田 瑜 綜述，張覘宇 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.第二臨床學(xué)院;2.生殖醫(yī)學(xué)中心,重慶 400010

妊娠和分娩是女性的重要經(jīng)歷，女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未懷孕稱為不孕癥[1]。不同人種和地區(qū)之間不孕癥發(fā)病率差異并不明顯，我國(guó)育齡人群中不孕不育癥的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，目前已達(dá)到10%～15%[2]。女性不孕癥常見(jiàn)病因包括輸卵管病變、排卵障礙、盆腔炎癥及其后遺癥、子宮體病變、子宮頸因素、子宮內(nèi)膜異位癥、先天性發(fā)育畸形、內(nèi)分泌因素、免疫因素及不明原因等。男性不育癥主要包括生精障礙和輸精障礙。受中國(guó)傳統(tǒng)觀念影響，不孕不育癥可能會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，并伴隨著許多心理和社會(huì)問(wèn)題，如抑郁、焦慮、社交孤立和性功能障礙[3]。有研究已經(jīng)注意到體外受精(IVF)治療相關(guān)的心理困擾，研究結(jié)果表明接受不孕癥治療和隨后的IVF可能導(dǎo)致10%～50%的女性出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀[4-5]。不孕不育夫婦可能遭受心理生理有關(guān)的雙重打擊[6]。IVF不可預(yù)測(cè)的治療結(jié)果也可能誘發(fā)不良情緒，患者在等待IVF治療的結(jié)果時(shí)常感受到壓力，常見(jiàn)反應(yīng)是焦慮和抑郁[7]，接受IVF治療患者的焦慮或抑郁情緒可能導(dǎo)致妊娠率較低[8-11]。因此，從事輔助生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)人員除專業(yè)技能外，還應(yīng)具有一定的心理學(xué)知識(shí)，給予不孕癥患者心理關(guān)懷及指導(dǎo)。本研究就接受IVF患者的焦慮抑郁情緒研究進(jìn)展綜述如下。

1 焦慮抑郁情緒與激素代謝

生物學(xué)和心理因素都在抑郁癥的發(fā)展中起重要作用，當(dāng)生物體面臨壓力時(shí)刺激下丘腦室旁核神經(jīng)元細(xì)胞分泌血管升壓素及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，進(jìn)而抑制促性腺激素釋放激素分泌，從而影響性腺軸的激素分泌[12]。CRH 經(jīng)過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)間接促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌，使糖皮質(zhì)激素活性的增加。在大多數(shù)抑郁癥患者中，血漿皮質(zhì)醇水平及其代謝產(chǎn)物增加，且24 h尿游離皮質(zhì)醇水平也增加，除了增加基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平外，抑郁癥患者的皮質(zhì)醇正常晝夜節(jié)律也會(huì)受到損害[13]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁情緒主要是通過(guò)影響相關(guān)內(nèi)分泌激素的分泌，從而影響妊娠結(jié)局[14]。

2 不孕不育患者焦慮抑郁癥狀影響因素

2.1年齡 研究表明，在不孕癥人群中的年輕女性，原發(fā)性不孕的比例較高，由于其缺乏懷孕經(jīng)歷，因此，不孕會(huì)增加其焦慮水平[4]。患者在經(jīng)歷了自然妊娠或輔助生殖反復(fù)失敗后，壓力會(huì)增加，進(jìn)一步導(dǎo)致信心下降和期望值降低。隨著時(shí)間的推移，他們對(duì)生育的渴望會(huì)逐漸增加，并導(dǎo)致他們長(zhǎng)期處于焦慮和抑郁狀態(tài)。因此，隨著不孕癥女性年齡的增長(zhǎng)，抑郁傾向會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重[15]。

2.2教育背景 教育背景是影響不孕癥患者心理狀態(tài)的重要因素。受教育程度較高，特別是受過(guò)高等教育的患者可從互聯(lián)網(wǎng)等渠道獲取相關(guān)信息，他們更容易了解治療過(guò)程并配合接受專業(yè)指導(dǎo)。因此，受教育程度較高的人在面對(duì)不孕時(shí)往往不那么焦慮和沮喪。

2.3家庭收入 較高的家庭年收入是抑郁的保護(hù)因素，接受輔助生殖助孕治療患者，特別是反復(fù)失敗的患者及家庭需承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，來(lái)自收入較低家庭的患者因治療費(fèi)用的壓力會(huì)導(dǎo)致焦慮及抑郁程度增加[16]。

