李永昌，鄭 均，王小峰，謝 秦，徐曉莉*

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院質(zhì)量管理科，南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，南京 210002)

在國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步邁向深水區(qū)的特殊歷史時(shí)期，中央軍委后勤保障部于2016年7月印發(fā)《軍隊(duì)醫(yī)院和療養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼分配指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。當(dāng)前，軍隊(duì)各醫(yī)院和療養(yǎng)機(jī)構(gòu)均按此執(zhí)行?？傮w來(lái)講，《指導(dǎo)意見(jiàn)》有利于實(shí)現(xiàn)總額控制，突出績(jī)效考核作用，體現(xiàn)傾斜臨床一線、區(qū)分層級(jí)差異的原則。但從軍隊(duì)醫(yī)院執(zhí)行《指導(dǎo)意見(jiàn)》后的成效來(lái)講，其激勵(lì)作用與導(dǎo)向作用仍有待加強(qiáng)[1]。本文旨在探討軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼分配存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步提升軍隊(duì)醫(yī)院績(jī)效津貼分配的科學(xué)性、公平性和可操作性提供借鑒和參考。

1 軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼分配概述

長(zhǎng)期以來(lái)，軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼一直由各單位自主實(shí)施，總部?jī)H對(duì)單位績(jī)效津貼總額占比及分配指導(dǎo)思想提出原則性、框架性的要求[2]。隨著軍隊(duì)單位全面停償、軍隊(duì)醫(yī)院收支分離等政策的深入推進(jìn)，2016年7月中央軍委后勤保障部印發(fā)《關(guān)于試行軍隊(duì)醫(yī)療崗位津貼制度的通知》，將醫(yī)療崗位津貼分為等級(jí)津貼和績(jī)效津貼兩部分，并以《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院績(jī)效津貼分配進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，明確績(jī)效津貼的分配原則、享受范圍、績(jī)效考核指標(biāo)和辦法，以及績(jī)效津貼分配、發(fā)放和監(jiān)管的具體措施，同時(shí)還配套下發(fā)績(jī)效津貼分配管理信息系統(tǒng)。

2 軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼分配的主要特點(diǎn)

2.1 全院總額控制精準(zhǔn)當(dāng)前很多醫(yī)院績(jī)效津貼采取“先核算科室份額，再得出全院總額”模式，可喻之為“拼蛋糕”模式，即先按照既定規(guī)則確定各科室“小蛋糕”份額，然后拼成全院績(jī)效總額“大蛋糕”[3]。該模式的缺點(diǎn)是前期總額核定模糊，后期總額難以調(diào)控。軍隊(duì)績(jī)效津貼由上級(jí)單位依據(jù)人均標(biāo)準(zhǔn)和人員實(shí)力核定總額，醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科室份額分配，形成“分蛋糕”模式，即先確定全院績(jī)效總額“大蛋糕”，然后按照科室績(jī)效考核結(jié)果劃分各科室“小蛋糕”份額，總額控制非常精準(zhǔn)，且易于調(diào)控。

2.2 績(jī)效管理導(dǎo)向突出按照“先核定全院總額，再科室份額分配”的模式，軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼的科室份額分配以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)，更加突出績(jī)效管理的導(dǎo)向作用。同時(shí)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還明確科室績(jī)效考核的具體辦法，共設(shè)醫(yī)院服務(wù)量、關(guān)鍵績(jī)效2大類30項(xiàng)具體指標(biāo)，供各醫(yī)院增刪取舍。在該績(jī)效考核辦法中，更加突出醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷、質(zhì)量安全、效率效益。其中，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)主要突出成本控制，破除科室績(jī)效補(bǔ)貼份額與醫(yī)療收入直接掛鉤的傳統(tǒng)做法，更加凸顯“去利益化”的政策導(dǎo)向。

2.3 人才價(jià)值體現(xiàn)明顯在《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，明確提出軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼重點(diǎn)向臨床醫(yī)護(hù)技藥、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和為軍服務(wù)貢獻(xiàn)突出的人員傾斜，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。在科室份額分配中，按照專業(yè)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度設(shè)定5個(gè)等級(jí)的科室類別權(quán)重系數(shù)。在科室二次分配中，針對(duì)不同層次、不同崗位人才分別設(shè)定分配系數(shù)。在對(duì)全院各科進(jìn)行績(jī)效考核的指標(biāo)體系中也突出人的因素，以人均值對(duì)醫(yī)療服務(wù)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核，消除科室人數(shù)不同造成的醫(yī)療服務(wù)量差異，提升績(jī)效考核的公平性。

