顧成娟，劉文科，王 涵*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

夜尿在老年人及血糖控制不佳的糖尿病患者中發(fā)病率高，且與年齡及病程密切相關(guān)，是諸多患者面臨的一大健康難題。2018 年我國專家共識(shí)推薦將夜尿次數(shù)≥2 次者定義為夜尿癥[1]。目前在我國夜尿多尚未被列入單獨(dú)的疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為將其定義為一組癥狀更加合適。目前臨床常見的治療夜尿癥的藥物包括血管加壓素受體激動(dòng)劑如去氨加壓素、利尿劑、非甾類抗炎藥、選擇性α1受體拮抗劑如西洛多辛，但是治療過程中存在以低鈉血癥為主的電解質(zhì)紊亂等副作用，給治療帶來了難點(diǎn)[2]。近年來諸多患者受夜尿多的困擾而求助于中醫(yī)治療，尤其是糖尿病患者，夜尿多發(fā)病率較高。仝小林教授臨床常用黃芪、山萸肉、水蛭粉為基礎(chǔ)配伍治療夜尿多，方中黃芪益氣補(bǔ)虛固攝，山萸肉滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)山萸肉酸澀收斂，固精益腎，可以增強(qiáng)水陸二仙丹斂尿之力。水蛭粉疏通腎絡(luò)，抵抗早期腎動(dòng)脈硬化引起的血流減少，增加腎臟血流，為血絡(luò)常用藥物之一，也可化瘀通絡(luò)，防止?jié)岫緜j(luò)。

1 腎絡(luò)受損為早期預(yù)警

腎生理上主藏精，主生長、發(fā)育、生殖，主水，主納氣，內(nèi)寄元陰元陽，為臟腑陰陽之根本，在體合骨，生髓充腦，其華在發(fā)，開竅于耳及二陰。其病多因稟賦不足，或幼年精氣未充，或老年精氣虧虛，或房事不節(jié)，或他臟病久及腎等導(dǎo)致的陰、陽、精、氣虧虛，以虛證居多，臨床以腰膝酸軟或疼痛、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、陽痿遺精、精少不育、經(jīng)閉不孕、水腫、呼吸氣短而喘、二便異常等為常見癥狀[3]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，隨著年齡增長或疾病的影響，一身之陰氣逐漸衰減，腎陰腎陽亦隨之虧損，腎虛不固則尿量增多，自然衰老或久病均可導(dǎo)致這種病理變化。

尿液的產(chǎn)生與正常排泄依賴于脾之運(yùn)化散精，肺之通調(diào)水道、腎主水司開合以及膀胱與三焦的氣化功能。糖尿病患者出現(xiàn)夜尿增多則多與腎相關(guān)，因病久腎絡(luò)損傷，腎虛不固，開闔失司，開多闔少則尿量增多；若陰損及陽，腎陽虧虛不能溫化水氣，夜間陰氣用事，陽氣更弱，水津直趨膀胱，則夜尿偏多；腎損及脾，脾虛無力運(yùn)化散精，水液直下，還可致晝尿多。若腎損嚴(yán)重，無力氣化，則可出現(xiàn)“飲一溲一”，甚至“飲一溲二”，類似尿崩癥。病理性夜尿多需在控制血糖基礎(chǔ)上注重補(bǔ)腎縮泉。本文提及的夜尿多指的是由于早期腎小動(dòng)脈硬化,腎臟的血流量減少,腎臟的濃縮功能減退時(shí)出現(xiàn)的夜尿增多，多見于糖尿病患者及老年患者。

2 益腎活血為基本治則

夜尿多，多病在腎，以尿長量多色白，腰膝酸軟乏力為主要表現(xiàn)，治應(yīng)益腎澀精縮泉；晝尿多，多病在脾，以尿多色清，倦怠乏力、食欲不佳為主要表現(xiàn)，治應(yīng)健脾益氣補(bǔ)腎；晝夜尿量均多者，則脾腎同病，應(yīng)脾腎同治。另外糖尿病患者久病及腎，開闔失司，開多闔少，則夜尿頻多。夜尿多的治療重點(diǎn)在關(guān)注脾腎與活血。治療老年夜尿多癥應(yīng)培補(bǔ)腎元，但單純補(bǔ)腎效果不盡滿意，應(yīng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上佐以收攝、活血通絡(luò)之品，再配合水陸二仙丹秘精縮尿、白果、五倍子等增強(qiáng)斂尿之力。癥狀較重時(shí)常提示腎小球動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重，應(yīng)注重活血化瘀，疏通腎絡(luò)，臨床常用水蛭粉，并且隨著病程延長及病情加重，水蛭粉用量可逐漸增加。同時(shí)，由于病程長久者往往腎虛較著，故應(yīng)于澀精縮泉，活血通絡(luò)基礎(chǔ)上注重補(bǔ)益腎臟，仝小林教授常用山萸肉。補(bǔ)腎益氣活血，腎元得固，腎氣得復(fù)，水循常道，精微固澀，夜尿可減。

3 合理量效為起效關(guān)鍵

夜尿多應(yīng)培補(bǔ)腎元，但單純補(bǔ)腎效果不盡滿意,應(yīng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上佐以收攝、活血通絡(luò)之品。尤其是糖尿病患者，“早期治絡(luò)、全程通絡(luò)”的治療原則應(yīng)貫穿始終。仝小林教授臨床常用黃芪、山萸肉、水蛭粉為基礎(chǔ)配伍治療夜尿多。

