曹 蕊，馬 彬，張立寧，丁 宇

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心 康復醫(yī)學科，北京 100048

腦卒中又名腦中風或腦血管意外，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。腦卒中在全世界范圍內(nèi)具有患病率高、致死率高、致殘率高、復發(fā)率高以及經(jīng)濟消耗高的特點，且近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢，給家庭和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負擔[2]。如何快速高效地攻克腦卒中患者的功能障礙，預防并發(fā)癥、提高日常生活能力(activities of daily living，ADL)，從而盡早的回歸家庭、回歸社會，是康復領域的重點和難點。神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electrical stimulation，NMES)是應用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以達到恢復功能的方法[3]。其具備治療方便、易操作、無創(chuàng)等優(yōu)點。近年來神經(jīng)肌肉電刺激療法廣泛應用于國內(nèi)外腦卒中患者不同時期、不同功能障礙康復治療過程中，并取得了良好的效果。本研究就神經(jīng)肌肉電刺激療法在腦卒中康復治療中的應用進行綜述，為康復治療領域工作者提供參考依據(jù)。

1 對腦卒中后肩痛和肩關節(jié)半脫位的療效

肩痛和肩關節(jié)半脫位是常見的腦卒中并發(fā)癥，其中軟組織引起的肩痛發(fā)生率高達74.8%，肩痛不僅會損傷患者的關節(jié)和肢體功能，嚴重時還會對睡眠、心理、精神有較大的影響[4]。Chuang等[5]將38例伴有肩痛的腦卒中患者隨機分為兩組，NMES聯(lián)合雙上肢運動實驗組和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法聯(lián)合雙上肢運動對照組，兩組均進行每周3次治療，每次20 min NMES或經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法治療和20 min雙上肢運動，共進行4周，兩組在干預后休息時肩痛均明顯緩解(P=0.02)，后期隨訪中，前者可產(chǎn)生持久肩痛緩解，且主動和被動肩關節(jié)活動時肩痛程度前者小于后者(P＜0.05)。NMES采用脈沖電流刺激加強岡上肌和三角肌的收縮，對于急性期和亞急性期腦卒中后肩關節(jié)半脫位短期效果和長期效果均顯著，針對慢性期患者短期效果有改善，長期效果并不明顯[6]。

2 對腦卒中后肢體腫脹的療效

NMES將電極片放在身體對應的點上，電流可直接引起肌肉的收縮或間接通過刺激神經(jīng)引起肌肉的收縮，產(chǎn)生肌肉泵作用，以此升高靜脈血壓，使血液向心向流動，從而減少血液的停滯，達到消腫的目的[7]。腦卒中患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率很高，并且直接危及生命，將4對電極片放在小腿三頭肌和大腿內(nèi)側(cè)，每天30 min，結(jié)果顯示股總靜脈和腘靜脈的峰值速度以及體積顯著增加，從而降低靜脈血栓形成的風險[8]。腦卒中患者患側(cè)手腫脹的發(fā)生率為12.5% ～ 70%，首先出現(xiàn)在手背部，隨著病情的發(fā)展逐漸延伸到手掌和手指間，嚴重影響手功能的恢復。研究顯示NMES聯(lián)合氣壓治療腦卒中手腫，將一個電極片放在掌心，另一個電極片放在斜方肌，每次治療20 min，治療后1 ～ 2周明顯消腫，同時掌指關節(jié)、直指關節(jié)活動范圍也得到改善[9]。

