張莉莉，鄭玉嬌，韋 宇，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

淺表性胃炎是臨床常見的消化性系統(tǒng)疾病，屬于胃黏膜淺表性炎性反應(yīng)[1]。成年人80%以上都具有不同程度的淺表性胃炎[2]。其發(fā)病原因至今尚不清楚，目前大多數(shù)研究認(rèn)為該病可能與吸煙、膽汁反流、進(jìn)食刺激性食物、用藥、循環(huán)及代謝功能異常、消化系統(tǒng)內(nèi)微生物群等有關(guān)[3]。臨床主要表現(xiàn)為噯氣、泛酸、上腹部脹悶不適、食欲減退或不規(guī)律性上腹部隱痛、食后可加重等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。中醫(yī)藥作為我國獨(dú)特的醫(yī)療資源，既往臨床大量實(shí)踐已證明，其在改善患者臨床癥狀、病理變化等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師仝小林教授在辨治胃熱型淺表性胃炎時(shí)，運(yùn)用其提出的“態(tài)靶因果”辨治方略思想，厘清該病發(fā)生、發(fā)生的全過程，把握該病的核心病機(jī)，處方時(shí)使用態(tài)靶同調(diào)的藥物——蒲公英、薏苡仁、黃連，取得了較好的臨床療效。

1 濕郁化熱阻中焦

淺表性胃炎屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“痞滿”等范疇，病因病機(jī)主要為外感邪氣、飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)等。在眾多病因病機(jī)中，仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該病的核心病機(jī)——濕是其發(fā)生發(fā)展的根本原因。針對(duì)胃熱型淺表性胃炎，主要是由于濕邪內(nèi)蘊(yùn)體內(nèi)日久，濕郁化熱所致。因此，清熱利濕應(yīng)貫穿該病治療的始終。濕分為內(nèi)濕和外濕。內(nèi)濕主要責(zé)之于飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味等原因損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)、胃失和降，水液精華不化，津液氣化失常，水聚化濕。外濕主要責(zé)之于貪飲寒涼食物、冒雨涉水或久居寒濕之地等，致使寒濕中阻，膩滯脾胃，正如葉天士所言“胃陽不旺，濁陰易聚”。此外，內(nèi)濕與外濕之間相互影響，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，正不抗邪，寒濕之邪易趁虛侵襲集體，近一步損傷脾胃，影響運(yùn)化，加重體內(nèi)濕邪的產(chǎn)生，如此形成惡性循環(huán)。濕邪積聚體內(nèi)，日久郁而化熱，是淺表性胃炎（胃熱型）發(fā)生發(fā)展的根本原因。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱在病理上與炎癥關(guān)系密切，尤其與以循環(huán)系統(tǒng)障礙、滲出為主的炎癥急性期和亞急性期更為密切。脾胃濕熱的胃黏膜表現(xiàn)為急性充血、水腫、糜爛或伴出血點(diǎn)等急性炎癥改變[6]。

2 清熱除濕消炎癥

仝小林教授認(rèn)為淺表性胃炎（胃熱型）的治療，首先要健脾運(yùn)脾為主以改善胃所處的環(huán)境，其次要祛除體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生的濕邪，以及病程日久，濕郁而化的濕熱之邪，即微觀上的炎癥、滲出等。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選3 味藥物——蒲公英、薏苡仁、黃連，合成三味小方，以祛除體內(nèi)的濕熱之邪，消除微觀上的炎癥狀態(tài)。

關(guān)于蒲公英治療胃脘痛的論述，清代《本草新編》曾詳細(xì)記載：“蒲公英，至賤而有大功，惜世人不知用之。陽明之火，每至燎原，用白虎湯以瀉之，未免太傷胃氣。蓋胃中之火盛，由于胃中土衰也，瀉火而土愈衰矣，故用白虎湯以瀉胃火，乃一時(shí)之權(quán)宜。蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙。但其瀉火之力甚微，必須多用至一兩，少亦五六錢，始可散邪輔正耳?！笨芍压⒖嗪跷?，無傷陽敗胃之弊。仝小林教授常用該藥治療胃熱型淺表性胃炎，將其視為治療淺表性胃炎（胃熱型）伴有燒心癥狀的靶藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒲公英提取物對(duì)胃腸道有一定保護(hù)作用，主要作用于胃和十二指腸之間，其可抑制與淺表性胃炎有密切關(guān)系的幽門螺旋桿菌（Hp）[7]。蒲公英水煎醇沉液明顯抑制組胺、五肽胃泌素及氨甲酰膽堿誘導(dǎo)的胃酸分泌[8]，此可能與其抑制胃黏膜損傷有關(guān)[9]。

薏苡仁為淡滲之品，既能利水濕，又可顧護(hù)中焦、健脾運(yùn)濕，如《本草綱目》記載：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾、益胃，而脾屬土，土能勝水除濕?！迸R床上，仝小林教授運(yùn)用薏苡仁治療淺表性胃炎（胃熱型）的作用有三：1）改善胃所處的水濕環(huán)境；2）健脾運(yùn)脾，增加脾的運(yùn)化功能，以杜絕內(nèi)濕的產(chǎn)生。3）健脾以助氣血生化，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，抵御外濕的侵襲，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”?，F(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁具有調(diào)節(jié)胃腸功能[10]，增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用[11-13]。

