潘龍康 楊改琴 毛 剛

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安710003；3.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞721001）

“瘀血”一詞最早見于《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證并治》，仲景在繼承漢代之前醫(yī)學(xué)經(jīng)典相關(guān)論述的基礎(chǔ)上，明確提出瘀血的形成、主癥、舌脈、治法、方藥，確立了完整的辨證論治體系，為后世醫(yī)家研究瘀血證奠定了基礎(chǔ)[1]。現(xiàn)將《傷寒雜病論》中有關(guān)“瘀血”論述探析如下。

1 瘀血之形成

仲景在論述瘀血的形成方面，主要有因虛致瘀、熱結(jié)成瘀、沖血失和、瘧蟲阻絡(luò)、氣滯血阻、瘀結(jié)水停等因素，皆可導(dǎo)致血行不暢，留而成瘀。（1）形盛體虛，氣血虛滯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出素體形盛，養(yǎng)尊處優(yōu)之人，由于過度安逸，久臥傷氣，氣血虛滯，血脈運(yùn)行不暢，加被風(fēng)邪侵襲遂得血痹。（2）五勞虛極，干血內(nèi)留?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出五勞過度，導(dǎo)致體虛羸瘦，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)停于體內(nèi)，導(dǎo)致干血?jiǎng)诓?。?）熱邪入里，與血相結(jié)。《傷寒論》106條指出太陽病表邪未解，外感邪熱循經(jīng)入里，熱結(jié)膀胱，膀胱經(jīng)主一身之表，外邪不解，循足太陽經(jīng)傳里，結(jié)于下焦膀胱腑，發(fā)為太陽蓄血證。（4）瘧蟲感染，阻滯血絡(luò)。因于瘧蟲，病瘧日久，阻滯肝絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，久瘀成臟器腫大。（5）婦人經(jīng)產(chǎn)，胞損致瘀。婦人崩漏下血、小產(chǎn)之后、惡露不盡等原因，致胞脈損傷，沖任失調(diào)，離經(jīng)之血，久則成瘀，阻遏脈道，迫血妄行，導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)期失調(diào)，或影響新血生成，肌膚失于滋潤濡養(yǎng)。（6）情志怫郁，氣機(jī)失調(diào)。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)及情志，情志不暢，影響肝的疏泄功能，氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，阻滯于肝脈，肝脈布胸脅，形成肝著。（7）熱傷血絡(luò)，瘀熱成癰。仲景云：“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈”[2]118，熱邪熾盛，血熱肉腐，加之耗傷血分陰液，血液黏稠，脈道滯澀，血行不暢，瘀留為癰，形成腸癰。（8）血停津凝，瘀水互結(jié)。仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”[3]，血液和津液皆為行于體內(nèi)的液態(tài)精微物質(zhì)，源于水谷精微所化，血行脈中，津液循于肌膚腠理，兩者運(yùn)行輸布均依賴于氣機(jī)的運(yùn)行推動(dòng)，當(dāng)血液運(yùn)行不暢時(shí)，停于體內(nèi)某一臟腑經(jīng)絡(luò)，形成病理產(chǎn)物，必然影響津液運(yùn)行，相反津液運(yùn)行受阻，也會(huì)影響血液的運(yùn)行傳輸，兩者常?？上嗷ビ绊?，導(dǎo)致瘀水互結(jié)。

2 瘀血之脈、舌象

關(guān)于瘀血脈象及舌象的相關(guān)論述，仲景云：“脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”[2]314，其為氣虛推動(dòng)無力，血液運(yùn)行受阻，脈道滯澀，流暢不利?！秱摗诽柌∑?24條云“脈微而沉”[4]223，沉脈主病在里，熱在下焦，與血互結(jié)，氣血不能充盈脈道，故脈見沉滯不起之狀，是由氣血壅阻所致?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》指出婦人受邪后發(fā)熱，適逢經(jīng)水適來，由于血室空虛，得病七八日后，邪熱內(nèi)陷，雖言外感表證已解，惡寒發(fā)熱癥狀消失，而見“熱除脈遲”，此為熱入血室，與血互相搏結(jié)，出現(xiàn)脈遲、熱除、身涼、胸脅滿如結(jié)胸狀、譫語之癥?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云“脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗”[2]385，數(shù)為瘀熱，外雖無瘡瘍癰腫，但瘀熱結(jié)于里，影響新血生成，血不榮肌膚，故見肌膚粗糙如魚鱗。瘀血之因復(fù)雜多變，機(jī)體虛實(shí)有別，先天稟賦各異，張仲景在其著作中明確論述了瘀血的各種脈象，具體可見微、澀、沉、結(jié)、遲、數(shù)等脈象，旨在告訴我們臨床不應(yīng)局限于一種脈象，應(yīng)靈活應(yīng)用及分析，結(jié)合癥狀、體征，辨證識(shí)脈，知犯何逆。