3 對腦卒中后痙攣的療效

腦卒中后多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的肌痙攣，處理不好嚴重影響步態(tài)、日常生活活動[10]。NMES刺激痙攣肌肌腱處的神經(jīng)腱梭(高爾基器)感受器引起反射抑制，達到使痙攣肌松弛的目的[3]。Wahls等[11]對伴有肌痙攣的患者，每天采取NMES解痙模式治療方案至少15 min，結(jié)合漸進化家庭運動，平均治療140 d，擴展Kurtzke殘疾狀況量表 (Expanded Kurtzke Disability Status，EDSS)評分平均提高0.78分。宋高坡等[12]將98例患者隨機分為NMES組、巴氯芬組、NMES聯(lián)合巴氯芬組，NMES治療將電極片放在患者患側(cè)上肢的肱三頭肌、腕伸肌以及患側(cè)下肢的腘繩肌、脛前肌處，頻率范圍在0.5 ～ 150 Hz，時限100 ms，疊加1 000次，正弦波，以耐受電功率治療，每天25 min，療程3個月，結(jié)果顯示聯(lián)合組運動量表(Fugl-Meyer Motor Scale，F(xiàn)MMS)得分、改良的巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)得分、肌張力2級以下比例顯著高于NMES組和巴氯芬組(P＜0.05)。

4 對腦卒中后肢體功能障礙的療效

陳玉姣[13]對腦卒中患者早期行NMES聯(lián)合常規(guī)康復訓練，依據(jù)患者偏癱位置針對性予以電刺激，以明顯有肌肉收縮為標準，每天治療1次，每次治療維持30 min，治療5 d，經(jīng)對比分析運動功能評分和ADL評分均高于常規(guī)康復訓練；李啟金等[14]將電極片放于上臂伸肌肌群、腕背伸肌、三角肌、岡上肌處，每次30 min，每周5次，聯(lián)合強制性運動療法，療程4周，結(jié)果顯示上肢功能恢復率95.3%。榮偉等[15]利用NMES可通過刺激肌肉喚醒大腦反饋系統(tǒng)的特點，將電極片安裝于可重復動作的上肢機器人系統(tǒng)的肘屈伸和腕屈伸肌群處，每次治療1.5 h，每周3 ～ 5次，共治療20次，訓練后上肢Fugl-Meyer評分、上肢動作研究量表(Action Research Arm Test，ARAT)、Wolf運動功能測試(Wolf Motor Function Test，WMFT)得分較訓練前顯著提高(P＜0.05)。Koyama等[16]將NMES與重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)相結(jié)合治療腦卒中后中重度功能障礙，電極片放于腕伸肌群以及肱三頭肌處，采用50 Hz頻率，每天2次，每周6 d，共計24次治療，結(jié)果Fugl-Meyer評分提高4.3分(P＜0.01)、箱塊實驗(Box and Block Test，BBT)評分增加2.2分(P＜0.05)、WMFT測試時間降低5.8 s(P＜0.01)；李芬等[17]采用NMES聯(lián)合針灸治療，采用雙向直角脈沖波，頻率1 ～ 50 Hz，通斷比1 s∶5 s，軟癱期患者電極片放在主動肌(如股四頭肌)，痙攣期患者將電極片放于拮抗肌(如腘繩肌)，每次治療20 min，每天1次，每周5次，共治療30次；結(jié)果顯示下肢運動功能評分、平衡功能Berg評分較治療前顯著提高(P＜0.01)。故NMES對腦卒中后早期、上下肢肢體功能障礙，以及中重度功能障礙等均有明顯治療意義。

5 對腦卒中后吞咽障礙的療效

腦卒中早期發(fā)生吞咽障礙的患者占34.4%，并且30 d內(nèi)死亡的主要原因是由吞咽障礙引起的吸入性肺炎[18]。長期出現(xiàn)吞咽障礙亦可影響患者的精神狀況[19]。研究表明將電極片放于下頜和甲狀軟骨附近，每次30 min，每周3次，持續(xù)10周，每5周一個療程，聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽治療腦卒中后可以有效地提高吞咽及進食質(zhì)量(EAT-10)、吞咽障礙生活質(zhì)量(SWALQOL)、功能性口服攝入量(P＜0.001)，同時有30%的患者在音量上也有所提高[20-21]。Huh等[22]采用NMES結(jié)合用力吞咽治療腦卒中后吞咽障礙，將31例患者隨機分為3組，A組將兩對電極片水平放于舌骨上和舌骨下肌肉上；B組將一對電極片水平放于舌骨上肌，另一對電極片垂直放于舌骨下??；C組兩對電極片垂直放置，一對電極片放于舌骨上，另一對電極片放于環(huán)狀軟骨上；所有患者每次20 min，每周5次，持續(xù)4周治療，結(jié)果A組的FDS、FDS-P、DOSS評分高于B組和C組(P＜0.05)，B組與C組無統(tǒng)計學差異。單純NMES治療腦卒中后吞咽障礙與傳統(tǒng)吞咽治療、冰刺激治療、針灸治療、其他物理因子治療相比效果存在爭議，但聯(lián)合治療有參考價值[23-25]。

