彭 霞 黃紅玲 劉 姍 趙義群 趙敏明

（1.德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院，四川德陽618000；2.德陽市第二人民醫(yī)院，四川德陽618099）

田和炳主任中醫(yī)師，四川省名中醫(yī)，德陽市防治新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）中醫(yī)專家組副組長(zhǎng)，從醫(yī)30余年。在參與新冠肺炎一線防治工作中，立足“癘犯膜原，氣機(jī)壅塞”的病機(jī)總綱，以“宣暢氣機(jī)、透解癘毒”為基本治法，自擬“宣透湯”（麻黃、杏仁、桔梗、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、茯苓、柴胡、枳殼、瓜蔞殼、藿香、厚樸、草果、檳榔、豬苓、蘆根、大豆黃卷、天竺黃、鮮竹瀝、甘草）治療該病，取得了較好療效。茲舉驗(yàn)案3則如下。

1 癘犯膜原，脾虛濕阻

楊某，男，50歲。2020年2月10日初診。

主訴“隔離期核酸檢測(cè)陽性”，尚無明顯發(fā)熱咳嗽，唯見睡眠多夢(mèng)，納差，尿黃。舌淡嫩邊有齒痕，苔白膩。CT示肺部明顯磨玻璃樣改變。證屬脾虛濕阻、癘犯膜原。治以健脾化濕，透解癘毒。以三拗湯、四君子湯合平胃散加減。處方：

生麻黃10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，黨參10 g，茯苓20 g，蒼術(shù)10 g，炙甘草10 g，生黃芪60 g，山藥30 g，藿香10 g，紫蘇葉10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，神曲20 g，貫眾10 g，連翹20 g。2劑，2日1劑，水煎服。

二診（2月14日）：晨起輕微咳嗽，尿清亮，眠好，食欲正常。舌淡嫩，苔膩加重。病機(jī)仍屬脾虛濕阻、癘犯膜原；治重宣暢氣機(jī)、透解癘毒，輔以健脾；自擬“宣透湯”加減。處方：

生麻黃5 g，杏仁10 g，桔梗10 g，厚樸5 g，法半夏10 g，茯苓20 g，豬苓20 g，蒼術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，大豆黃卷10 g，藿香10 g，黨參10 g，白術(shù)20 g，山藥30 g，陳皮10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，瓜蔞皮20 g，紫蘇葉10 g，炙甘草10 g。2劑，2日1劑，水煎服。

三診（2月18日）：16日痰核酸檢測(cè)首次轉(zhuǎn)陰，CT復(fù)查示肺部病灶明顯吸收。膩苔稍化，余無不適。原方略作加減繼服。連續(xù)3次核酸檢測(cè)陰性后，于2月22日出院轉(zhuǎn)集中隔離點(diǎn)繼續(xù)治療。此后膩苔反復(fù)消長(zhǎng)，一度以為邪正交爭(zhēng)，正虛為主，以四君子湯、五苓散加減健脾扶正，兼以化濕透邪，舌象仍如前變化不定，慮癘毒仍羈留膜原，于3月5日復(fù)投“宣透湯”加減，5日后膩苔化，復(fù)查CT示肺部病灶完全吸收。

按：此病例為田師早期接診患者，客觀反映了“宣透湯”創(chuàng)制的過程。初診以脾虛中焦壅塞為主，無明顯上焦失宣、濕邪困肺癥狀，雖在健脾基礎(chǔ)上，亦用宣肺化濕透邪之品，但宣暢力量不足，并未全面體現(xiàn)宣暢三焦氣機(jī)、破透膜原的治療理念。二診膩苔加重，且新見咳嗽之癥，為病進(jìn)之象，初顯三焦機(jī)竅失司端倪。方中黃芪有礙濕之弊，連翹、貫眾味苦性寒有傷胃陽之虞，故去。然濕邪非辛不通、非溫不化、非苦不降、非芳香淡滲不解，宜辛開宣透，三焦同治，加用柴胡、枳殼、瓜蔞皮，三藥升降相因，肝木條達(dá)，脾胃自安；白術(shù)、大豆黃卷增強(qiáng)溫中化濕之力；厚樸氣味俱厚，苦降溫散，寬中下氣；豬苓、薏苡仁淡滲下焦，迅速奏效。及至收效，后期更法，主以扶正為治，未慮及需繼續(xù)宣暢氣機(jī)，透解癘毒，逮至舌象反復(fù)，幡然再啟“宣透湯”加減而迅見舌象復(fù)常，說明癘毒深伏膜原，膠著難離，非“宣暢三焦氣機(jī)，破透膜原”不可，后期即便扶正，也不可廢此法則。另從本例治療中體會(huì)到，若在新冠肺炎肺系癥狀出現(xiàn)之前即采用中醫(yī)治療，能促進(jìn)核酸快速轉(zhuǎn)陰，有效防止疾病進(jìn)一步傳變，不至后期病情纏綿難愈，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想的優(yōu)越性。