心主血脈運(yùn)行，開竅于舌，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，故可在舌象上反映，舌診在瘀血的望診亦非常重要。仲景將瘀血的舌象描述為“舌青”，驗(yàn)之臨床，凡舌質(zhì)晦暗、青紫，甚者見有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲充盈、顯露、怒張、粗壯，分支較多且色澤暗淡者[5]，均可考慮瘀血證。

3 瘀血之癥候

關(guān)于瘀血的癥候描述，在《金匱要略》及《傷寒論》原文都有論述，從原著條文中對其進(jìn)行總結(jié)概括，主要癥候表現(xiàn)有[6-8]：神志精神異常、婦人經(jīng)血失調(diào)、腹?jié)M急結(jié)疼痛、煩熱發(fā)作有時(shí)、神失所憶喜忘、腹內(nèi)有形包塊、肢體筋脈不仁、肌膚甲錯(cuò)黯黑、但渴而不欲飲等。

3.1 神志精神異常 仲景將瘀血導(dǎo)致的精神神志類異常癥狀描述為“其人如狂”“其人發(fā)狂”“譫語”“煩滿不得臥”“其人常欲蹈其胸上”等，究其病因可見于太陽病、陽明病及內(nèi)傷雜病。腦為元神之府，主司精神思維，瘀血與熱邪互結(jié)，瘀熱上擾神明，神失所主不安，導(dǎo)致精神神志的異常表現(xiàn)。

3.2 婦人經(jīng)血失調(diào) 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》和《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中將瘀血導(dǎo)致的經(jīng)血失調(diào)癥狀描述為“血自下”“漏下不止”“血不止”“漏下”“下血都不絕”和“經(jīng)水閉不利”及“經(jīng)水不利下，經(jīng)一月再見、漏下黑不解”等，瘀血阻于內(nèi)，胞脈血行失于常道，溢于脈外，可見婦女經(jīng)血失常，月經(jīng)過多，崩漏下血，綿延不盡；或見瘀血內(nèi)阻，經(jīng)血延期不至，經(jīng)水不利下。

3.3 腹?jié)M急結(jié)疼痛 《傷寒論》太陽病篇原文106條云“但少腹急結(jié)者”[4]196；《金匱要略》婦人妊娠病、婦人產(chǎn)后病、婦人雜病脈證并治篇中云：“婦人懷妊，腹中?痛”、“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”、“少腹里急，腹?jié)M”、“少腹?jié)M痛”、“腹中血?dú)獯掏础保火鲅棺C仲景描述為“少腹急結(jié)硬滿疼痛、腹中痛、少腹里急、少腹?jié)M如敦狀、腹中血?dú)獯掏?、膀胱急，小腹?jié)M，其腹脹如水狀”等癥狀。太陽病不解，邪熱隨經(jīng)傳入太陽腑，熱與血結(jié)，氣滯血瘀；或婦人漏下及半產(chǎn)后瘀血不去，瘀阻胞脈，胞宮血行不暢；或婦女產(chǎn)后，損傷胞絡(luò)；或婦人下利日久，耗血傷氣，血行不暢；或腸癰熱盛，瘀熱互結(jié)，氣血凝滯，不通則痛，而見少腹疼痛，按壓即痛如淋等癥。

