王小蘭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：周惠芳

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜的定義尚未明確，一般認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜（thin endometrium）是指黃體中期（相當(dāng)于排卵后6～10 d左右）子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)量過(guò)少（＜30 mL）[1]。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm，低于能夠獲得妊娠的閾值時(shí)，妊娠的幾率急劇降低[2]。子宮內(nèi)膜過(guò)薄可由諸多因素引起，其中反復(fù)宮腔操作是最常見(jiàn)的，如人工流產(chǎn)手術(shù)、婦科宮腔鏡手術(shù)等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損而不增厚；又或因長(zhǎng)期口服避孕藥、宮腔感染、各種壓力等，致雌激素分泌不足，而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受限。研究表明，子宮內(nèi)膜過(guò)薄還可影響子宮內(nèi)膜容受性，其主要因?qū)m腔內(nèi)氧分壓過(guò)高，當(dāng)子宮內(nèi)膜過(guò)薄時(shí)，植入的受精卵會(huì)因此極靠近螺旋動(dòng)脈，導(dǎo)致氧分壓升高，不利于受精卵發(fā)育，也使自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。近年輔助生殖技術(shù)水平不斷提高，但薄型子宮內(nèi)膜仍是臨床胚胎移植失敗以及妊娠率下降的主要原因之一，同時(shí)也是導(dǎo)致不孕及閉經(jīng)等的重要影響因素，給患者及其家人帶來(lái)極大的心理壓力。對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般是采用補(bǔ)充雌激素、擴(kuò)血管以改善局部循環(huán)等，臨床療效不佳，而中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為主要理論體系，臨證隨癥加減，對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的療效肯定，且副作用少，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

在中醫(yī)古醫(yī)籍中并無(wú)薄型子宮內(nèi)膜這一記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“月經(jīng)過(guò)少”“不孕癥”“閉經(jīng)”等范疇。導(dǎo)師周惠芳教授從事中醫(yī)婦科臨床、科研及教學(xué)工作已30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，秉承其學(xué)術(shù)思想，在“心（腦）-腎-子宮軸”和“調(diào)周”理論指導(dǎo)下，將補(bǔ)腎調(diào)周法靈活運(yùn)用于臨證，對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的診治見(jiàn)解獨(dú)到，現(xiàn)將周教授診療本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)特點(diǎn)

1.1 腎虛精虧為發(fā)病之本 人之盛衰，皆源于腎，腎為先天之本、元?dú)庵?、沖任之本，腎通過(guò)經(jīng)絡(luò)與胞宮密切相聯(lián)，影響著女性一生經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等生理功能。《傅青主女科》中記載“經(jīng)水出諸腎，腎中水足則經(jīng)水多，腎中水虧則經(jīng)水少”，腎藏先天之精，可見(jiàn)月經(jīng)量的多少是腎水狀況的驗(yàn)證，女子受此精水而滋生潤(rùn)澤。經(jīng)亦云：“腎氣充盛，女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！本矗I精可化氣生血，下蓄胞宮，沖脈之血旺盛，任脈之氣暢通，而月經(jīng)可正常按時(shí)來(lái)潮，子宮則攝精成孕。腎之精氣，是促進(jìn)和維持人體生殖機(jī)能、生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì)，腎陰滋養(yǎng)可促進(jìn)卵泡的發(fā)育，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，而成熟卵泡的排出則有賴腎陽(yáng)的鼓舞。因此子宮的正常生理功能由腎藏精功能所決定。

若先天稟賦不足，腎精虧虛，氣血生化無(wú)源，血海未能充盈，則天癸不能如期而至；或者后天因素，反復(fù)的宮腔操作如人工流產(chǎn)手術(shù)、婦科宮腔鏡手術(shù)、不規(guī)范服用避孕藥、盆腔炎感染等，皆會(huì)耗氣傷津，腎失封藏生精之功能，腎氣漸虛，沖任虛耗，氣血虧損，子宮內(nèi)膜為有形之物，精血所化，腎虛則精血無(wú)以下達(dá)濡養(yǎng)胞宮，胞脈未充盈，子宮內(nèi)膜過(guò)薄，臨證表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，甚至停經(jīng)、閉經(jīng)，內(nèi)膜無(wú)以生長(zhǎng)，土壤不肥沃，卵子難以發(fā)育成熟而順利排出，胚胎無(wú)以著床而難受孕[4]，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“子宮內(nèi)膜容受性”這一說(shuō)法。因此，周教授在臨床診治薄型子宮內(nèi)膜不孕癥尤其重視腎虛精虧這一發(fā)病之本。

