石 霞 朱曉云 鄭宇然 劉喜明

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029 ；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

“氣增而久，夭之由也”首見于《素問·至真要大論》，張介賓釋之曰“氣增而久，則臟有偏勝，臟有偏勝，則必有偏絕矣。此致夭之由也”[1]，結(jié)合《釋名·釋喪制》中“少壯而死曰夭，如取物中夭折也”的相關(guān)記載，可以看出“夭”在此處特指疾病形成、惡化等不良后果。該理論提示若偏嗜一味日久，反會(huì)導(dǎo)致臟氣過亢，機(jī)體損傷，既告誡世人當(dāng)食飲有節(jié)，行養(yǎng)生之道，亦提醒后世醫(yī)家，用藥不當(dāng)，“治病”之舉反會(huì)“致病”。由于臨床醫(yī)生對(duì)此理論的認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)如今仍常有不當(dāng)用藥，誤治成疾事件的發(fā)生[2]，基于此，筆者提出幾點(diǎn)拙見，冀為該理論在臨床的應(yīng)用提供新思路。

1 詳診慎斷，以防誤藥生夭

采集病史是臨床診治疾病的第一步，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“見其色，知其病，命曰明。按其脈，知其病，命曰神。問其病，知其處，命曰工?！軈⒑隙兄?，可以為上工?！彼脑\各有所長，可從不同方面了解疾病，但同時(shí)具有一定局限性，無法互相替代，若過度推崇流派之說，或迷信大家之言，病史采集不明，四診不備便妄下診斷，極易造成誤診，從而導(dǎo)致后續(xù)立法、用藥的錯(cuò)誤。辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，附子、烏頭一類有毒之品亦對(duì)人體無害；若辨證不明即妄投藥物，方不對(duì)證，無異于抱薪救火，即便藥中無毒，“夭”亦可從中而生，其害更甚?！稙l湖脈學(xué)》言：“上工欲會(huì)其全，非備四診不可”，臨床采集病史，應(yīng)四診合參，做到觀其形態(tài)，望其面目；聞其語音，嗅其病臭；切其寸口，觸其病處；問其病史，究其緣由。充分認(rèn)識(shí)疾病，分清主次標(biāo)本，明確輕重緩急，才能辨證準(zhǔn)確，進(jìn)而據(jù)證立法，攻其要害，避免誤診誤治對(duì)患者造成更大的傷害。

2 圓機(jī)活法，以防固藥成夭

所謂疾病，皆由“氣化失和”導(dǎo)致[3]1082，治療疾病，本質(zhì)上是通過藥物之性味“以偏糾偏”，促進(jìn)一身之氣重新恢復(fù)平和狀態(tài)，從而令疾病“自愈”[4]。隨著疾病發(fā)展，人體內(nèi)環(huán)境亦不斷發(fā)生改變，若臨床用藥一味照本宣科，不知變通，日久易藥性過偏，臟腑過亢，進(jìn)而生“夭”，正如《醫(yī)門法律》所言：“不及尚可加治，太過則病去藥存，為害更烈，醫(yī)之過也”。

2.1 識(shí)變從宜，藥用輕靈 《傷寒論》言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，隨證治之，并非指簡單地根據(jù)病證將方中藥味進(jìn)行加減，同一藥物，其用量大小、炮制方法、煎服法的不同都可影響其功效，使用不當(dāng)，亦可對(duì)人體造成傷害，不可小覷。以常用中藥柴胡為例，生用疏散退熱，醋制疏肝解郁，酒制升舉陽氣。古有“柴胡劫肝陰”之說，若用大量生柴胡以行氣解郁，反會(huì)因其發(fā)散升陽之效過強(qiáng)而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣機(jī)上逆。因此在辨證準(zhǔn)確的前提下需謹(jǐn)慎選擇和使用藥物，防止因用量、用法的差異對(duì)患者造成進(jìn)一步損傷?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法。有假者反常，反是者病”，寒冬時(shí)節(jié)，應(yīng)慎用寒涼藥物，以防陽氣受損；暑熱之季，則需慎用溫?zé)崴幬?，以防陰津耗傷?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费裕骸澳芏菊咭院袼帲荒芏菊咭员∷帯?，因體質(zhì)、年齡的不同，不同患者對(duì)藥物的耐受性亦不相同。一般來說，青壯年多氣血充盛，耐受力較強(qiáng)，治療時(shí)可投以氣味厚、藥力猛的藥物，而年老體弱者，氣血不足，對(duì)藥物的耐受較差，治療時(shí)應(yīng)選擇相對(duì)味薄、性緩和的藥物?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d有：“西北之氣， 散而寒之， 東南之氣，收而溫之， 所謂同病異治也”，隨著交通日益便利，接診患者來自全國各地，各地氣候、水土均有所不同，所選藥物也當(dāng)隨之變化。

