和物體表面消毒。醫(yī)護(hù)人員戴N95口罩、護(hù)目鏡、面屏和雙層手套。醫(yī)生行氣管插管、ECMO置管及支氣管鏡檢查等高風(fēng)險(xiǎn)侵入操作時(shí)，使用正壓空氣呼吸機(jī)加強(qiáng)防護(hù)。此外，由于CRRT廢液傾倒時(shí)可能產(chǎn)生氣溶膠，操作時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，可累積廢液集中統(tǒng)一到指定處傾倒，護(hù)理人員需三級防護(hù)加密閉頭套，廢液傾倒時(shí)還需持續(xù)紫外線照射消毒減少感染擴(kuò)散。嚴(yán)格將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、三級防護(hù)和手衛(wèi)生的要求和理念落實(shí)到醫(yī)護(hù)人員的工作和生活的每一處細(xì)節(jié)上。患者使用的相關(guān)物品包括管道及生活用物均單獨(dú)使用，并按感染性廢物處理。

3 討論

ECMO聯(lián)合CRRT輔助是救治危重型COVID-19患者的重要手段。危重型COVID-19患者病情復(fù)雜，合并癥較多，對臨床護(hù)理工作挑戰(zhàn)較高。同時(shí)，由于新型冠狀病毒傳播力較強(qiáng)，護(hù)理人員需在嚴(yán)格保證標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、三級防護(hù)和手衛(wèi)生的情況下，完成患者的常規(guī)護(hù)理、處理儀器報(bào)警及維持儀器正常運(yùn)行、協(xié)同醫(yī)生完成高風(fēng)險(xiǎn)侵入操作等，增加了護(hù)理難度。護(hù)理人員需在不斷的臨床護(hù)理工作中，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不斷學(xué)習(xí)新的理論和技術(shù)，周期性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從而提高護(hù)理水平和質(zhì)量，在做好自身防護(hù)的前提下，提高患者的救治成功率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。