王國(guó)艷，張建新，于鑫悅，楊青華

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科，北京 100853

癔病性弱視又被稱為“醫(yī)學(xué)上無法解釋的視覺喪失”、“非器質(zhì)性視覺喪失”、“功能性視覺喪失”、“癔病性視覺喪失”、“非生理性視覺喪失”、“人為性視覺喪失”、“心因性視覺喪失”、“非有機(jī)性視力喪失”、“視覺轉(zhuǎn)換障礙”，屬于軀體轉(zhuǎn)換障礙的一種，眼科門診中兒童患者最常見，約占眼科門診患者總數(shù)的1% ～ 5%[1-9]。其表現(xiàn)為視力或視野喪失，或二者兼而有之，誘發(fā)因素包括情緒壓力、突發(fā)應(yīng)急事件、創(chuàng)傷、抑郁和焦慮等[10]。本病極易誤診為“急性球后視神經(jīng)炎”、“中樞盲”、“裝病”等。本研究對(duì)18例就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心眼科的癔病性弱視患者的臨床特征進(jìn)行分析，為減少誤診提供參考。

資料與方法

1 資料來源 選取2017年3月- 2019年6月來本中心就診的18例癔病性弱視患者的臨床資料，其中門診15例，住院3例；男6例，女12例，年齡8 ～ 12歲，平均9.83歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴視力下降，可以配合檢查，排除器質(zhì)性疾病，眼科主客觀檢查結(jié)果分離，發(fā)病之前有心理誘因，經(jīng)心理暗示等治療后視力恢復(fù)正常且回訪時(shí)未出現(xiàn)眼科或其他醫(yī)學(xué)問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：有器質(zhì)性病變；診斷為裝病。

2 方法 分析疾病的誘因、主訴、既往診治過程，完善主觀視力、裂隙燈、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視野、圖形視覺誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential，P-VEP)等相關(guān)檢查指標(biāo)，分析治療及隨訪情況。

結(jié) 果

1 主訴及誘因 患者均以視力下降為主訴，其中1例為單眼視力下降，余17例為雙眼視力下降，3例伴復(fù)視；患者發(fā)病之前均可以找到誘發(fā)情緒波動(dòng)的事件，其中2例為與父母關(guān)系緊張、4例曾受老師體罰、3例曾有外傷、9例家庭成員增加(其中2例伴有發(fā)熱史、1例曾有外傷史)。見表1。

2 眼科檢查 18例中17例為雙眼視力下降，1例為單眼，視力范圍為0.15 ～ 0.5，平均0.30。6例雙眼視野向心性縮窄伴P-VEP雙眼P100波峰時(shí)值輕度異常。所有患者的裂隙燈、眼底照相及OCT等客觀檢查均未見明顯異常。見表1。

3 診斷方法 18例患者經(jīng)全面的眼科檢查后，排除潛在的器質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為主客觀檢查結(jié)果分離，經(jīng)心理暗示治療后視力恢復(fù)至正常，隨訪時(shí)視力維持正常，最終診斷為癔病性弱視[3]。

4 診療及隨訪 6例既往因視力下降、P-VEP雙眼P100波峰時(shí)值輕度異常誤診為“視神經(jīng)炎”患者中，4例眼部有外傷史，2例有家庭成員增加伴有發(fā)熱史。18例中，3例住院行心理暗示及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后視力提高至正常，其余患者于門診行心理疏導(dǎo)、心理暗示后視力恢復(fù)至正常。所有患者隨診1個(gè)月，視力維持在1.0 ～ 1.2，平均1.07。見表1。

討 論

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，面對(duì)來自社會(huì)和家庭的雙重壓力，兒童癔病性弱視的患病率有上升趨勢(shì)[11]。盡管任何年齡的兒童都可能受到影響，但最常見于8 ～ 13歲的青春期前和青春期兒童，女孩患病的平均年齡為10歲，男孩患病的平均年齡為8歲[12-13]。本組18例中女12例，男6例，女孩平均年齡9.75歲，男孩平均年齡10歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14]。

