李 淑 李曉睿 吳孫思

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201899；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

指導(dǎo)：李詠梅

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）皮疹愈合后持續(xù)1個月以上的疼痛[1]，臨床表現(xiàn)為局部持續(xù)性自發(fā)疼痛，觸覺異常性疼痛，痛覺超敏，是以神經(jīng)損傷為基礎(chǔ)的神經(jīng)病理性疼痛[2]，多見于年老體弱者，發(fā)于頭面部、四肢末端及生殖器部位[3]，疼痛劇烈，常常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，影響情緒和睡眠，會導(dǎo)致精神焦慮、抑郁，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，目前尚無確切的治療方法。

李詠梅教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，深得滬上“顧氏外科”第四代傳人、上海名中醫(yī)馬紹堯教授真?zhèn)?，在秉承前輩中醫(yī)辨證治療理論精髓的基礎(chǔ)上力求治療手段的創(chuàng)新，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，主張以辨證施治為原則，強調(diào)從調(diào)和氣血、恢復(fù)臟腑功能入手，采用健脾除濕、疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀止痛等治療方法，以達到治療目的。筆者有幸臨床隨李師研習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將李師辨治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的經(jīng)驗介紹如下，以飧同道。

1 病因病機

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致的神經(jīng)末梢的炎癥反應(yīng)。在各種誘發(fā)因素刺激的作用下，潛伏的病毒再次被激活，生長繁殖，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛[4]。后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹臨床上最常見的并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)將帶狀皰疹稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等，將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛稱為“蛇丹痛”。李師認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多由病久脾虛濕蘊、肝氣郁結(jié)、腎陰虧虛而成；或因疾病后期，邪氣已除，正氣虧虛，病久絡(luò)脈虛弱，瘀血侵入絡(luò)脈，不通則痛；或因年老體弱氣血不和，使絡(luò)脈阻滯，導(dǎo)致營血失榮，不榮則痛。

2 辨證施治

2.1 脾虛濕蘊證 此證符合濕邪“濕性黏膩，難易速去”的致病特點，疾病多纏綿難愈，病程較長。因脾虛濕蘊郁久，致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻隔。另濕熱內(nèi)蘊，復(fù)感毒邪，濕熱內(nèi)博，外溢肌膚。癥見疼痛、食欲不振，舌質(zhì)淡紅或舌邊尖齒印、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)等。辨證屬脾虛失健，濕邪內(nèi)蘊。治擬益氣健脾，祛濕止痛。方用萆薢滲濕湯、除濕胃苓湯加減。常用中藥：蒼術(shù)、黃柏、豬苓、車前草、敗醬草、紅藤、生薏苡仁、陳皮、粉萆薢、姜半夏、生甘草等。

2.2 肝郁氣滯證 此證因肝郁氣滯，郁而化火，火熱熾盛，外泛肌膚；病久不愈，邪聚不散，氣滯血瘀，經(jīng)脈失暢。癥見疼痛、口苦、納呆、便干溲赤、夜臥難眠，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等。辨證屬肝木失疏，氣機郁滯。治擬疏肝理氣、通絡(luò)止痛。方用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、金鈴子散加減。常用中藥：牡丹皮、山梔子、柴胡、當歸、生白術(shù)、白芍、川楝子、延胡索、白鮮皮、白蒺藜、枳殼、鉤藤、香櫞皮、合歡皮、生甘草等。

2.3 陰虛火旺證 此證一是因邪熱灼傷津液，病久腎陰不足，以致陰虛內(nèi)熱，經(jīng)脈失暢，引發(fā)疼痛。二是因治療中早期苦寒除濕及辛燥行血之品，均可耗傷陰液，致脈絡(luò)枯澀，血行遲滯，從而加重血瘀，故治療中常選用辛潤通絡(luò)，滋而不膩之鮮石斛、當歸、生地黃、白芍之屬，以增其陰液，使陰血得充，經(jīng)絡(luò)榮通，痛得以緩。辨證屬腎水不足，陰虛火旺。治擬滋補肝腎，養(yǎng)陰止痛。方用六味地黃丸、滋陰補腎丸加減。常用中藥：太子參、生白術(shù)、茯苓、熟地黃、生地黃、沙參、麥門冬、枸杞子、女貞子、丹參、白花蛇舌草、玉竹、鱉甲、墨旱蓮、仙鶴草、玄參、生甘草、鮮石斛等。