2.2 各得其宜，中病即止 中藥效應(yīng)立足于自愈[3]1083，即通過藥物調(diào)節(jié)臟腑之氣而令人體處于平和狀態(tài)，人體穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)是保持健康狀態(tài)的關(guān)鍵。臨床用藥，重在補(bǔ)偏救弊，當(dāng)根據(jù)陰陽盛衰“補(bǔ)其不足，損其有余”，以達(dá)陰陽平衡，不可過劑。長期服用固定藥物會(huì)對(duì)相應(yīng)臟腑產(chǎn)生“增氣”的良性效應(yīng)，當(dāng)“氣”增至一定階段時(shí)機(jī)體將產(chǎn)生一系列非藥毒性損害，即“夭之由也”[5]。臨床用藥在關(guān)注本次藥后反應(yīng)之余更應(yīng)注重患者既往用藥情況，若已久服補(bǔ)劑仍表現(xiàn)為一派虛象者，不宜再補(bǔ)，此類患者往往為實(shí)邪阻滯，正氣郁閉于內(nèi)所致真實(shí)假虛，久補(bǔ)生火者宜清之，生濕者宜利之，實(shí)邪去則氣機(jī)調(diào)暢，正氣充及全身，虛象得除；幾經(jīng)瀉下攻積而盛候不消者，實(shí)為攻下太過損傷正氣，邪氣留戀，“至虛有盛候”，絕不可再行祛邪之法，應(yīng)調(diào)補(bǔ)正氣，正氣充盛，即可逐邪外出。臨床治療疾病，切不可忽略前人所用之法，亦不可迷信大家之言。慢性病患者需長期用藥，待其病情穩(wěn)定時(shí)可守前方，但守方也需靈活，應(yīng)密切觀察病情，做到法隨證立，方隨法變，守中有變，變中有守，中病即止，以防藥性太過，因藥生疾。

3 食補(bǔ)有度，以防食飲致夭

作為生命活動(dòng)的動(dòng)力源泉，飲食物對(duì)于人體不可或缺，由飲食物帶來的影響日積月累，比起藥物作用更加深重。《素問·生氣通天論》中“高粱之變，足生大丁”的記載早已對(duì)飲食致病進(jìn)行了描述。如今物質(zhì)豐富，“肥甘厚味”早已不是“貴人”專屬，久食肥甘最易內(nèi)生“膏濁”[6]839，久致“肥滿”；現(xiàn)代人體虛者少，但隨著預(yù)防保健意識(shí)的逐步提升，信息來源的日益豐富，不分體質(zhì)，不明藥性，長期自服阿膠、紅棗等“保健食品”調(diào)養(yǎng)者眾多，此舉非但無益于養(yǎng)生保健，反令臟腑之氣失衡，輕則稍感不適，重則徒增新疾[7]。因此，面向患者做好宣教工作尤為重要。臨床醫(yī)生需在治療疾病的同時(shí)對(duì)患者日常生活、飲食進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，糾正其錯(cuò)誤觀念，提高患者依從性，令其遵囑用藥，定期復(fù)診，食藥同調(diào)從而提高療效。

4 典型病案

渠某，男，37歲。2017年9月1日初診。

主訴：不育6年?；颊?011年因不育于某國醫(yī)大師處求診，診斷為“不育（腎虛證）”，治以益腎壯陽，患者堅(jiān)持服藥6年未見明顯好轉(zhuǎn)，期間體重增加了15 kg，并先后診斷為高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥。刻下：勃起不能，陰囊潮濕，困倦乏力，頭暈頭重，面暗紅，肚腹碩大，心悸，腰部酸痛，怕熱多汗，小便黃赤，大便溏泄，異味重。舌暗紅、苔薄黃膩，脈緩滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖（GLU）7.4 mmol/L，尿酸（UA）485 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）109 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）43 IU/L，睪酮（T）4.99 nmol/L。中醫(yī)診斷：肥滿；辨證：濕熱阻滯，痰濁內(nèi)困；治以清利濕熱，化痰消濁；方用龍膽瀉肝湯化裁。處方：