6 對腦卒中后失語癥的療效

失語癥是腦損傷后的一種獲得性語言障礙，其影響一種或多種語言形式：語言的表達和理解、閱讀和寫作，大約1/3的腦卒中患者患有失語癥[26]。根據(jù)大腦不同的損傷部位可將失語癥分為運動性失語、感覺性失語、傳導性失語等，其中運動性失語最常見[27]。失語癥的治療方法除高壓氧治療、藥物介入、腦部刺激外，NMES通過電刺激促進舌肌群的收縮，改善舌運動和加快血液循環(huán)作用，也有助于患者重建語言功能[28]。肖建華和王立峰[29]納入85例腦卒中后失語癥患者，NMES實驗組45例，常規(guī)治療組40例，NMES組將兩對小電極片放于喉結(jié)上、下頜下緣處，頻率50 Hz，脈沖寬度0.05 ～ 100 ms，每天治療1次，連續(xù)治療20 d，患者朗誦、復述、表達、命名方面功能評分以及國立衛(wèi)生研究所中風量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NISHH)評分及日常交流活動測試(Communication Activities of Daily Living Test，CADL-T)評分較單一常規(guī)語言訓練顯著增高(P＜0.05)，也有學者認為NMES療法可通過電刺激小腦，激活小腦-大腦相關通路，調(diào)控語言的神經(jīng)網(wǎng)絡，達到恢復語言功能的作用[30]。

7 對腦卒中尿失禁的療效

腦卒中后尿失禁屬于神經(jīng)源性尿失禁，40% ～60%的腦卒中住院患者會出現(xiàn)尿失禁[31]。尿失禁會給患者帶來心理和身體的嚴重不適，如焦慮、緊張、抑郁、尷尬等[32]。對尿失禁的治療主要有膀胱管理、飲食控制、盆底肌訓練等[33]。Shen和Liu[34]納入163例符合條件的女性患者，60例作為對照組進行膀胱訓練，103例在膀胱訓練的基礎上聯(lián)合NMES治療，選取八髎穴、會陽穴5對點，每對點每次治療6 min，每周3次，共8周，患者的漏尿量，布里斯托爾女性泌尿系統(tǒng)癥狀問卷(Bristol Female Urinary Symptoms Questionnaire，BFUSQ)、國際失禁問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF)評分在治療4周后與對照組比較無明顯改善，8周后漏尿量明顯減少，BFUSQ、ICIQ-SF評分顯著降低(P＜0.01)。Guo和Kang[35]將男性也納入研究范圍，每天30 min，每周5次，共10周，結(jié)果最大膀胱容量、逼尿肌壓力、尿液最大流量顯著提高(P＜0.01)，ICIQ-SF評分顯著降低(P＜0.01)。

8 結(jié)語

神經(jīng)肌肉電刺激療法因其不良反應程度輕、經(jīng)濟、實用、簡單易操作，被廣泛運用于腦卒中后肢體功能障礙以及吞咽障礙領域，且與現(xiàn)代康復治療手段相結(jié)合效果更佳。其在失語癥和尿失禁領域的研究相對較少，且療效受刺激部位、頻率、時間、強度等因素的影響，目前仍處于研究的熱點，然而失語癥和尿失禁也是腦卒中后最常見的癥狀，并且對患者身體、心理、情緒和精神影響大，同時給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負擔。因此，仍需在此領域加大研究數(shù)量和質(zhì)量，為神經(jīng)肌肉電刺激療法治療腦卒中后功能障礙提供更充分有利且綜合的證據(jù)，從而減少患者康復治療時間、花費，提高患者的生活質(zhì)量，盡早回歸家庭，回歸社會，繼續(xù)為社會創(chuàng)造價值。