趙 帥 關(guān)仁杰 王永生 陳炯華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

痿證亦稱“萎躄”，痿是指痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無力，不能步履之意[1]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重癥肌無力、脊髓病變、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等以肢體無力或軟弱失用為主要臨床癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。痿證的病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情重者尚可引起呼吸、吞咽困難，甚至導(dǎo)致死亡?！秲?nèi)經(jīng)》特設(shè)“痿論”一篇，提出“五臟使人痿”及“治痿獨(dú)取陽明”，奠定了痿證診治的理論基礎(chǔ)。隋唐時(shí)期鮮有發(fā)展，直至金元時(shí)期，對于痿證的病機(jī)有著更詳實(shí)的論述，強(qiáng)調(diào)辨證論治。明清時(shí)期，形成了完整的痿證辨證論治體系。

符為民教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作60年，在中醫(yī)腦病、中醫(yī)急癥及疑難雜病研究領(lǐng)域?qū)W術(shù)造詣頗深。筆者有幸跟師符老門診侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將符老辨治痿證臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 分證論機(jī)

1.1 濕熱浸淫，經(jīng)絡(luò)不通 符老常言，痿證以虛、熱為主，熱者，亦多從虛熱論治，然而因?qū)嵵疂駸?，亦可常見之，《素問·生氣通天論》便有云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！狈险J(rèn)為，濕熱是痿證發(fā)病的始動因素，濕邪困阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不利，熱傷陰液，津血虧耗，經(jīng)脈失養(yǎng)，故四肢痿弱無力失用?！皾駸嵯嗪?，陽氣日以虛”[2]，陽氣虧虛，水谷之氣不足，發(fā)為脾胃虧虛、中氣下陷之證。

1.2 脾胃虧虛，中氣下陷 “五痿皆因肺熱生，陽明無病不能成”[3]，“陽明者，胃脈也”[4]。符老認(rèn)為，胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化水谷，陽明胃經(jīng)和太陰脾經(jīng)相表里，脾胃為氣血生化之源?！叭怵粽撸弥疂竦匾病盵5]，濕邪久留，或素食肥甘厚膩之品，或久病胃氣漸衰，以致脾胃虧虛，“脾主身之肌肉”，脾胃損傷，化源不足，氣血虧虛，筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)，以致肢體痿軟無力；“偏枯痿廢諸癥，責(zé)之胸中大氣”[6]，脾氣主升，升具有托舉、上升之意。脾胃之水谷之氣，上輸心肺而為胸中大氣，脾胃損傷，脾氣無以升清、托舉，中氣下陷，以致出現(xiàn)瞼廢、舌肌癱瘓等臨床表現(xiàn)。故符老認(rèn)為痿證雖始于上焦肺熱，但是其發(fā)病的關(guān)鍵在于脾胃虧虛，中氣下陷。

1.3 下氣不足，肝腎虧損 《靈樞·口問》云：“下氣不足，則乃為痿厥?！狈险J(rèn)為“下氣”即下焦之氣，下焦者，肝腎也。先天稟賦不足，或濕、熱之邪留滯，乘襲肝腎，精血虧耗，以致下氣不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，終而成痿。肝為罷極之本，即肝為耐受疲勞的根本；腎者“作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，即腎主骨生髓之意。故臨床上痿證多有四肢萎軟無力，晨輕暮重，不耐疲勞特點(diǎn)。符老認(rèn)為脾為后天之本，腎為先天之本，肝腎乙癸同源，故中焦虧損，氣血生化乏源，往往累及下焦肝腎虧損，反之，肝腎虧損，亦會影響脾氣的運(yùn)化功能。