龍膽草6 g，柴胡10 g，黃芩9 g，黃連3 g，生地黃12 g，澤瀉10 g。14劑。日1劑，早晚分服。另囑：停服其他藥品及保健品，控制飲食，以素食為主，每日運(yùn)動(dòng)1 h，監(jiān)測血糖。

二診（9月14日）：訴藥后血壓穩(wěn)定，未再心悸，體力增強(qiáng)，納眠同前，二便異味偏重。舌暗、苔薄黃膩，脈沉滑。守上方黃連增至6 g，加通草6 g，再進(jìn)14劑，患者訴諸癥減輕。其后囑患者堅(jiān)持體育鍛煉，嚴(yán)格控制飲食。治以清熱利濕、行氣化痰為主法，隨證施治，前后服藥6個(gè)月。2018年3月復(fù)診：訴性功能基本恢復(fù)正常，體重下降13 kg，體力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：GLU 6.06 mmol/L，UA 400 mmol/L，ALT 56.10 IU/L，AST 30.80 IU/L，T 5.67 nmol/L。

按語：患者雖狀似“虛人”，其病之本實(shí)為濕熱阻滯，痰濁內(nèi)困。益腎之品性多滋膩，礙胃傷脾，患者用藥數(shù)年，脾胃已傷，水谷運(yùn)化不能，聚于體內(nèi)而成濕濁。濕阻氣機(jī)，清氣不得發(fā)散于外則困倦乏力；濁滯經(jīng)絡(luò)，阻礙精氣通達(dá)則勃起不能；濕濁上沖頭目則頭暈頭重，留于脈內(nèi)生成血濁，則尿酸、血糖升高[6]841。壯陽之品性多燥烈，久服漸損氣陰，熱邪漸盛?；馃嵫粲趦?nèi)則怕熱多汗，血壓升高；濕熱相結(jié)注于下焦，則陰囊潮濕，小便黃赤，異味加重；火熱化濁為痰，濕熱痰濁阻于中焦則肚腹碩大。由此可見患者經(jīng)治數(shù)年，非但不育這一舊疾未愈，反而新生諸多疾病，全因久服補(bǔ)益之劑，“氣增而久”，誤補(bǔ)“生夭”，治當(dāng)以清利濕熱痰濁為要。一診時(shí)先投龍膽瀉肝湯化裁以試之，患者僅服藥14劑即訴體力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定，再進(jìn)14劑諸癥減輕，可知清利之法行之有效，故后續(xù)治療仍以燥濕化痰、導(dǎo)熱下行為主，并稍佐健脾之品以防藥物寒涼傷中。謹(jǐn)記“氣增而久，夭之由也”這一古訓(xùn)，隨證施治，緩圖其效，另反復(fù)叮囑患者控制飲食，防止過食肥甘，復(fù)生濕熱，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志，諸法同用，共達(dá)其效。

5 小結(jié)

隨著時(shí)代發(fā)展，人們對(duì)健康的追求不斷提升，不遵醫(yī)囑、不當(dāng)用藥已成疾病源頭之一，這為現(xiàn)代醫(yī)生診治疾病帶來新的挑戰(zhàn)?！皻庠龆?，夭之由也”迄今臨床指導(dǎo)意義仍然重大，不可忽視，告誡醫(yī)師臨床診治疾病，首先要謹(jǐn)慎采集病史，做到四診合參，悉心辨證；遣方用藥需熟知醫(yī)理，詳明藥義，三因制宜；診后應(yīng)對(duì)患者做好宣教工作，糾正其不良生活習(xí)慣及自行用藥的錯(cuò)誤觀念；不可一味追求利益，為迎合患者需求而不加辨證，濫用藥物。醫(yī)者應(yīng)將“氣增而久，夭之由也”牢記于心，以免給患者造成不可挽回的損失，悔之晚矣。