黃連味苦，性寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)。金代張?jiān)刂^其“除脾胃中濕熱，……治郁熱在中焦，兀兀欲吐”（《醫(yī)學(xué)啟源》）。仝小林教授臨床善用黃連治療胃熱型淺表性胃炎，以清熱除濕，將其視為治療該病伴有胃腸濕熱所表現(xiàn)的大便黏臭、舌苔黃膩的靶藥。課題組前期開展的腸道元基因組學(xué)研究結(jié)果顯示，以黃連為主要藥物之一的葛根芩連湯能促使腸道多種短鏈脂肪酸產(chǎn)生菌顯著富集，具有維護(hù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》記載：“凡藥能祛濕者必增熱，能除熱者必不能祛濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉二得，莫神于此?！薄墩渲槟摇芬嘀赋鳇S連功效之一是“去中焦?jié)駸帷薄Ｑ芯勘砻鱗14-15]，黃連可促進(jìn)胃液、膽汁分泌，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，從而具有胃保護(hù)作用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃連具有抗感染作用，能夠較好的抑殺幽門螺旋桿菌[16-17]。

3 合理平衡量與效

2015 年《藥典》記載，蒲公英臨床應(yīng)用范圍為10～15 g，薏苡仁為9～30 g，黃連為2～5 g。然而，在臨床實(shí)際中，仝小林教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐觀察及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，認(rèn)為較小的劑量及較低的劑量閾難以取得滿意療效，故臨證時(shí)常根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，蒲公英常用劑量為15～45 g，薏苡仁為30～60 g，黃連為6～15 g。黃連性味偏于寒涼，對(duì)于淺表性胃炎（濕熱型），濕熱傷胃，胃氣已虧，宜用小劑量，以免再傷胃氣，6～10 g 投之即可；若伴有濕熱蘊(yùn)腸，臨床表現(xiàn)為大便黏膩、舌苔黃膩等癥狀，大劑量恐傷胃氣，小劑量又恐不達(dá)病所，故常用中劑量10～15 g。薏苡仁“凡用之，須倍于他藥。此物力勢(shì)和緩，須倍加用即見效”（《本草衍義》），仝小林教授用較大劑量的薏苡仁取其健脾、利濕，以清除過多的水濕之邪，改善胃所處的環(huán)境。蒲公英“瀉火之力甚微，必須多用至一兩，少亦五六錢，始可散邪輔正耳”（《本草新編》），其雖苦寒但無傷胃之痹，仝小林教授認(rèn)為若病程較短，15～30 g 投之即可，若病程較長，濕已化熱，15～45 g 為常用劑量。

4 病案舉例

王某，男，26 歲，2019 年8 月13 日初診。身高175 cm，體質(zhì)量55 kg，BMI：18.28 kg/m2。主訴：間斷性胃脘部疼痛10 年余?，F(xiàn)病史：患者10 年前無明顯原因出現(xiàn)胃脘部疼痛，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，期間間斷性出現(xiàn)胃脘部疼痛，未予重視。2017 年因疼痛加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，曾服用雪山胃寶、小建中膠囊及消化酶類藥物2 月，服藥期間疼痛好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)。后間斷服用中藥治療，療效欠佳。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治而來就診?？滔掳Y：胃脘部灼痛，飯后易泛酸、燒心，平素易疲勞，納眠可，大便1～2 天1 次，不成形，質(zhì)黏，小便正常。舌體胖，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。（2019 年7 月19 日解放軍第二五二醫(yī)院）胃鏡示：胃（竇后壁）幽門型黏膜慢性炎，慢行淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢行淺表性胃炎，中醫(yī)診斷：胃脘痛（胃腸濕熱證）。處方：清半夏15 g，陳皮15 g，段瓦楞子15 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，黃連15 g，茯苓45 g，蜜炙黃芪30 g，桂枝15 g，生姜30 g。水煎服，1 劑/d，早晚分服。

2019 年9 月9 日二診：患者服藥28 付后復(fù)診，胃脘部灼痛、飯后泛酸、燒心較前緩解70%，神疲乏力消失，納眠可，大便1 次/d，質(zhì)偏黏，小便正常。舌體胖大，苔厚膩，脈弦數(shù)。效不更方，繼服1 個(gè)月。

2019 年10 月14 日三診：患者服用1 月后復(fù)診，胃脘部疼痛未再發(fā)作，飯后泛酸、燒心消失。近1 周無明顯原因出現(xiàn)胸悶憋氣，時(shí)有心慌，納眠可，二便調(diào)。舌體胖，苔薄白，脈弦數(shù)?？紤]患者胃部不適癥狀已消失，故改以它法治療。

按語：該患者間斷性胃脘部疼痛10 年余，西醫(yī)胃鏡已明確診斷為慢性淺表性胃炎。根據(jù)患者飯后泛酸、燒心，易疲勞，大便黏膩，舌苔厚膩等癥狀，辨證為腸胃濕熱證。治法以清熱祛濕為主。治療以二陳湯健脾祛濕以調(diào)“濕態(tài)”，以蒲公英、薏苡仁、黃連三味小方既調(diào)“熱態(tài)”，又分別針對(duì)燒心、苔黃膩、大便黏膩以打靶。考慮患者病程已久，脾胃已傷，加蜜炙黃芪、桂枝、生姜以健脾益氣溫陽，有助于濕邪的祛除，與張仲景所言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”（《金匱要略》）思想不謀而合。診療過程中在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合“態(tài)靶因果”辨治策略，取得了滿意療效。