2.4 氣滯血瘀證 此證因日久經(jīng)脈阻塞，經(jīng)絡(luò)之氣不通，故隱痛或刺痛不休。年老體弱，血虛肝旺，日久氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)氣不宣，經(jīng)脈失疏，則疼痛不休。伴有頭昏、乏力，舌紫暗、苔薄，脈弦。辨證屬血虛肝旺，氣循不暢。治擬活血理氣、重鎮(zhèn)止痛。方用桃紅四物湯、補陽還五湯加減。常用中藥：桃仁、紅花、川芎、生地黃、當歸、白芍、積雪草、雞血藤、忍冬藤、腫節(jié)風(fēng)、乳香、沒藥、丹皮、丹參、黃芪等。

2.5 氣血兩虛證 此證見年老體弱，病久氣血兩虛，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)氣不宣，經(jīng)脈失疏，則疼痛不休。伴納差、汗出、倦怠乏力，舌質(zhì)暗紅、舌體瘦小、苔薄白，脈沉細。辨證屬氣血兩虧，脈絡(luò)瘀滯。治擬益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方用十全大補湯加減。常用中藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、當歸、川芎、芍藥、熟地黃等。

3 用藥特色

3.1 歸經(jīng)引經(jīng)，直達病所 李師在臨證中會根據(jù)帶狀皰疹皮損發(fā)生的部位不同，所屬的臟腑不同，靈活加以運用引經(jīng)之藥。發(fā)于頭面、頸部者，部位在上，加川芎、白芷、密蒙花、菊花、牛蒡子等；發(fā)于眼、鼻、口者，病在七竅，加谷精草、草決明、升麻、防風(fēng)、黃連、藿香等；發(fā)于腰、肋、胸、背、陰部者，病位在肝膽，加柴胡、龍膽草、郁金、瓜蔞皮、薤白等；發(fā)于腹部，加延胡索、川楝子；發(fā)于腰骶部，加炒杜仲、續(xù)斷；發(fā)于四肢者，病在脾胃，加蒼術(shù)、薏苡仁等；發(fā)于上肢，加姜黃、桂枝、當歸、桑枝、羌活等；發(fā)于下肢，加牛膝、續(xù)斷、桑寄生、當歸、獨活、木瓜等。

3.2 鎮(zhèn)痛止痛，抒情解郁 帶狀皰疹患者后期疼痛劇烈，情志不舒，或煩躁或抑郁，甚者夜不能寐。李師在臨證中常用重鎮(zhèn)安神止痛藥：龍骨、代赭石、珍珠母、煅牡蠣、煅瓦楞等；解郁除煩止痛藥：淡竹葉、梔子等；疏肝理氣止痛藥：柴胡、香附、木香、佛手、川楝子、川芎、延胡索、郁金、冰片等；辛潤通絡(luò)止痛藥：當歸、白芍、熟地黃等；養(yǎng)血活血止痛藥：丹參、紅花、桃仁、川芎等；溫陽止痛藥：吳茱萸、附子、細辛、大棗、生姜等；祛濕止痛藥：海桐皮、蒼術(shù)、黃柏等；活血通絡(luò)止痛藥：徐長卿、秦艽、當歸、白芍、甘草、八角楓、昆明山海棠、雷公藤、乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂等；具有麻醉作用的止痛藥：曼陀羅、徐長卿、罌粟殼等。

3.3 巧用蟲藥，通絡(luò)散結(jié) 李師在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時，常用蟲類藥物，一是取其解毒疏風(fēng)、活血化瘀、通絡(luò)止痛功能；二是取其性溫善走竄功能，內(nèi)通臟腑，外達經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆可用之，可引藥直達病所。蜈蚣，取其解毒祛風(fēng)通絡(luò)、開瘀止痛之功；“蜈蚣性有微毒，而專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”；全蝎，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，《玉楸藥解》：“穿筋透骨，逐濕除風(fēng)”；地龍，通利經(jīng)絡(luò)之功效，也是毒麻止痛藥，《本草綱目》云：“其性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！?/p>

3.4 顧護胃氣，貫穿始終 李師認為在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療過程中“顧護胃氣”十分重要。張景岳云：“凡欲察病者，必先察胃氣；凡治病者，必先顧護胃氣，胃氣無損，諸可無慮。”胃氣受傷，中州失健，不利于藥物的傳化吸收，影響藥效發(fā)揮，使疾病纏綿不愈。因陳皮能理氣調(diào)中，六神曲能消食和胃，白扁豆、金蕎麥、淮山藥健脾養(yǎng)胃、補益肺氣，故常用六神曲、淮山藥、淮小麥、白扁豆、金蕎麥等入藥?？嗪幹屑尤胂銠雌?、淮山藥、炙甘草等藥物，清熱同時顧護胃氣。另帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多見于年老體弱者，常伴有納呆，加用陳皮、肉豆蔻亦助中焦納運爾，中焦健運，氣血生化有源，肌膚得養(yǎng)而愈。