3.4 煩熱發(fā)作有時(shí) 仲景在原文中對瘀血的發(fā)熱描述為“續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)”、“時(shí)時(shí)發(fā)熱”、病者如熱狀……其脈反無熱”、“如瘧狀，暮即發(fā)熱，手掌煩熱”，瘀血內(nèi)積，久則郁而化熱，又因血屬陰分，故見暮而加重；或見瘀熱傷耗陰液，陰虛內(nèi)熱，津不上濡，故見手掌虛熱及煩躁發(fā)熱之癥。

3.5 神失所憶喜忘 《傷寒論》陽明病篇云“其人喜忘者，必有蓄血”、“本有久瘀血，故令喜忘”[4]371，血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈不利，不能養(yǎng)神，神失所憶，故見喜忘。

3.6 腹內(nèi)有形包塊 仲景書中描述名為“瘧母”，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中某一臟器腫塊，根據(jù)文中主方方藥，以方測證可知，仲景認(rèn)為與瘀血有關(guān)，主方中所選藥物多為活血化瘀、軟堅(jiān)消癥一類?；驄D人素患癥病，瘀血阻于胞脈，血脈不循常道，溢于脈外，故見婦人下血不止。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，與子宮肌瘤臨床表現(xiàn)有相似之處，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)期縮短，或月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血，腹部包塊、疼痛等癥狀。在幾千年前張仲景就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本證的臨床表現(xiàn)，值得我們深入研究。

3.7 肢體筋脈不仁 《金匱要略》云“血痹……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”[2]96，血液痹阻于肢體經(jīng)絡(luò)稱為“血痹”，因陰血陽氣虛微，推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，肌膚失于濡養(yǎng)，則見身體麻木不仁如風(fēng)痹狀。

3.8 肌膚甲錯(cuò)黯黑 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出五勞過度，瘀血內(nèi)停，形成干血?jiǎng)诓?，而見肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》云“其身甲錯(cuò)”[2]347，仲景認(rèn)為干血內(nèi)停或腸癰熱瘀，瘀熱互結(jié)，結(jié)于體內(nèi)，新血化生無源，不能正常濡養(yǎng)肌膚孔目，則見皮膚甲錯(cuò)失榮、兩目黯黑等癥。

3.9 但渴而不欲飲 關(guān)于瘀血所致的唇口干燥癥狀，仲景在原文中描述為“口干燥而渴”、“但欲漱水不欲咽”、“唇干口燥”，此乃瘀血久積，郁而化熱，熱邪灼津耗液；或瘀血內(nèi)阻，影響氣機(jī)傳輸，津液不能上承于口。因瘀血內(nèi)阻，并非津液真正耗傷，故但漱水不欲咽。痰瘀互結(jié)為瘧母（癥瘕），方選鱉甲煎丸，攻邪扶正，化瘀消癥；或五勞虛羸，干血內(nèi)停，癥見肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑等，方選大黃蟲丸，取其峻藥丸制，緩攻補(bǔ)

4 瘀血的治法

4.1 下血逐瘀 仲景提出“乃可攻之”、“下血乃愈”、“為有血也，當(dāng)下之”、“是瘀血也，當(dāng)下之”的描述。具體方證治法：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，所致太陽蓄血證，癥見其人如狂，神志失常，其人喜忘，少腹急結(jié)，硬滿疼痛等，仲景選用桃核承氣湯（桃仁、大黃、甘草、桂枝、芒硝）以瀉熱下血逐瘀；或太陽病，邪熱隨經(jīng)入里，瘀熱結(jié)于里，癥見其人神志發(fā)狂，身黃，少腹部硬滿，小便不利，脈沉微或沉結(jié)；或瘀血內(nèi)結(jié)較甚，而出現(xiàn)的婦女經(jīng)水不利，經(jīng)閉等癥，主方抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）以下血祛瘀；或太陽病傷寒，邪熱隨經(jīng)入里，瘀熱結(jié)于里，癥見少腹以脹滿為甚，小便自利者，方選抵當(dāng)丸峻藥緩攻；或婦人血與水互結(jié)于血室（胞宮），氣機(jī)阻滯，胞宮血脈不暢，癥見小腹脹滿，小便困難等，方選大黃甘遂湯（大黃、甘遂、阿膠）以活血利水；或經(jīng)產(chǎn)婦人，干血內(nèi)停所致腹痛，肌膚甲錯(cuò)或經(jīng)水不利等癥，方選下瘀血湯（大黃、桃仁、蟲）以攻下逐瘀，止痛調(diào)經(jīng)。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，大黃主“下瘀血，血閉，破癥瘕積聚”[9]173，桃仁主“瘀血、血閉瘕邪”[9]277，蟲主“血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉”[9]282，水蛭“逐惡血、瘀血、月閉、破血瘕積聚”[9]285。