1.2 胞脈瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵 周教授臨證強(qiáng)調(diào)“心（腦）-腎-子宮軸”之學(xué)說(shuō)，認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜不孕癥以腎虛精虧、胞脈瘀阻、肝失疏泄為病機(jī)，其中胞脈瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵?！鹅`樞·五音五味》記載“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，婦女經(jīng)孕產(chǎn)乳以血為用，氣行則血行，相互為用，血脈流通，臟腑得以濡養(yǎng)則功能正常[5]27。若腎虛精虧，可通過(guò)多種途經(jīng)而致血瘀，如：腎氣虧虛，血滯成瘀；腎陰耗傷，血燥成瘀；腎陽(yáng)不足，血凝成瘀。婦人經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，離經(jīng)之血留滯沖任、胞宮；或感染邪毒，邪氣與血相搏結(jié)，瘀阻胞中；或情志所傷，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀；或氣虛運(yùn)血無(wú)力而致瘀，或手術(shù)留瘀等，均使胞脈不暢，脈道不利，陰血未能順利下注胞宮，子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng)，氤氳之候腎氣未充，則孕卵難以著床而無(wú)子也[5]28。瘀血是發(fā)病的致病因素，亦是病理產(chǎn)物，血液淤積不行，各臟腑組織功能未能正常進(jìn)行，久則五臟六腑無(wú)以歸養(yǎng)于腎，腎中之精無(wú)以生長(zhǎng)，而腎虛精虧無(wú)以化生元陰元陽(yáng)，無(wú)以熏蒸五臟六腑之氣化，因此血瘀加劇。環(huán)環(huán)相扣，愈虛愈瘀，愈瘀愈虛[6]。

陳修園曰：“婦人之病，多起于郁，諸郁不離乎肝”，“婦人無(wú)子……皆由內(nèi)七情之傷?！迸右愿螢橄忍欤误w陰而用陽(yáng)，性喜舒暢而惡抑郁，七情內(nèi)傷則肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，沖任氣機(jī)不暢，則經(jīng)水不調(diào)，子宮內(nèi)膜無(wú)以生長(zhǎng)，難以受孕。故本病的病機(jī)雖為腎虛精虧，胞脈瘀阻，但亦不可忽視肝的作用。

2 分期辨證論治

胞宮為奇恒之腑，人體內(nèi)陰、血、精的變化能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及其功能的維持。在治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥中，周教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎調(diào)周理論，即調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律，順應(yīng)月經(jīng)周期不同時(shí)期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化和氣血盈虧，并結(jié)合現(xiàn)代女性內(nèi)分泌生殖特點(diǎn)及病機(jī)特點(diǎn)，以滋陰活血、補(bǔ)腎調(diào)周為大法。

周教授秉承國(guó)醫(yī)大師夏桂成學(xué)術(shù)思想，將月經(jīng)周期分為4 期論治，即行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期[7]。尤重經(jīng)后期，此期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，血?？仗?，胞脈未充，沖任氣血不足，屬于陰長(zhǎng)奠基階段，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)月經(jīng)周期之卵泡期，是子宮內(nèi)膜顯著增殖時(shí)期，當(dāng)藏而不瀉，消中有長(zhǎng)，重在復(fù)陰，治以滋陰活血、益腎填精，滋陰為主，血海得充、陰精充盛、氣血暢通，子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，方用二甲地黃湯加減，藥如醋龜甲、山茱萸、熟地黃、當(dāng)歸、女貞子、丹皮、丹參等[8]。諸藥配伍，促進(jìn)卵泡發(fā)育，雌激素水平上升，子宮內(nèi)膜得以增厚，研究發(fā)現(xiàn)桑寄生、巴戟天、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等藥物也可增加子宮內(nèi)膜厚度，提高體內(nèi)雌激素水平，增加子宮內(nèi)膜容受性[9]。經(jīng)間排卵期，重陰必陽(yáng)，陰盛陽(yáng)始動(dòng)的氤氳之候，治當(dāng)補(bǔ)腎活血促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，腎陽(yáng)鼓動(dòng)，排出精卵，促進(jìn)內(nèi)膜順利轉(zhuǎn)化，方選“益腎促排湯”加減。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，相當(dāng)于黃體期，前期充足之陰，才能保證此期陽(yáng)長(zhǎng)至重陽(yáng)，該期為孕卵著床的重要時(shí)期，重在補(bǔ)腎助陽(yáng)維持黃體功能，治當(dāng)以溫腎助陽(yáng)、固藏氣血、固護(hù)胎元，方選助孕湯加減，藥用菟絲子、淫羊藿、山茱萸、續(xù)斷、鹿角片、熟地黃等。諸藥合用，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，增強(qiáng)黃體功能，維持該期子宮內(nèi)膜分泌改變，利于受精卵著床，還可促進(jìn)保胎作用，預(yù)防先兆流產(chǎn)[8]。若本周期未孕，經(jīng)血按時(shí)來(lái)潮，轉(zhuǎn)為行經(jīng)期，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，血室正開，當(dāng)瀉而不藏，由滿而溢，排出經(jīng)血淤濁等陳舊物質(zhì)，祛瘀生新，意味著本次月經(jīng)周期的結(jié)束，標(biāo)志著新一月經(jīng)周期的開始，如此周而復(fù)始。此期一般不單獨(dú)服藥。