3 軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼分配存在的主要問(wèn)題

3.1 核算基礎(chǔ)前后不夠一致軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效分配中，科室份額核算以“人員實(shí)力”為基礎(chǔ)，而在科室二次分配時(shí)卻以“個(gè)人分配系數(shù)”為基礎(chǔ)。這種績(jī)效分配全流程中前后核算基礎(chǔ)的不一致，將帶來(lái)不同人員構(gòu)成的科室之間分配的不公平。即高分配系數(shù)人員占主體的科室和低系數(shù)人員占主體的科室在績(jī)效考核結(jié)果基本相當(dāng)?shù)那闆r下，只要總?cè)藬?shù)相同，科室所獲得的績(jī)效份額也基本相同，這就使得同等系數(shù)人員付出同樣努力，在高系數(shù)人員占主體的科室獲得的績(jī)效津貼將明顯低于低系數(shù)人員占主體的科室。

3.2 分配系數(shù)要素不夠全面軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效分配的科室二次分配主要以“個(gè)人分配系數(shù)”為基礎(chǔ)進(jìn)行合理上下浮動(dòng)，此“個(gè)人分配系數(shù)”主要從崗位類別和技術(shù)職稱兩個(gè)維度分別設(shè)定。但事實(shí)上，“個(gè)人分配系數(shù)”體現(xiàn)的是個(gè)人能力素質(zhì)對(duì)醫(yī)院的價(jià)值，因此僅從崗位類別和技術(shù)職稱兩個(gè)維度來(lái)考慮顯然不夠全面。例如，學(xué)歷學(xué)位是體現(xiàn)個(gè)人能力素質(zhì)的一個(gè)重要考量因素，工作年資是體現(xiàn)個(gè)人對(duì)醫(yī)院忠誠(chéng)度的一個(gè)重要衡量指標(biāo)， 這些都應(yīng)當(dāng)納入“個(gè)人分配系數(shù)”設(shè)定的基本維度中。

3.3 考核指標(biāo)體系不夠完善雖然《指導(dǎo)意見(jiàn)》設(shè)置2大類30項(xiàng)指標(biāo)，但落實(shí)到具體科室則有失公允。尤其是很多醫(yī)技科室考核指標(biāo)極少，有的僅有2～3個(gè)指標(biāo)，以此指標(biāo)體系對(duì)科室進(jìn)行績(jī)效考核，很難體現(xiàn)績(jī)效管理的導(dǎo)向作用。同時(shí)，醫(yī)技科室絕大部分指標(biāo)都是被動(dòng)型指標(biāo)，即其工作量是由臨床科室診療需求所決定的，工作量的高低與科室自身努力程度關(guān)系并不十分密切，因此對(duì)其工作完成數(shù)量進(jìn)行考核，很難真正起到激勵(lì)作用。相對(duì)來(lái)說(shuō)，對(duì)這類科室的工作完成質(zhì)量和效率進(jìn)行考核更有意義。

3.4 科室權(quán)重系數(shù)不夠科學(xué)《指導(dǎo)意見(jiàn)》將科室分為5類，分別設(shè)定不同的權(quán)重系數(shù)，以體現(xiàn)對(duì)科室技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的政策傾斜。但事實(shí)上，科室之間的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度界限非常模糊，隨著學(xué)科的發(fā)展，即使通常認(rèn)為技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度低的學(xué)科，也可能成為技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度高的學(xué)科[4]。績(jī)效津貼的作用是吸引人才，體現(xiàn)人才價(jià)值，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，而無(wú)論何種技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的學(xué)科對(duì)人才的需求是一致的。因此，對(duì)學(xué)科技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的傾斜，不應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在用以吸引人才的基本生活待遇上，而應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在人力、財(cái)力、物力、場(chǎng)地等資源配置上。