2 癘犯膜原，濕熱壅阻

劉某，女，49歲。2020年2月23日初診。

主因“周身疼痛半月，咳嗽10 d，偶感惡寒發(fā)熱5 d”于14 d前確診入院。既往有肩背痛、便秘病史。按指南予抗病毒，干擾素霧化吸入，胸腺法新皮下注射及福爾可定止咳、退熱通便等對(duì)癥處理，中醫(yī)辨證內(nèi)服等治療后，咳嗽氣緊不減，發(fā)熱反復(fù)，乏力、納差日重?？桃姡喊l(fā)熱，體溫38 ℃，咳嗽劇烈，晨起明顯，痰少色黃，氣緊不敢平臥，需吸氧，腹脹，大便干結(jié)不易解，乏力納差，口干口苦喜飲，眠差，焦慮。舌紅，苔膩偏黃，以舌中后部?jī)蓚?cè)膩苔為重。證屬癘犯膜原、濕熱壅阻三焦、氣機(jī)升降失司。治以透解癘毒、宣肺通腑、運(yùn)脾化濕。以“宣透湯”加減。處方：

生麻黃10 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，桔梗10 g，葛根20 g，黃芩10 g，黃連10 g，連翹20 g，藿香梗10 g，紫蘇子20 g，厚樸8 g，防風(fēng)10 g，法半夏10 g，蒼術(shù)10 g，砂仁10 g（后下），草果10 g，茯神20 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，柴胡10 g，枳殼40 g，瓜蔞皮20 g，生麥芽20 g，神曲20 g，首烏藤30 g，大黃10 g，玄明粉10 g（沖服），生甘草3 g。2劑，水煎服，每日1劑，分3服。輔以情志疏導(dǎo)。

二診（2月25日）：當(dāng)日大便暢解，發(fā)熱止，納眠、情緒改善，腹脹減，咳嗽氣緊明顯減輕，痰黃白不易咯，肛門仍墜脹，頸項(xiàng)痛。舌偏紅，膩苔變薄。痰核酸檢測(cè)陰性。此為熱減而濕蘊(yùn)，衛(wèi)表郁閉。病機(jī)未變。前方去芩、連、麥芽、茯神、紫蘇子，加紫蘇葉10 g、豬苓20 g、白頭翁10 g、羌活10 g、秦艽10 g、淡豆豉10 g。4劑，煎服法同上。

三診（2月29日）：納眠明顯改善，乏力稍好，輕微咳嗽胸悶，痰量減少，腹脹，大便不干但不易解，肛門墜脹。舌略紅，膩苔限于舌中后部。核酸檢測(cè)時(shí)陰時(shí)陽。病機(jī)未變，原方微調(diào)繼進(jìn)。

四診（3月3日）：藥后大便日一次，腹脹、肛門墜脹止，乏力明顯好轉(zhuǎn)，晨起輕微咳嗽，無痰，略氣緊，納佳，情緒悲觀，肩背痛明顯，舌淡紅，苔白膩?？紤]余邪未盡，濕瘀阻絡(luò)，上方去大黃、玄明粉，加僵蠶10 g、絲瓜絡(luò)10 g、忍冬藤30 g。于3月7日達(dá)標(biāo)出院，轉(zhuǎn)入隔離點(diǎn)繼續(xù)原方微調(diào)善后。至出院后1周諸癥悉解，舌根部仍有膩苔，繼續(xù)守方為治。3月22日復(fù)查CT：肺部病灶基本吸收。舌象復(fù)常，并解除隔離。