2 辨治特色

2.1 清熱化濕，舒筋和絡(luò) 濕性趨下，故濕熱浸淫，趨于下焦、下肢。濕熱浸漬，阻滯經(jīng)絡(luò)，當(dāng)以清下焦?jié)駸幔娼詈徒j(luò)為主。符老沿用朱丹溪創(chuàng)制之二妙丸。濕熱浸漬，經(jīng)絡(luò)不通，臨床表現(xiàn)為肢體困重，軟弱無力，下肢為甚，周身或有灼熱感，或有下肢微腫，小便澀痛，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治療當(dāng)清熱化濕，舒筋和絡(luò)。符老選用四妙丸加減。具體藥物為黃柏、蒼術(shù)、生薏苡仁、川牛膝、木瓜、桂枝、赤白芍、陳皮、甘草。符老言“蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱”，黃柏擅清下焦?jié)駸?，蒼術(shù)健脾助運(yùn)以除生濕之本，芳化苦燥以除濕之標(biāo)。薏苡仁健脾化濕，川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，木瓜舒筋和絡(luò)、和胃化濕，桂枝通經(jīng)和絡(luò)，赤白芍養(yǎng)血和血，以防諸藥過于辛燥。全方共奏清熱化濕，舒筋和絡(luò)之效。除此之外，符老善于加用蟲類藥物，如全蝎、僵蠶、地龍等，以通經(jīng)和絡(luò)。

2.2 健脾益胃，補(bǔ)中益氣 《素問·痿論》云“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引”，故“治痿獨(dú)取陽明”。符老認(rèn)為，“獨(dú)取”非“僅取”之意，當(dāng)解為“重視”[7]，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，故當(dāng)“重視”之；“陽明”，脾胃也，非獨(dú)“補(bǔ)益脾胃”，亦有“清胃火，除濕熱”之解。治療上當(dāng)辨證治之。符老言，脾胃虧虛，中氣下陷，臨床上主癥為肢體軟弱無力，甚者行走困難、眼瞼下垂，兼癥有神倦乏力，肌肉萎縮，少氣懶言，飲食欠佳，大便或溏，面色萎黃等脾胃虧虛之癥，舌脈為舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治療當(dāng)健脾益胃，補(bǔ)中益氣。方選補(bǔ)中益氣湯加減。具體方藥為炙黃芪、炒白術(shù)、黨參或太子參、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、桔梗、當(dāng)歸。符老言“黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣，炙甘草補(bǔ)中氣”[8]，方中重用黃芪為君，常用量在30～50 g，補(bǔ)益中氣，升陽舉陷，臣以黨參或太子參，補(bǔ)益元?dú)?，炙甘草健脾和中。三藥合用，君臣相配，補(bǔ)益一身之氣。佐白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，“血為氣宅”，使所補(bǔ)之氣有所依；陳皮理氣和胃，使補(bǔ)而不滯。升麻、柴胡合黃芪，升舉陽氣，以提下陷之中氣?！侗静菥V目》云：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也?！苯酃橹坶?，載藥上行，合升麻、柴胡為引經(jīng)藥，共為佐使藥。全方健脾益胃，補(bǔ)中益氣，以資氣血生化之源。

2.3 補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨 朱丹溪認(rèn)為痿證病機(jī)之一為肝腎陰虛有熱，故提出“瀉南方，補(bǔ)北方”的治療原則，“瀉南方則肺金清而東方不實(shí)……補(bǔ)北方則心火降而西方不實(shí)”，依法創(chuàng)制了虎潛丸和大補(bǔ)陰丸。符老認(rèn)為，此類患者大多病程較長，肝腎虧虛，臨床癥見肢體軟弱無力、下肢為甚，難以久立久行，甚至難以行走，兼有腰膝酸軟無力、大肉漸脫、遺精遺尿、婦女月經(jīng)不調(diào)等肝腎虧虛之候。偏于虛熱者，舌咽干燥，舌紅少苔，脈弦數(shù)；偏于陰陽兩虛者，舌淡苔薄，脈沉細(xì)無力。治療上補(bǔ)益肝腎，益精填髓，強(qiáng)筋壯骨。符老治療根據(jù)陰陽偏虛，辨證治之。偏于陰虛者，當(dāng)兼以清熱，方選大補(bǔ)陰丸合虎潛丸加減。具體方藥：川牛膝、生熟地黃、龜甲、黃柏、知母、枸杞、山萸肉、山藥、陳皮。方中熟地黃、川牛膝為君藥，熟地黃益精填髓，懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；山萸肉補(bǔ)肝腎，山藥脾腎雙補(bǔ)，合熟地黃“三陰并補(bǔ)”；黃柏、知母滋陰清熱，黃柏雖然無滋陰之效，但屬“堅(jiān)陰”之品；龜甲滋陰培本；生地黃滋陰養(yǎng)血；陳皮健脾和胃，使補(bǔ)而不滯，以防滋膩太過。偏于陰陽兩虛者，當(dāng)兼以溫補(bǔ)腎陽，方選鹿角膠丸。具體方藥：鹿角霜、熟地黃、川牛膝、白茯苓、菟絲子、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、杜仲、龜甲。鹿角霜、杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，熟地黃、龜甲滋陰補(bǔ)腎、陰陽雙補(bǔ)，川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，白術(shù)、茯苓健脾和胃，使補(bǔ)而不滯。符老認(rèn)為氣血虧虛是肝腎虧虛證的重要環(huán)節(jié)，故在兩法之中均重視氣血，有補(bǔ)后天以養(yǎng)先天之意。諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之效。

