李竹英 王運(yùn)澤 李寒梅 劉芳媛

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是指由氣道炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[1]。其以氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性及氣道重構(gòu)為主要特征[2]。本病是最常見的慢性呼吸道疾病，發(fā)病率居高不下，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計(jì)到2025年全球哮喘患者將約有4億，目前我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病主要以對(duì)癥治療為主，尚缺少根治性辦法，且長期用藥不良反應(yīng)較多。中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)由來已久，古有云：“喉中痰鳴，呀呷有聲謂之哮；呼吸急促，抬肩欠肚謂之喘?！焙邶埥∶现嗅t(yī)劉建秋教授從事中醫(yī)藥治療哮喘臨床、科研工作數(shù)十年，臨證屢獲奇效。現(xiàn)將劉師治療哮喘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 宣透邪氣，善用蟲藥

《臨證指南醫(yī)案》曰：“若夫哮證，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞?！眲熣J(rèn)為哮喘發(fā)病首重風(fēng)邪，所謂“風(fēng)為百病之長”；風(fēng)邪性質(zhì)與哮喘發(fā)病亦頗為相應(yīng)，如“風(fēng)盛則癢”，哮喘發(fā)病常會(huì)引起鼻咽部瘙癢；“風(fēng)勝則攣急”，其發(fā)病多伴有呼吸道的收縮痙攣。此處風(fēng)邪不僅包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的感染因素，也包含過敏性因素，凡通過呼吸道進(jìn)入人體引起哮喘的致病因子，均可歸屬風(fēng)邪范疇[4]。臨床常用麻黃宣散外邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“麻黃，主中風(fēng)，傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥瘕積聚。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃中的成分偽麻黃堿，具有抗炎、抗過敏等功效，能抑制過敏介質(zhì)的釋放，從而緩解感冒初期的卡他癥狀[5]。然應(yīng)用麻黃散風(fēng)邪，用量宜小，大劑量麻黃透表發(fā)汗，小劑量麻黃可宣發(fā)陽氣，鼓舞正氣外出以達(dá)衛(wèi)外而抗邪，故在東北地區(qū)常用麻黃以5～10 g為宜，慎勿過量。

劉師認(rèn)為由于哮喘常反復(fù)發(fā)作，日久必會(huì)耗傷正氣，邪氣傷人，表不固則入里“留于肺俞”，久則入絡(luò)，邪氣伏于經(jīng)絡(luò)之間，難以外達(dá)，故常用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥物，此類藥物善行走攻竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò)，能搜剔內(nèi)留經(jīng)絡(luò)之邪以達(dá)祛風(fēng)止痙之效?！侗静菥V目》載：“蠶屬火，其性燥，燥能勝風(fēng)去濕，故蠶砂主療風(fēng)濕之病”；“蟬蛻，治頭風(fēng)眩暈，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢，破傷風(fēng)及療腫毒瘡，大人失音，小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼，陰腫”。《中國藥典》記載：“地龍性咸、寒，具有清熱定驚，通絡(luò)，平喘，利尿的功能，常用于肺熱喘咳等?！痹谒幚硌芯可希幘哂锌寡?、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘之效[6-8]。臨證中，劉師常以麻黃聯(lián)合蟲類藥物應(yīng)用，既散新感之表邪，又可內(nèi)祛留于經(jīng)絡(luò)之邪氣，以達(dá)祛風(fēng)之本。

2 以溫化痰，清除夙根

《金匱要略方論》曰：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲”，認(rèn)為哮喘的發(fā)生與伏飲密切相關(guān)?！兜は姆āは份d：“哮喘必用薄滋味，專主于痰。”《證治匯補(bǔ)·哮病》亦云：“哮即痰喘日久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！苯袢丝偨Y(jié)古籍，提出本病發(fā)生當(dāng)以“痰”為夙根，以宿痰伏肺為本病病機(jī)關(guān)鍵，劉師頗以為然。若非宿痰伏于內(nèi)，豈能喉間聞及水雞之聲，臨床常酌情加半夏、款冬、紫菀之品以溫化痰飲，即取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。但臨床應(yīng)善辨寒熱，若為痰郁久而化熱，則應(yīng)另加知母、黃芩之類。