腎虛精虧，瘀阻胞脈，可見(jiàn)這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜患者局部血流較緩慢、血供較差相吻合[10]。中醫(yī)界已基本達(dá)成共識(shí)認(rèn)為腎虛是薄型子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的主要病因，因此當(dāng)下中醫(yī)總以滋陰補(bǔ)腎活血為治療大法。有研究表明：補(bǔ)腎活血中藥可降低子宮動(dòng)脈血流阻力，改善子宮血流灌注量，從而使子宮內(nèi)膜容受性提高[11]。劉艷紅等[12]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合芬嗎通可以在一定程度上改善腎陰虛型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的子宮內(nèi)膜厚度、類型、血流等，降低子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)，從而提高妊娠率。

3 注重心理疏導(dǎo)

七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等皆會(huì)致病。人體是以五臟為中心的有機(jī)整體，故正常情志活動(dòng)的產(chǎn)生與五臟精氣充盛及氣血運(yùn)行的暢達(dá)密切相關(guān)。心藏神，可主宰調(diào)控心理活動(dòng)，而肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，在情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)、保持心情舒暢方面均發(fā)揮關(guān)鍵作用。故在診治過(guò)程中周教授注重心理疏導(dǎo)，幫助患者消除緊張憂慮情緒，保持良好心態(tài)，以便更好地配合治療。臨床此類患者多有反復(fù)流產(chǎn)或者宮腔操作史，囑其務(wù)必采取工具避孕，減少不必要的流產(chǎn)、宮腔操作次數(shù)。且現(xiàn)代人多有熬夜習(xí)慣（常零點(diǎn)后入睡），中醫(yī)認(rèn)為23點(diǎn)子時(shí)屬肝，經(jīng)云“人臥則血?dú)w于肝”，熬夜容易影響肝藏血，而腎陰精不生，內(nèi)膜無(wú)以滋養(yǎng)，因此周教授常囑咐患者須22∶30前入寐，保持心情舒暢，飲食清淡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律生活，改掉不良習(xí)慣，取得事半功倍的效果。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某，女，31歲，職員。2018年9月7日初診。

主訴：月經(jīng)量少4年，未避孕未孕1年余。既往史：患者2013、2014年因意外妊娠先后行2次人工流產(chǎn)術(shù)，月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，5/28～30 d。末次人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，約平素一半，色暗紅，夾有少許血塊，行經(jīng)腰酸，偶痛經(jīng)，經(jīng)前無(wú)明顯不適。末次月經(jīng)：2018年8月29日，量色質(zhì)如常。否認(rèn)其他病史。2018年7月28日月經(jīng)第3天查性激素：雌二醇（E2）26 ng/L，促黃體生成素（LH）5.08 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.22 mIU/mL，孕酮（P）0.57 ng/mL。初診婦檢未見(jiàn)異常，予陰道B超示：子宮內(nèi)膜厚度4.8 mm；子宮、雙側(cè)卵巢未見(jiàn)異常。左側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）：6～7枚；右側(cè)卵巢AFC：7～8枚，卵泡大小10 mm×12 mm?？滔拢涸陆?jīng)周期第10天，帶下量少，無(wú)陰癢異味，腰酸隱隱，怕冷，平素?zé)┰暌着?，納可，寐遲（零點(diǎn)后），多夢(mèng)，二便調(diào)。舌暗紅、苔薄，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：不孕癥；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。辨為腎虛精虧、氣滯血瘀證。予滋陰助陽(yáng)，行氣化瘀中藥序貫治療。處方：