2.4傳統(tǒng)觀念 不孕患者因受傳統(tǒng)生育觀念的影響，易受到來(lái)自雙方父母、親朋、同事及社會(huì)輿論的壓力，較易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，受傳統(tǒng)觀念影響越強(qiáng)，焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重[17]。土耳其一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)源于男方的生育壓力越大，不孕女性焦慮癥狀越嚴(yán)重，來(lái)源于男方的生育壓力為不孕女性焦慮水平的有效預(yù)測(cè)因素[18]。劉浩等[19]應(yīng)用家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷對(duì)不孕女性家庭及患者的心理狀況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭功能處于中、重度障礙的患者，癥狀自評(píng)量表得分明顯高于家庭功能良好患者，家庭功能障礙可能是導(dǎo)致不孕女性陷入不良心理狀態(tài)的主要原因。

2.5應(yīng)對(duì)方式 患者處理生育問(wèn)題的方式與其焦慮抑郁情緒有關(guān)，使用被動(dòng)應(yīng)對(duì)方式似乎與更高水平的不孕癥心理困擾有關(guān)，使用積極應(yīng)對(duì)方式似乎與較低的不孕癥心理困擾有關(guān)[20]。李靜[21]的研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)提高自我調(diào)節(jié)能力來(lái)緩解患者的抑郁焦慮情緒，減輕身心疲憊，改善夫妻關(guān)系，提高社會(huì)支持的利用度。通過(guò)科普知識(shí)宣講、公益活動(dòng)等措施可增加患者對(duì)不孕癥的正確認(rèn)知，增強(qiáng)患者積極就醫(yī)意識(shí)，提升不孕癥女性的治療效果。

3 焦慮抑郁情緒對(duì)新生兒結(jié)局影響

孕期孕婦的心理和生理狀態(tài)可能直接或間接影響胎兒發(fā)育，所以孕婦的情緒狀態(tài)和行為可能對(duì)胎兒和新生兒的健康都起到至關(guān)重要的作用。

3.1新生兒生長(zhǎng)結(jié)果 有產(chǎn)前焦慮的母親與無(wú)產(chǎn)前焦慮的母親比較，其新生兒出生體質(zhì)量更低，身長(zhǎng)更短[22]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠28周時(shí)抑郁評(píng)分高與抑郁評(píng)分低的女性相比，其新生兒體質(zhì)量減少180 g[23]。FIELD等[24]的研究結(jié)果顯示，妊娠期孕婦的心理壓力與胎兒體質(zhì)量的預(yù)測(cè)值呈負(fù)相關(guān)，即妊娠期孕婦的心理壓力越大，胎兒體質(zhì)量越輕。產(chǎn)前焦慮可能是孕婦的一種應(yīng)激反應(yīng)，刺激HPA產(chǎn)生更高水平的糖皮質(zhì)激素[25]。母體糖皮質(zhì)激素可以轉(zhuǎn)導(dǎo)到胎兒，通過(guò)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)和應(yīng)激誘導(dǎo)釋放胎盤激素進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受到限制，過(guò)量的胎盤糖皮質(zhì)激素使胎兒生長(zhǎng)速度減慢[26]。此外，產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮還可能導(dǎo)致孕婦普遍進(jìn)食量減少，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育?？傊袐D在懷孕期間的壓力暴露、情感狀態(tài)和孕婦進(jìn)食狀況等關(guān)系密切，對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育及出生后孩子后續(xù)發(fā)育和健康有一定程度的影響。

3.2對(duì)新生兒情緒的影響 抑郁和焦慮的母親常出現(xiàn)睡眠模式紊亂和頻繁的情緒變化。研究發(fā)現(xiàn)存在產(chǎn)前抑郁和焦慮的母親的新生兒神經(jīng)行為成熟度降低，迷走神經(jīng)緊張減少[22]。如果母親在懷孕期間受到抑郁、焦慮情緒影響，會(huì)增加孩子出生后的患病風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致一系列不良后果，包括情緒問(wèn)題。有研究表明，孕婦產(chǎn)前壓力增加了出生后兒童的情緒及行為問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)，特別是焦慮、抑郁、多動(dòng)癥及品行障礙，并與兒童認(rèn)知能力下降存在一定關(guān)聯(lián)[27]。另有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前壓力與自閉癥風(fēng)險(xiǎn)增加存在一定關(guān)聯(lián)[23]。