4.2 化瘀消癥 仲景在原文中有“當(dāng)下其癥”描述。具體方證治法：婦人素患癥瘕病，遂致月經(jīng)漏下，經(jīng)血淋漓不止者，方選桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹去心、桃仁去皮尖、芍藥）以化瘀消癥，調(diào)經(jīng)止血。芍藥[9]14主“除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），在漢代時(shí)期芍藥不分赤、白芍，對于《神農(nóng)本草經(jīng)》所述“除血痹，破堅(jiān)積”當(dāng)以赤芍為宜，臨床可供參考；或正虛邪擾，瘧病挾痰聚血，結(jié)于體內(nèi)，虛，活血化瘀，消癥散結(jié)。

4.3 行氣散瘀 婦人產(chǎn)后，損傷胞脈，沖任阻滯，氣血失和而致的婦女產(chǎn)后腹部疼痛，脹滿，不得安臥者，方選枳實(shí)芍藥散（枳實(shí)、芍藥）。枳實(shí)主“除寒熱結(jié)”[9]193，芍藥有除血痹、破堅(jiān)積、止痛之效?；蛞妺D人懷妊期間，胞絡(luò)不通或胞失濡養(yǎng)，而致腹部拘急攣痛，方選當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂當(dāng)歸主“諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)”[9]247、川芎主“金創(chuàng)，婦人血閉無子”[9]253；對于方中芍藥，偏熱或瘀血較重者可選赤芍，偏虛證或以拘攣疼痛為甚者可選白芍，臨床應(yīng)靈活應(yīng)用?；蛞姼沃C，肝脈布于胸脅，肝經(jīng)氣血不暢，而致胸脅部不適，病者常欲按揉、敲打、捶胸，始覺舒適者，方選旋覆花湯：旋覆花、蔥白、新絳。新絳現(xiàn)在很難得見，后世醫(yī)家多認(rèn)為可用紅花或茜草代替；旋覆花“主結(jié)氣下，脅下滿”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）；蔥白具有溫通胸部陽氣，通利血脈之效?；蛞妺D人腹中血?dú)獠煌?，癥見腹中刺痛，方選紅藍(lán)花酒（紅藍(lán)花、酒）以行氣活血止痛。

4.4 和解化瘀 婦人經(jīng)期外感太陽中風(fēng)病后或患陽明病，出現(xiàn)寒熱往來，發(fā)作有時(shí)，胸脅滿，神志異常，譫語等癥，小柴胡湯主之。柴胡“主心腹……寒熱邪氣，推陳致新”[9]83，黃芩主“下血閉”[9]156，諸藥共奏和解少陽氣機(jī)、調(diào)暢氣血之功。此外，仲景也提出用針刺的方法以達(dá)瀉瘀之效，針刺肝經(jīng)募穴期門，以取“隨其實(shí)而瀉之”之功，彰顯了針?biāo)幉⒂玫奶攸c(diǎn)。

4.5 溫陽和血 素體陰血陽氣虧虛，氣血虛滯，血脈運(yùn)行不暢，加被微風(fēng)遂得血痹，癥見身體及四肢麻木不仁，如風(fēng)痹狀，方選黃芪桂枝五物湯（黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗）。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝“利關(guān)節(jié)”[9]1；芍藥除血痹，止痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為黃芪托膿生肌、消瘡、排膿止痛，后世醫(yī)家補(bǔ)充認(rèn)為黃芪益氣溫陽固表。全方合用共奏溫陽補(bǔ)氣、散寒通痹之功。或婦人宮寒，久不受孕及月經(jīng)過多崩中漏血或月經(jīng)失調(diào)，延期不至，方選溫經(jīng)湯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂吳茱萸主“溫中下氣，止痛……除濕血痹”[9]79；阿膠主“女子下血安胎”[9]237；牡丹皮主“除癥堅(jiān)，瘀血留舍腸胃”[9]257。全方合用以奏溫經(jīng)散寒、調(diào)經(jīng)和血之效。在仲景所著書中，只寫桂枝，后世醫(yī)家認(rèn)為對于桂枝采取用藥部位的不同，區(qū)分有桂枝和肉桂，因此對于仲景方中桂枝應(yīng)根據(jù)臨證特點(diǎn)靈活應(yīng)用。