按：由于患者體質(zhì)有陰陽偏盛之別，病邪因而隨之轉(zhuǎn)化，可出現(xiàn)濕重于熱，或熱重于濕，或濕熱并重的局面，臨證當(dāng)分清濕與熱的偏盛。本案以肺脾濕阻，腑氣不通、從陽化熱，濕熱膠著，致三焦遏郁為主要見癥，故加葛根、芩連、連翹苦以燥濕、寒以泄熱，但要注意中病即止。芒硝、大黃、大腹皮、紫蘇子等通腑宣肺，重用枳殼破氣以解中焦、少陽之壅結(jié)；加砂仁、薏苡仁芳中利下助化濕，防風(fēng)通表宣肺，生麥芽、神曲健胃行氣，佐茯神、首烏藤安眠。二診熱勢(shì)減，重在化濕，輔以清熱，故去芩連，加紫蘇葉、羌活、豬苓以加強(qiáng)祛濕之力，白頭翁祛大腸濕熱而除肛門之墜脹，淡豆豉解衛(wèi)表之郁閉兼除煩。三診病勢(shì)已見轉(zhuǎn)機(jī)，但大腸濕熱未凈。效不更方，前方去神曲繼進(jìn)。四診腑氣通，熱透濕留，遂去大黃、玄明粉，枳殼減為20 g；然肩背痛著，思其素有肩背痛病史，蓋久病多瘀，加之本次患病后思想負(fù)擔(dān)過重，肝失疏泄、氣滯血瘀，新病引發(fā)宿疾，濕瘀阻絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通，故加僵蠶、絲瓜絡(luò)、忍冬藤祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛。出院后雖核酸檢查達(dá)標(biāo)，但查舌上膩苔不消，肺部病灶吸收不全，考慮為癘毒未盡之征，恐其死灰復(fù)燃，繼續(xù)予宣透之法而收功。

3 癘犯膜原，陽虛飲停

郭某，男，62歲，重癥患者。2020年2月26日初診。

主因“咳嗽、發(fā)熱5 d”于28 d前確診入院。CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影、片狀實(shí)變影。按指南常規(guī)治療，并使用激素，病情逐漸加重。既往有糖尿病病史。刻見：反復(fù)發(fā)熱、胸悶氣緊喘促，心下悶痛，需高流量吸氧，咽癢咳嗽，晨起明顯，咯吐青綠色泡沫痰，夜間自覺發(fā)熱、汗多。舌淡略胖，苔白膩略水滑。證屬癘犯膜原、陽虛飲停。治宜宣肺化飲、溫腎健脾、透解癘毒。以“宣透湯”化裁。處方：

生麻黃10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，柴胡10 g，枳殼20 g，瓜蔞殼20 g，藿香10 g，厚樸8 g，砂仁10 g（后下），白豆蔻10 g，檳榔10 g，豬苓20 g，細(xì)辛8 g，炙附片10 g（先煎），黨參10 g，白術(shù)20 g，炙甘草10 g。1劑，水煎分2日服。因定點(diǎn)醫(yī)院無草果，改用砂仁、白豆蔻。

二診（2月28日）：咳嗽減，咯痰暢，痰量減少色青白，夜間干咳明顯，胸正中悶痛稍減，咳嗽及深呼吸時(shí)加重，氣緊，納食可，唯汗多濕被，自覺發(fā)熱，舌淡略胖，苔白膩，無水滑。考慮久病耗氣，上方改黨參為人參10 g，加山藥30 g以助益氣健脾，薤白10g開胸散結(jié)止痛。2劑，2日1劑，水煎服。

三診（3月3日）：諸癥均減，活動(dòng)后仍氣緊，兩乳正中悶痛，深吸氣及咳嗽時(shí)明顯，汗出減少，前半夜微覺發(fā)熱，但體溫不高，舌象無明顯變化。痰核酸檢測(cè)首次轉(zhuǎn)陰。仍以原方加炒芥子10 g繼服。于3月8日達(dá)標(biāo)出院，守方微調(diào)繼進(jìn)。3月12日新見鞏膜充血，慮前方久服過于辛燥之弊，然主要病機(jī)未變，守方加桑葉10 g、蘆根20 g、大豆黃卷10 g，赤芍10 g繼進(jìn)。5日后鞏膜出血吸收，諸癥悉解，舌淡紅，膩苔變薄，守方微調(diào)。3月22日復(fù)查CT：肺部病灶基本吸收。舌象復(fù)常，并解除隔離。