劉師亦提出治痰當(dāng)不可只拘于痰，還應(yīng)顧及痰的形成，痰是水液代謝不利的病理產(chǎn)物。《素問》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！币源擞^之，痰的形成與氣的推動(dòng)、脾腎二臟的水液代謝密切相關(guān)，故治痰當(dāng)行氣，正所謂“治痰先治氣，氣順痰自消。”亦應(yīng)顧及脾腎，所謂“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”；張景岳云：“脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。”臨床常選用萊菔子，以其性辛、甘、平，歸肺、脾、胃經(jīng)，《本草綱目》記載：“萊菔子之功，長于利氣。生能升，熟能降，升則吐風(fēng)痰，散風(fēng)寒，發(fā)瘡疹；降則定痰喘咳嗽，調(diào)下痢后重，止內(nèi)痛，皆是利氣之效”；趙振華等[9]研究其藥理作用發(fā)現(xiàn)，其含有的生物堿、揮發(fā)油、多糖等化學(xué)成分，具有平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰、抗菌等多種藥理作用。臨床中常以萊菔子與紫蘇子為對(duì)藥，二者皆可順氣以化痰，以除哮喘之夙根。臨證中，亦常合越婢湯治腎水上泛之哮喘。然人各有異，其病以肺、脾、腎何臟為主，當(dāng)細(xì)審之，用藥選方亦需有所側(cè)重，切不可以偏概全。

3 宣降并用，補(bǔ)瀉通施

哮喘為反復(fù)發(fā)作性疾病，日久必發(fā)為本虛標(biāo)實(shí)，故劉師提出治本病當(dāng)宣降并用、補(bǔ)瀉通施，以宣降之法治表，通暢肺氣，使肺恢復(fù)宣發(fā)肅降之性；以補(bǔ)瀉之法固護(hù)于內(nèi)，補(bǔ)其日久之虛，瀉其壅塞之實(shí)。如《景岳全書·喘促》載：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪氣為主。扶正氣者須辨陰陽，陰虛者補(bǔ)其陰，陽虛者補(bǔ)其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補(bǔ)，或于溫補(bǔ)中宜量加消散。此等證候，當(dāng)惓惓以元?dú)鉃槟?，必使元?dú)鉂u充，庶可望其漸愈，若攻之太過，未有不致日甚而危者。”劉師總結(jié)臨床，時(shí)時(shí)固護(hù)正氣，常以麻黃、蟬蛻、地龍等為宣；以紫蘇子、杏仁、前胡等為降；以五味子、白果等為斂；以太子參、黃芪、淫羊藿等為補(bǔ)；以桑白皮、葶藶子等為瀉。以此用之，補(bǔ)元?dú)舛皻?、暢全身?nèi)外之氣機(jī)，使其升降出入調(diào)和，以達(dá)標(biāo)本同治之效。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，52歲。2018年3月14日初診。

主訴：發(fā)作性胸悶、氣喘8年，再發(fā)1個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性胸悶、氣喘。近1月胸悶、氣喘再發(fā)，患者自行吸入布地奈德福莫特羅（具體用量不詳），但癥狀改善不明顯?，F(xiàn)癥：胸悶、氣喘每于凌晨發(fā)作，發(fā)時(shí)因憋悶不能平臥，伴有喉中哮鳴聲，咳嗽伴咳黃痰，伴咽癢，面色微紅，納少，二便尚可。查體：咽部充血，兩肺聞及少許哮鳴音，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。X線攝片示：兩肺紋理稍增多。中醫(yī)診斷：哮病（風(fēng)熱襲肺證）；西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治擬祛風(fēng)清熱，降氣化痰，解痙平喘。予以定喘湯合三子養(yǎng)親湯化裁。處方：