4.6 泄熱逐瘀 腸癰之熱壅血瘀，氣血凝滯不通，營衛(wèi)失和，癥見少腹部疼痛，按之疼痛，伴陣陣發(fā)熱，汗出惡寒，脈遲緊，方選大黃牡丹湯：大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝。大黃、桃仁下血化瘀除熱，牡丹皮清熱化瘀血，冬瓜子清熱消癰排膿，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芒硝“逐六府積聚，結(jié)固……”[9]183。全方合用共奏清熱逐瘀消癰之功?；蚰c癰化膿，癥見肌膚甲錯(cuò)，腹部皮膚繃急，按之柔軟，腹無積聚，無發(fā)熱惡寒，脈數(shù)者，方選薏苡附子敗醬散（薏苡仁、附子、敗醬草）?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂附子主“破癥堅(jiān)積聚，血瘕”[9]45；薏苡仁、敗醬草合用以增強(qiáng)清熱排膿逐瘀之功；原方附子用量最小，小量振奮陽氣，去性取用，提升人體正氣，增強(qiáng)逐瘀功效。全方合用共奏泄熱逐瘀、消癰排膿之功。

4.7 活血調(diào)經(jīng) 婦人胞脈阻滯，胞宮氣血失和，癥見婦人月經(jīng)漏下不止，或小產(chǎn)墮胎后胞脈下血不止，或婦人懷妊期間下血，腹中疼痛者，均可選芎歸膠艾湯（阿膠、川芎、芍藥、艾葉、甘草、當(dāng)歸、干地黃），以奏活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)血止血之功。

5 結(jié)語

關(guān)于瘀血癥狀的描述，仲景尤其重視腹部體征，列述瘀血之腹候如“少腹急結(jié)硬滿疼痛、腹中痛、少腹里急、少腹?jié)M如敦狀、腹中血?dú)獯掏础螂准?，小腹?jié)M，其腹脹如水狀”等，將腹診法與辨證論治結(jié)合，總結(jié)和發(fā)展了漢代以前腹診的經(jīng)驗(yàn)，豐富了腹診的內(nèi)容[10]。在論治用藥方面，瘀血輕證仲景方中常用：桂枝、桃仁、大黃、牡丹皮、芍藥等植物類藥物[11]。瘀血重證仲景常用一些峻猛力宏的動(dòng)物類藥，如水蛭、虻蟲、蠐螬、蟲、蜂房、鼠婦、蜣螂等。瘀血停積日久，非一般藥物所能及，因蟲類藥物善入絡(luò)搜邪，松動(dòng)病根，非一般草木類藥物所能比，對瘀血重證正相適宜[12]。仲景在藥物煎服、服藥宜忌、服藥后的機(jī)體反應(yīng)方面觀察細(xì)微，如下瘀血湯，方后載“煉蜜為丸，酒一升，頓服”；當(dāng)歸芍藥散，方后載“為散，取方寸匕，酒和”；芎歸膠艾湯，方后載以“水與清酒合煮”?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，酒能促進(jìn)一些藥物的吸收，增強(qiáng)療效[13]。對于藥后反應(yīng)，特別強(qiáng)調(diào)使邪有出路，如“當(dāng)微利”、“晬時(shí)當(dāng)下血”、“新血下如豚肝”、“其血當(dāng)下”等等[14]，這在臨床中也是值得我們認(rèn)真觀察。張仲景在《傷寒雜病論》中對瘀血的形成、病機(jī)、脈象、舌象、癥候特征、治法、主方方藥進(jìn)行了詳細(xì)論述，開創(chuàng)了瘀血辨證論治的先河，并立法處方，為后世醫(yī)家研究瘀血的相關(guān)理論提供了基礎(chǔ)。