本研究18例中17例以雙眼視力下降為主訴，其中3例伴有復(fù)視。與既往研究中最常見表現(xiàn)為視力或視野喪失或二者兼而有之這一結(jié)論一致。患者發(fā)病之前均可以找到誘發(fā)情緒波動(dòng)的事件，其中2例為與父母關(guān)系緊張、4例曾受老師體罰、3例曾有外傷、9例有家庭成員增加(其中2例伴有發(fā)熱史、1例伴外傷史)。這一結(jié)果也表明，兒童經(jīng)常會(huì)遇到社會(huì)壓力，通常與家庭的磨難，甚至在學(xué)校遭遇的困難有關(guān)[3,12,15]。區(qū)別于既往研究結(jié)果的是，本研究中半數(shù)患者誘因?yàn)榧彝コ蓡T增加。經(jīng)分析，伴隨著二胎時(shí)代的到來，之前的獨(dú)生子女生活突然被終止，導(dǎo)致他們對(duì)現(xiàn)實(shí)不滿，而其生理及心理均未發(fā)育成熟，于是本能地選擇逃避，將矛盾沖突和責(zé)難轉(zhuǎn)向自己，出現(xiàn)各種各樣的軀體不適或疾病狀態(tài)來達(dá)到內(nèi)心的平衡，心理學(xué)上稱為“逃入疾病”[16]。

本研究中，患眼視力范圍為0.15 ～ 0.5，這一結(jié)果與患者主訴視力下降一致。6例患者視野向心性縮窄伴P-VEP檢查雙眼P100波峰時(shí)值輕度延遲。癔病性弱視的典型視野表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視野狹窄，同側(cè)偏盲、異側(cè)偏盲和中央暗點(diǎn)[10]。本研究中異常的視野報(bào)告顯示假陰性率及固視丟失率均超過標(biāo)準(zhǔn)范圍，考慮與患兒配合不佳相關(guān)，視野向心性縮窄與癔病性弱視相符合。P-VEP可以證實(shí)視覺通路的完整性，且對(duì)客觀測(cè)量視敏度有幫助，當(dāng)懷疑癔病性弱視時(shí)可以輔助診斷[3,17]。雖然臨床上關(guān)于P-VEP能否作為非器質(zhì)性病變的客觀檢查依據(jù)仍存有爭(zhēng)議。但本研究中18例均行P-VEP檢查，其中12例結(jié)果顯示無明顯異常，6例雙眼P100波峰時(shí)值輕度延遲，這一結(jié)果表明P-VEP在癔病性弱視的輔助診斷中的地位仍不可輕視[18]。

本病極易被誤診為“急性球后視神經(jīng)炎”、“中樞盲”、“裝病”等。臨床上要鑒別癔病性弱視和視神經(jīng)炎，主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：1)前者眼前節(jié)和眼底無異常，后者在急性期可出現(xiàn)瞳孔散大，視盤充血、水腫等；2)前者視野主要表現(xiàn)為向心性收縮，后者視野檢查有中心暗點(diǎn)；3)前者VEP檢查多無明顯異常，后者VEP P100(P1)波潛伏期延長(zhǎng)，振幅降低；4)前者行動(dòng)自如，不受限制，后者有行動(dòng)障礙；5)暗示治療對(duì)前者有效，對(duì)后者無效[11]。本研究中，6例既往于外院誤診為“視神經(jīng)炎”并治療，發(fā)熱是該疾病誤診為視神經(jīng)炎的重要因素。另外，癔病性弱視還需要與裝病相鑒別，裝病患者為了達(dá)到預(yù)期的目的而夸大自己的癥狀，如獲得經(jīng)濟(jì)利益、評(píng)殘等，且更多發(fā)生在成人患者中[9,19-20]。

本研究中，3例患者住院予保守治療，包含積極心理暗示、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等，其余行門診心理疏導(dǎo)、心理暗示治療，18例視力均恢復(fù)至正常，隨診1個(gè)月視力無降低，這一結(jié)果印證暗示治療對(duì)兒童癔病性弱視治療有效。

綜上所述，兒童癔病性弱視多發(fā)生于大齡兒童，尤其是女童，均有潛在心理誘因，隨著二胎政策放開，家庭成員增加導(dǎo)致的疏忽與來自社會(huì)和家庭的雙重壓力成為兒童癔病性弱視的比例逐漸增加的新誘導(dǎo)因素。外傷和發(fā)熱史容易導(dǎo)致該疾病誤診。臨床上，醫(yī)生要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者主客觀眼科檢查結(jié)果，排除器質(zhì)性病變及裝病后，可考慮癔病性弱視的診斷。