按：由于邪正的斗爭(zhēng)，癘毒的傳變一般由淺入深，早期或中期多以邪實(shí)為主，隨著疾病的發(fā)展，正氣不斷耗損，后期常出現(xiàn)虛證或虛實(shí)夾雜之證。本案既往有糖尿病，年齡偏大，癘犯膜原，從陰化寒，加之反復(fù)使用激素及抗生素，損傷陽氣，故陽虛飲停之癥明顯，見之于咯痰青綠色泡沫狀。治療以宣透湯宣暢氣機(jī)，氣展則痰豁，加附、辛、參之屬益氣溫陽，健脾運(yùn)濕。無痰熱之象，故去天竺黃、竹瀝。然辛燥之品久服易化火動(dòng)血，故見鞏膜充血，而病機(jī)根本未變，故仍守方加輕清涼血、利濕益陰之品取效。

4 結(jié)語

中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)認(rèn)為疫病的流行與異常氣候的出現(xiàn)密不可分。根據(jù)《素問·刺法論》“三年化疫”理論分析，三年前的丁酉歲（2017年）陽明燥金司天，秋冬燥熱突出，氣候反常，產(chǎn)生“伏燥”，至己亥歲（2019年）而成“木癘”，引動(dòng)伏邪，進(jìn)而產(chǎn)生疫病的流行。田師認(rèn)為：癘氣是疫病發(fā)生、流行的必要條件，新冠肺炎之癘氣即丁酉年“伏燥”與己亥所成之“木癘”相合而成。癘邪所湊，首犯膜原。因己亥土運(yùn)不及，易致脾虛生濕，則癘毒易化濕困脾，故多見納呆、腹瀉、疲乏等癥；母病及子，則肺易受邪，土困金壅；癘毒化燥，燥痰相合，故見干咳或痰黏難咯，喘悶胸痛；土壅侮木，則少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失利；肺壅失宣，中焦?jié)窭В訇枠袡C(jī)不利，則三焦氣化失常，終及腎與膀胱；癘毒化風(fēng)挾痰，循經(jīng)上犯，蒙蔽心竅，可見抽搐、頭痛、神昏、譫妄等癥。綜上，癘犯膜原、氣機(jī)壅塞為病機(jī)總綱，故以三拗湯、平胃散、藿樸夏苓湯、達(dá)原飲拆方化裁，制“宣透湯”，為宣暢氣機(jī)、透解癘毒之主方。方中麻黃、杏仁、桔梗、瓜蔞殼主宣上焦，開胸散結(jié)；藿香、厚樸、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、茯苓芳運(yùn)中焦；柴胡、枳殼疏解少陽、升降左右；稍佐豬苓利濕通下；俾三焦氣化得司，臟腑制化復(fù)常，則氣血津液循其道，再以草果、檳榔破透膜原，俾癘毒離其位而循道自出；佐蘆根以生津而不礙濕、大豆黃卷利濕而不傷陰，天竺黃、鮮竹瀝清化燥痰而生津，甘草調(diào)和諸藥而和中。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臟腑陰陽氣血偏勝偏衰而致癘毒所化之像、從化之證及正邪交爭(zhēng)之態(tài)勢(shì)進(jìn)行個(gè)體化辨證論治。脾虛明顯者酌加四君子湯、山藥以建中化濕；氣陰兩傷者加生脈飲養(yǎng)陰益氣（用西洋參以益氣、生津、清熱），并重用鮮竹瀝以清熱利痰生津；陽虛水泛者合用麻附細(xì)辛湯益氣溫陽；水飲停肺者加細(xì)辛以開肺竅、化水飲；腑氣不通者加芒硝、大黃通腑宣肺，腹脹難忍者重用枳殼破氣開中；胸悶胸痛者加薤白以助開胸散結(jié)止痛；表證明顯者加防風(fēng)、紫蘇葉、羌活等疏解表衛(wèi)；久病入絡(luò)，咳喘不止者酌選僵蠶、地龍搜風(fēng)通絡(luò)；見瘀則酌選姜黃、郁金、地龍、赤芍、丹皮活血化瘀；風(fēng)痰上擾，蒙蔽心包者，當(dāng)急治其標(biāo)，在前方基礎(chǔ)上加用蘇合香丸以豁痰開竅。據(jù)臨床使用觀察，“宣透湯”緊扣新冠肺炎病機(jī)總綱，不失為一首有效的基礎(chǔ)方劑。