炙麻黃10 g，蟬蛻15 g，地龍15 g，僵蠶15 g，五味子10 g，白果10 g，清半夏15 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，射干15 g，黃 芩10 g，知 母15 g，甘 草10 g。7劑。 水 煎150 mL，早晚溫服。

3月21日二診：自訴胸悶、氣喘輕度好轉(zhuǎn)，但晨起仍覺憋悶不舒，咳嗽好轉(zhuǎn)，咳痰色白較多，納少不欲食，便微溏，舌淡紅、苔薄白，脈浮滑。上方去知母、黃芩，加橘皮20 g、白術(shù)20 g、山藥20 g、茯苓20 g。繼服15劑。煎服同前。

4月4日三診：自訴胸悶、氣喘已明顯好轉(zhuǎn)，晨起1周內(nèi)發(fā)2次，口干明顯，乏力倦怠，常自汗出惡風(fēng)，舌淡、苔薄白，脈浮弱。以二診方加太子參15 g、黃芪20 g、淫羊藿10 g、百合20 g。15劑。煎服同前。

4月18日四診：患者訴近1周晨起并未發(fā)作，癥狀均有好轉(zhuǎn)。查體：雙肺未聞及異常呼吸音，舌淡紅、苔薄白，脈沉弱。繼服三診方15劑，煎服同前，以固療效。

按：本案患者既往有哮喘病史，初診時(shí)因外感風(fēng)熱之邪，誘發(fā)伏痰，迫痰外出，發(fā)為胸悶、氣喘，伴有喉中哮鳴聲，故以麻黃、蟬蛻、地龍、僵蠶，疏散表邪、祛風(fēng)止癢，使外邪從上而散；紫蘇子、萊菔子、射干降氣化痰，以達(dá)肺脾同治之效，一升一降，溝通上下，調(diào)暢氣機(jī)；半夏、款冬、紫菀溫化痰飲，使宿痰得清；佐知母、黃芩以清在肺之痰熱；佐白果、五味子斂肺止咳平喘，并防麻黃過于發(fā)散；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)化痰、降氣平喘之效。二診癥狀輕度好轉(zhuǎn)，熱邪已除，故去知母、黃芩以減清熱之力，但痰濁壅盛于內(nèi)，加橘皮、白術(shù)、山藥、茯苓，以增健脾消痰之效，暢胸中之氣機(jī)。三診患者患病時(shí)間長，諸邪氣多已祛，但口干、乏力倦怠、自汗出惡風(fēng)、脈浮弱，乃久病氣陰兩虛之象，治以扶正祛邪，故加太子參、黃芪、淫羊藿、百合之品，以達(dá)益氣溫陽、滋陰生津之效。臨證中劉師善辨寒熱，隨證加減用藥。如若表寒明顯，可合桂枝湯祛邪解肌；若熱象壅盛，可加魚腥草、蒲公英清熱散邪；若痰濁膠固，可合三子養(yǎng)親湯以“分消走泄”；若日久正氣虛損，陽虛可加淫羊藿、鹿角霜之類；陰虛可加百合、北沙參之品。謹(jǐn)遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，臨證頗有收益。

5 結(jié)語

哮喘在我國發(fā)病率居高不下，且嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量，已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)話題[10]。劉建秋教授在臨床治療哮喘過程中，提倡祛風(fēng)、化痰、宣降并用、補(bǔ)瀉兼施的治療原則，且常叮囑患者日常飲食起居的注意事項(xiàng)，并給予心理上的疏導(dǎo)，采用中藥—心理—調(diào)養(yǎng)結(jié)合的模式，屢獲良效。但對(duì)于急性發(fā)作期病情較危重患者，主張聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療，以控制病情，縮短治療周期。始終堅(jiān)持“師于古而不泥于古”的原則，以患者為本的治療理念，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度而合理選擇治療方案，以此為治病之道。