黃芪味甘，性微溫。歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利水消腫等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、利尿的作用[4]，可能是黃芪治療夜尿多的機(jī)制之一，但仍然缺乏進(jìn)一步的機(jī)制研究。2015 版《中國藥典》記載[5]，黃芪臨床用量范圍為9～30 g，王青等[6]通過總結(jié)古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用黃芪及其用量經(jīng)驗(yàn)，得出現(xiàn)代臨床使用黃芪多為10～240 g，仝小林教授在應(yīng)用于糖尿病腎病、老年夜尿頻多等，用量多為30～90 g，鮮見不良反應(yīng)的報(bào)道。

山萸肉，即山茱萸肉，酸、澀，微溫。歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎，收澀固脫的功效，主治眩暈耳鳴、腰膝酸痛、陽痿遺精、遺尿尿頻等?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，山茱萸具有增強(qiáng)免疫力、抗炎、治療糖尿病腎病等作用。2015 版《中國藥典》記載，山茱萸的臨床用量范圍為6～12 g，邸莎等[7]通過總結(jié)經(jīng)典名方、名老中醫(yī)、“方藥量效研究委員會(huì)”專家以及現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用山茱萸及其用量經(jīng)驗(yàn)，得出臨床用量為6～74.6 g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過藥典規(guī)定劑量，仝小林教授在治療夜尿多使用山萸肉的常用劑量為9～30 g，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

水蛭咸、苦，平；有小毒。歸肝經(jīng)，具有破血通經(jīng)，逐瘀消癥的功效，常用于血瘀經(jīng)閉，癥瘕痞塊，中風(fēng)偏癱，跌撲損傷等疾病。水蛭為血絡(luò)常用藥之一，清代傅山明確指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，水蛭具有抗凝抗血栓、抗腫瘤、抗炎、抗纖維化等廣泛的藥理作用[8]，其治療夜尿多的機(jī)制主要可能是改善腎臟血流及微循環(huán)，但缺乏進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究?！吨袊幍洹分幸?guī)定其用量為1～3 g，入煎劑。沈仕偉等[9]綜合《中國藥典》、歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出水蛭在發(fā)揮破血逐瘀功效時(shí)，常用水蛭1～36 g（入煎劑），0.3～10 g（研末吞服）。仝小林教授使用水蛭的常用劑量為3～6 g，對(duì)于絡(luò)瘀重癥，可短期用至9 g，均使用粉劑沖服，門診長期觀察服用者，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)[10]。水蛭粉有小毒，也有服用出現(xiàn)過敏的臨床報(bào)道[11]，在使用過程中仍然需要密切觀察。

4 病案舉例

張某，女，67 歲，2018 年5 月8 日初診。主訴：血糖升高20 年余，多尿，尿頻6 月余?，F(xiàn)病史：患者20 年至協(xié)和醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.5 mmol/L，未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診療。自行飲食運(yùn)動(dòng)控制，期間未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖，2 年前患者至某醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診，遵醫(yī)囑予阿卡波糖50 mg，3 次/d，二甲雙胍0.25 g，3 次/d 以降糖。但血糖控制欠佳，遂聯(lián)合使用門冬胰島素30R 早16 IU，晚12 IU，自訴血糖控制較好，就診前測(cè)空腹血糖 6 mmol/L，餐后2 h 血糖 6.4 mmol/L。刻下癥：無口干多飲，多尿，24 h 尿量約4 000 mL，夜尿多，一夜7 次左右。四肢怕冷，雙足麻木，乏力困倦，活動(dòng)后氣短，眠差多夢(mèng)。舌淡，苔薄白，舌底瘀，脈緩弱。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：脾癉。辨證：腎絡(luò)虛損，腎虛失攝證。處方：抵當(dāng)湯合水陸二仙丹加減。方藥：水蛭粉9 g（分沖），生大黃3 g，芡實(shí)30 g，金櫻子30 g，黃芪45 g，熟地黃30 g，山萸肉30 g，川桂枝30 g。

患者服藥14 劑復(fù)診，自訴乏力困倦減輕80%，氣短減輕70%，小便量減少，夜尿減至3～4 次。服藥前測(cè)晝間12 h 尿量2 300mL，共10 次；夜間12 h 尿量2 500 mL，共7 次；服藥后測(cè)晝間12 h 尿量1 600 mL，共6 次；夜間12 h 尿量1 700 mL，共3次；效不更方，復(fù)診時(shí)加黃芪增至60 g，加五倍子9 g增強(qiáng)斂尿之力，守方繼服?；颊呃^服28 劑后，夜間尿量降至1 100 mL，夜尿次數(shù)0～1次。后患者多次復(fù)診，夜尿維持在0～1 次。

按：患者久病，發(fā)病初期未控制血糖，給疾病可乘之機(jī)，持續(xù)耗傷人體陽氣，久病入絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)損傷，主水失職，開闔失司，不能溫化固攝水液，水液直趨膀胱，尿頻量多，難于控制。久病入絡(luò)，血虛絡(luò)瘀，絡(luò)脈不榮，故見雙足麻木。久病及腎，腎氣虧虛，統(tǒng)攝無力，怕冷，乏力困倦，氣短等均是陽氣受損之象。方中黃芪益氣固攝，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；芡實(shí)，金櫻子取水陸二仙丹益腎澀精縮泉之意；熟地、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)山萸肉酸澀收斂，可增強(qiáng)芡實(shí)、金櫻子縮斂尿液之力；生大黃、水蛭粉活血化瘀通絡(luò)，防止?jié)岫緜j(luò)。水蛭粉疏通腎絡(luò)，活血通經(jīng)，用至9 g，因病程較長，腎絡(luò)瘀損較重，故用量較大。但是需要根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，久用要注意攻伐太過，中病即減?？傊鏆饣钛ńj(luò)為本病的基本治療原則，在此基礎(chǔ)上根據(jù)其腎虛絡(luò)損程度合理調(diào)節(jié)用量及配伍，便能達(dá)到較好的臨床療效。