3.3對(duì)新生兒適應(yīng)期的影響 新生兒適應(yīng)期是指?jìng)€(gè)體從宮內(nèi)生活至宮外生活的過(guò)渡階段。據(jù)報(bào)道，妊娠16～18周時(shí)母體的焦慮水平與新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分有關(guān)，因此，產(chǎn)婦懷孕期間的心理狀態(tài)可能導(dǎo)致新生兒適應(yīng)期延長(zhǎng)[28]。

3.4對(duì)新生兒行為的影響 妊娠期間母親抑郁或焦慮水平與新生兒期新生兒行為評(píng)估量表(NBAS)評(píng)分相關(guān)。研究顯示，焦慮抑郁評(píng)分高的母親，其嬰兒表現(xiàn)為對(duì)聲音敏感度降低，不良反應(yīng)增多，活動(dòng)水平下降，而抑郁或焦慮評(píng)分低的母親的嬰兒健壯性和耐力較好[29]。此外，情緒低落母親的嬰兒表現(xiàn)出較少的興趣表達(dá)、注意力不集中、睡眠模式紊亂[29]。

4 不孕患者心理關(guān)懷措施

大多數(shù)不孕癥患者都有身體疾病和心理壓力，導(dǎo)致這些患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感減少[30]。如何使用簡(jiǎn)單、有效及可行的干預(yù)方法來(lái)改善接受IVF患者的心理健康狀況，改善患者在治療過(guò)程中的體驗(yàn)感甚至是幸福感，已成為生殖醫(yī)學(xué)工作者面臨的重要挑戰(zhàn)。目前，主要的心理干預(yù)類型包括認(rèn)知療法、心理動(dòng)力學(xué)干預(yù)和身心干預(yù)等。

4.1認(rèn)知療法 認(rèn)知療法干預(yù)的目的是改變患者關(guān)于低生育力及其病因的認(rèn)知和信念。心理咨詢方法中，特別是認(rèn)知療法對(duì)于降低抑郁情緒有明顯效果。研究表明，功能失調(diào)的認(rèn)知狀態(tài)與壓力情境的負(fù)面評(píng)價(jià)有關(guān)，并可導(dǎo)致抑郁和焦慮等負(fù)性情緒[31]。通過(guò)干預(yù)及患者的自身調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)和改變這種認(rèn)知是減少情緒壓力的有效方法。

4.2心理動(dòng)力學(xué)干預(yù) 心理動(dòng)力學(xué)干預(yù)旨在緩解內(nèi)部沖突，內(nèi)部沖突可能會(huì)妨礙實(shí)際情緒處理，并對(duì)妊娠產(chǎn)生負(fù)面影響。目前研究已發(fā)現(xiàn)內(nèi)部沖突源于某些女性或夫妻的童年經(jīng)歷，心理動(dòng)力學(xué)干預(yù)注重童年期的創(chuàng)傷和潛意識(shí)的沖突，通過(guò)心理動(dòng)力學(xué)治療師與患者的互動(dòng)，來(lái)探索患者的防御機(jī)制和移情反應(yīng)，幫助理解患者的病態(tài)思維和行為[32]。心理動(dòng)力學(xué)治療有助于改善不孕癥患者內(nèi)部沖突及社會(huì)功能。

4.3身心干預(yù) 身心干預(yù)是將治療干預(yù)的各個(gè)方面與以身體為重點(diǎn)的干預(yù)措施相結(jié)合，例如冥想、瑜伽、書(shū)寫[33]。合理的干預(yù)措施可以增加低生育力男性和女性生育能力及其認(rèn)知水平，通過(guò)身體放松、身心協(xié)調(diào)及心理意念的引導(dǎo)而達(dá)到身心融合的狀態(tài)，使其獲得更好的能力來(lái)應(yīng)對(duì)自身的狀況，減少助孕治療期間的心理負(fù)擔(dān)。研究表明，IVF患者的焦慮抑郁水平明顯高于接受一般治療患者的原因在于不良情緒可能使大腦皮層神經(jīng)遞質(zhì)釋放紊亂，干擾HPA，通過(guò)改變體內(nèi)激素分泌、控制性促排卵治療效果、卵細(xì)胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性等影響妊娠結(jié)局，增加妊娠并發(fā)癥并對(duì)新生兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響[34]。因此，在臨床診療中不能只關(guān)注不孕癥患者疾病本身的治療,還應(yīng)對(duì)不孕癥患者的心理健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估、咨詢及干預(yù)，使患者得到更優(yōu)化的治療結(jié)局。