4 軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼分配的對(duì)策

4.1 采用標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)所謂標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)是指從多個(gè)維度分別設(shè)定個(gè)人分配的獨(dú)立系數(shù)，然后利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將各獨(dú)立系數(shù)進(jìn)行綜合和標(biāo)準(zhǔn)化處理，形成上下限適度、分布合理的標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)[5]。采用標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)，既可以充分延伸個(gè)人分配系數(shù)設(shè)定的基本維度，也可以克服以“和”或“積”的形式簡(jiǎn)單綜合后所帶來(lái)的比例放大效應(yīng)。建立標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)后，不僅要將其作為科室二次分配的基礎(chǔ)，還應(yīng)將其作為科室份額分配的基礎(chǔ)，即以“科室人員標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)和”代替“科室人員實(shí)力”納入科室份額核算公式，這樣可以使得醫(yī)院績(jī)效津貼分配全流程的前后基礎(chǔ)保持一致，從而提升績(jī)效津貼分配的公平性。

4.2 建立個(gè)性化考核體系由于醫(yī)院各科室之間在屬性上差異極大，內(nèi)科系、外科系、醫(yī)技系各有特點(diǎn)，即使在內(nèi)科系，不同科室之間也存在小門(mén)診大病房和大門(mén)診小病房之區(qū)分[6]。因此，對(duì)各科室進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，不宜僅以標(biāo)化比的方式來(lái)計(jì)算各科室得分，而應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)一各科室績(jī)效考核總分分值的前提下，對(duì)各科室分別采用具有針對(duì)性的個(gè)性化考核指標(biāo)，并盡可能以統(tǒng)一的公平規(guī)則來(lái)確定考核目標(biāo)值或標(biāo)準(zhǔn)值。例如，腸瘺病區(qū)雖然屬于外科單元，但卻不宜將手術(shù)量或手術(shù)率作為其考核指標(biāo)，因?yàn)閷?duì)于腸瘺患者應(yīng)當(dāng)能采用保守治療則盡量采用保守治療，如果將手術(shù)量或手術(shù)率作為考核指標(biāo)，則容易使績(jī)效考核出現(xiàn)導(dǎo)向性錯(cuò)誤而失去其應(yīng)有意義。

4.3 實(shí)行同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的基本思路是相同績(jī)效分配系數(shù)的工作人員，無(wú)論工作于何科室，均采用相同的績(jī)效補(bǔ)貼基數(shù)，每人實(shí)際績(jī)效補(bǔ)貼額以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)，圍繞同質(zhì)化的績(jī)效補(bǔ)貼基數(shù)上下浮動(dòng)。該思路基于同質(zhì)化的人才價(jià)值觀，即同等能力素質(zhì)指數(shù)人員，無(wú)論工作于何科室，只要為醫(yī)院發(fā)展付出同等努力，其獲得同等酬勞的機(jī)會(huì)應(yīng)當(dāng)均等。其中，同等能力素質(zhì)指數(shù)主要體現(xiàn)在相同的績(jī)效分配系數(shù)，付出同等努力主要是指績(jī)效考核結(jié)果基本相當(dāng)。按照這一思路，各個(gè)學(xué)科都能同樣地吸引高端人才來(lái)推進(jìn)學(xué)科發(fā)展，既提升學(xué)科發(fā)展的公平性，也提升績(jī)效津貼制度對(duì)不同學(xué)科人才的公平性。

4.4 完善多元化總額結(jié)構(gòu)《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確軍隊(duì)醫(yī)療崗位績(jī)效津貼實(shí)行總額包干制，其總額核定主要依據(jù)人均標(biāo)準(zhǔn)和人員實(shí)力。但事實(shí)上，軍隊(duì)各醫(yī)院即使處于同一等級(jí)，其發(fā)展水平、承擔(dān)任務(wù)和地域薪酬也是千差萬(wàn)別，僅依據(jù)醫(yī)院等級(jí)確定人均標(biāo)準(zhǔn)來(lái)核定總額，顯然有失公平[7]。因此必須對(duì)總額核定進(jìn)行多元化考量，既要兼顧醫(yī)院處于不同發(fā)展水平、承擔(dān)不同保障任務(wù)所帶來(lái)的工作負(fù)荷差異，也要兼顧醫(yī)院所處地域平均薪酬水平及工作人員的薪酬預(yù)期，將單一的人均標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為多元化的總額結(jié)構(gòu)。例如，可以在差異化的人均標(biāo)準(zhǔn)之外，依據(jù)保障體系的人員數(shù)量和具體任務(wù)，另行配屬部分績(jī)效補(bǔ)貼份額，以體現(xiàn)不同軍隊(duì)醫(yī)院的保障任務(wù)差異。