熟地黃10 g，酒當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，茯苓10 g，柴胡6 g，丹參10 g，丹皮10 g，川芎10 g，紅花10 g，鉤藤10 g（后下），煅龍齒20 g（先煎）。5劑，日1劑，早晚煎服。同時(shí)予戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）1 mg口服，1次/d，促進(jìn)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)。并囑咐患者可多食用豆制品、海參等，注意飲食作息規(guī)律，不能熬夜，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

9月12日二診：月經(jīng)周期第15天，可見(jiàn)少量蛋清拉絲樣帶下，情緒時(shí)而煩躁，夜寐較前改善，二便調(diào)。舌紅、苔薄，脈細(xì)。陰道B超示：內(nèi)膜厚度5.7 mm，右側(cè)卵泡大小14 mm×16 mm，遂予補(bǔ)腎促排湯促進(jìn)排卵，調(diào)氣活血，在原方基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)、溫陽(yáng)健脾之藥：路路通10 g、桂枝10 g、雞血藤15 g、鹿角片10 g、紫石英20 g（先煎）、炒白術(shù)10 g，減熟地黃、柴胡、茯苓，白芍易赤芍，以利清熱涼血、散瘀促排。5劑，日1劑，早晚煎服，囑其繼續(xù)B超監(jiān)測(cè)卵泡，指導(dǎo)性生活。

9 月17日三診：患者癥狀明顯改善，夜寐安，排卵后重陰必陽(yáng)，進(jìn)入經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，促進(jìn)胚胎著床，予以補(bǔ)腎助孕方溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)周助孕，在初診方基礎(chǔ)上加用溫腎陽(yáng)健脾之藥：鹿角片10 g、龜甲10 g、紫石英20 g（先煎）、淫羊藿10 g、炒白術(shù)10 g、炮姜5 g，減去活血通絡(luò)藥：酒當(dāng)歸、丹參、丹皮、川芎、紅花。10 劑，日1劑，早晚煎服。再配以西藥地屈孕酮以增強(qiáng)黃體功能，月經(jīng)來(lái)潮停服藥物。

采用以上滋陰補(bǔ)腎調(diào)周的中藥序貫療法治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者復(fù)查E2上升顯著，子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育情況等皆有所改善。2019年1月16日來(lái)診，月經(jīng)未按期來(lái)潮，查血HCG 20 801 mIU/mL，B超示宮內(nèi)早孕，可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胚芽，予以益腎安胎方治療。處方：阿膠10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，苧麻根10 g，紫蘇梗10 g，淮山藥15 g，黃芩10 g，砂仁6 g（后下），黨參15 g。隨訪3個(gè)月無(wú)明顯不適，胎兒成形，宮內(nèi)胎心搏動(dòng)良好。

按：《素問(wèn)·上古天真論》指出：“四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋！北景富颊吣暧馑钠?，精血虧虛，沖任失固，胞脈瘀阻，心（腦）-腎-子宮生殖軸功能失調(diào)。患者初診時(shí)為經(jīng)后中后期，治療上重滋腎陰，補(bǔ)腎活血，方選歸芍地黃湯加減，張景岳言“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，故滋陰方中加入菟絲子、續(xù)斷等助陽(yáng)之品，為經(jīng)間期重陰必陽(yáng)奠定基礎(chǔ)。經(jīng)間排卵期，可見(jiàn)蛋清拉絲樣帶下，陰道B超示卵泡直徑15 mm左右，治以補(bǔ)腎活血促排，方用補(bǔ)腎促排湯，加用活血通絡(luò)之品；經(jīng)前期補(bǔ)腎助孕為主，加入血肉有情之品如龜甲、鹿角等滋陰養(yǎng)血溫陽(yáng)，白芍養(yǎng)血柔肝，山茱萸、淫羊藿、紫石英補(bǔ)腎助陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、山藥、炮姜溫陽(yáng)健脾，配伍柴胡疏肝解郁，鉤藤、煅龍齒寧心安神，再加以心理疏導(dǎo)，改變不良生活方式，則諸癥得解。如此滋陰補(bǔ)腎調(diào)周法序貫治療，使精血旺盛，血海充盈，氣血調(diào)和，故能有子。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工輔助生殖技術(shù)不斷成熟，然而子宮內(nèi)膜過(guò)薄而引起不孕或者移植失敗仍是影響臨床妊娠率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為理論基礎(chǔ)，臨證隨癥加減，靈活運(yùn)用中藥，副作用少，取得較好效果，大大改善子宮內(nèi)膜狀況，提高臨床妊娠率，值得臨床做進(jìn)一步研究。