3 病案舉隅

董某，女，45歲。2017年10月25日初診。

主訴：眼瞼上抬困難2年?；颊?年前診斷為重癥肌無力、胸腺瘤，遂行胸腺瘤手術(shù)。2年來眼瞼上抬困難仍呈進(jìn)行性加重，長期服用甲潑尼龍?？滔拢荷窬敕α?，眼瞼上抬困難，晨輕暮重，吞咽困難，語言乏力，雙下肢無力，行走后加重，休息后緩解，納谷如常，日行2～3次，舌苔薄白、質(zhì)淡紅、邊有齒痕、舌脈瘀紫，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痿證（脾胃虧虛，中氣下陷）。西醫(yī)診斷：重癥肌無力；胸腺瘤術(shù)后。治法：健脾益胃，補(bǔ)中益氣。方選補(bǔ)中益氣湯加減。處方：

黨參30 g，炙黃芪50 g，炒白術(shù)12 g，山藥30 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗15 g，丹參30 g，炒僵蠶10 g，全蝎10 g，石菖蒲12 g，陳皮5 g，甘草5 g，焦楂曲（各）30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

11月8日二診：藥后患者精神轉(zhuǎn)佳，眼瞼上抬困難較前稍有改善，納谷轉(zhuǎn)佳，言語無力，吞咽困難，行走乏力，大便溏薄，舌苔薄白、質(zhì)淡紅、邊有齒痕、舌脈瘀紫，脈細(xì)弦。原方加枸杞15 g、黃精30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

11月22日三診：精神轉(zhuǎn)佳，面色紅潤，眼瞼上抬較前好轉(zhuǎn)，仍有晨輕暮重，吞咽較前明顯改善，自覺下肢力量較前改善，舌苔薄白、質(zhì)淡紅、邊有齒痕、舌脈暗，脈細(xì)弦。原方去僵蠶、全蝎，加當(dāng)歸10 g、赤白芍（各）10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

患者之后繼續(xù)服用中藥，每1～3個(gè)月左右至門診隨診，現(xiàn)精神尚佳，眼瞼能夠上抬，四肢乏力改善，尚能耐受疲勞，能夠緩慢吞咽。

按： 患者病程長，脾胃素虛，加上手術(shù)史、長期口服激素，元?dú)馓澨摚⑽笓p傷益重。中氣下陷，升舉無力，故眼瞼上抬、吞咽困難；脾胃虧虛，氣血不足，四肢乏力，大便溏薄，神倦乏力，舌有齒痕，脈細(xì)。辨證為脾胃虧虛，中氣下陷。治療上予以健脾益胃，補(bǔ)中益氣。方選補(bǔ)中益氣湯加減?！熬貌∪虢j(luò)”，患者病程兩年有余，病程較長，結(jié)合患者舌脈瘀紫，兼瘀阻脈絡(luò)，治療當(dāng)兼顧活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，符老善“以蟲蟻疏通”，原方加丹參活血化瘀，僵蠶、全蝎通經(jīng)活絡(luò)，亦使所化生氣血能達(dá)四肢百骸而濡養(yǎng)。二診時(shí)，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，耐受疲勞較前延長，故治療有效，守原法，在原方基礎(chǔ)上加黃精、枸杞，補(bǔ)益肝腎，以補(bǔ)先天之法補(bǔ)益后天，以助脾胃化生氣血。三診時(shí)，患者諸癥較前明顯改善，根據(jù)舌脈，瘀血阻絡(luò)癥狀改善，減少活血通絡(luò)之品，加當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血活血。