3.5 生活規(guī)律，調(diào)節(jié)飲食 穿著的內(nèi)衣宜柔軟，避免摩擦，以減少疼痛，注意休息，起居有節(jié)，避免勞累；飲食宜清淡，易消化，多食新鮮蔬菜、水果、富含B族維生素食物，適量補充水分，忌酸澀、辛辣刺激食物，禁煙酒等；保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 驗案舉隅

褚某，女，66歲。2018年7月11日初診。

患者左脅肋部、背部皰疹伴疼痛8 月余?；颊哂?017 年11 月初因勞累后左脅肋部連及背部出現(xiàn)簇集樣丘疹、水皰，單側(cè)分布，帶狀排列，伴疼痛不適，無發(fā)熱。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“帶狀皰疹”，先后予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)及止痛等治療，后皮損愈合消退，但疼痛持續(xù)不解。今來我院門診尋求中醫(yī)藥治療，刻下：患者左脅肋部、背部疼痛顯著，神疲乏力，精神萎軟；胃納一般，夜寐不安，小便頻數(shù)，大便偏干，舌質(zhì)淡、苔薄膩、邊有齒痕，脈弦細。查體：左側(cè)脅肋部、背部成簇狀色素沉著，沿肋間神經(jīng)走行單側(cè)分布，呈帶狀排列。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇丹痛；辨證屬：脾虛濕蘊，氣血瘀滯。治擬：健脾除濕，活血止痛。處方：

蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，豬苓12 g，茯苓12 g，車前草30 g，薏苡仁30 g，陳皮9 g，川芎9 g，當歸12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，桃仁9 g，紅花9 g，川楝子9 g，延胡索12 g，柴胡9 g，地龍9 g，淮小麥30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，六神曲15 g，生甘草3 g。14劑。水煎400 mL，每日1劑。分早晚2次飯后溫服。

7月25日二診：服藥后疼痛有所緩解，夜寐夢擾，心緒不寧，大便隔日一行。舌質(zhì)淡，苔薄膩，邊有齒痕，脈弦細。診療同前。原方加夜交藤30 g、遠志5 g、火麻仁9 g、瓜蔞仁15 g。14劑。

8月8日三診：疼痛感明顯減輕，疼痛頻率減少，大便通暢，夜寐欠佳，易驚早醒。舌脈同前。原方去赤芍、川芎，加徐長卿15 g。14劑。

8月22日四診：疼痛基本緩解，睡眠轉(zhuǎn)安。局部皮損處時有瘙癢不適。前方加白鮮皮15 g。14劑。

9月5日五診：諸證俱緩，唯有局部色素沉著。前方去柴胡、地龍，加積雪草、忍冬藤各30 g。14劑。

3個月后患部已無癢痛不適。納便俱調(diào)，夜寐尚安，舌淡、苔薄、齒痕消，脈細。病情痊愈。

按：帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”范疇，最早見于《諸病源候論》。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中醫(yī)學(xué)稱為“蛇丹痛”。“蛇丹痛”屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇。皰疹病毒稽留不去，濕熱余毒未盡，日久化熱生毒瘀阻經(jīng)脈，毒素積蓄損傷絡(luò)脈，故而疼痛持久存在[5]。本證因久病脾虛濕蘊證，濕邪內(nèi)生以致經(jīng)絡(luò)阻隔，氣滯血瘀，引發(fā)疼痛。治則：健脾除濕，活血止痛。擬用除濕胃苓湯合桃紅四物湯加減。方中蒼術(shù)苦溫，善能健脾燥濕，白術(shù)健脾益胃，燥濕和中，茯苓健脾和胃，化濕利水，三藥相伍，共同發(fā)揮益氣健脾利濕作用，使熱祛濕除。茯苓、車前草、薏苡仁、豬苓淡滲利濕，增強利水蠲飲之功；陳皮健脾燥濕，更能理氣和胃；川楝子、延胡索疏肝行氣止痛；當歸、生地滋養(yǎng)陰血，充養(yǎng)血脈，辛潤通絡(luò)止痛；赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，清熱止痛；柴胡作為引經(jīng)藥，引藥直到病所；地龍屬蟲類搜剔之品，以加強通絡(luò)止痛作用；淮小麥、煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神止痛；徐長卿所含丹皮酚具有鎮(zhèn)靜安神、消炎止痛作用，配合白鮮皮祛風(fēng)除濕，多用于帶狀皰疹、濕疹等皮膚病治療，具有祛邪而不傷正，滋補而不礙邪的特性[6]；忍冬藤、積雪草活血通絡(luò)，化瘀消斑；六神曲消食和胃；生甘草解毒調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾除濕、理氣和血、祛瘀止痛之功。

本案所治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”的辨證施治特色，在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床治療上值得借鑒。