邵 華 葉 進(jìn)

（1.常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟215500；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

性早熟是指女童8歲前，男童9歲前呈現(xiàn)出第二性征的提前發(fā)育，是兒童青春期特征提早出現(xiàn)的生長(zhǎng)發(fā)育異常的內(nèi)分泌疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，本病發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。一方面，性早熟患兒骨骺早閉，最終身高明顯落后同齡人；另一方面，性早熟患兒性心理發(fā)育不成熟，容易對(duì)自身的提前性征發(fā)育感到恐慌，造成自卑心理，從而影響日常生活和學(xué)習(xí)。筆者對(duì)兒童性早熟的病因、病機(jī)和治療有獨(dú)特見(jiàn)解，臨床辨證施治兒童性早熟療效較好，現(xiàn)將臨證辨治兒童性早熟的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾失健運(yùn)，釀生痰濕 性早熟的發(fā)病率增高與現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展和生活方式、飲食習(xí)慣改變有關(guān)。一方面，小兒嗜食肥甘厚膩，或后天家長(zhǎng)盲目進(jìn)補(bǔ)，通過(guò)脾氣運(yùn)化，水谷精微不斷充養(yǎng)，導(dǎo)致腎氣過(guò)早充盈而亢盛，則天癸早至；另一方面，現(xiàn)代兒童營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，久坐少動(dòng)又可致脾失健運(yùn)，水谷精微布運(yùn)失職，脾為生痰之源，痰濕內(nèi)生，積于乳絡(luò)，日久成塊，故有乳核腫脹；痰濁蓄積，膏脂充溢，泛溢肌膚則為肥胖。因痰致病實(shí)者多，以膏脂、痰濁為著，若其積聚太甚，郁久化熱，灼傷腎陰，無(wú)以制陽(yáng)，下注胞宮則沖任失調(diào)，血海妄動(dòng)，則月經(jīng)提前。大多數(shù)性早熟患兒除了第二性征提前發(fā)育外，還常伴有形體偏胖，胸悶嘆息，肢體困重，口中黏膩等痰濁內(nèi)生的相關(guān)癥狀[1]。

1.2 肝陽(yáng)偏亢，郁久化火 一方面，小兒因疾病或精神因素引起肝氣不疏，肝有余，郁而化火，故可導(dǎo)致天癸早至，出現(xiàn)性早熟。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為乳房、陰部皆為足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，因氣機(jī)升降失司，其循經(jīng)上攻則乳房經(jīng)絡(luò)疏利不暢，表現(xiàn)為兩脅不舒，乳房硬結(jié)，不通則痛；濕熱流注于下則帶下增多、色黃。另一方面，沖脈與肝經(jīng)關(guān)系密切，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，與沖任二脈相通；肝腎同居下焦，乙癸同源，若母病及子，肝腎之陰皆耗損，又可導(dǎo)致肝陽(yáng)偏亢，損傷沖任，下注血海，則經(jīng)血早至。

1.3 腎陰不足，相火亢盛 兒童性早熟的病位在沖任，本源在于腎臟。腎藏精，主生殖，乃先天之本，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆屬于腎。小兒體秉純陽(yáng)，形氣未充，腎常不足，故病理上易發(fā)生腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)，造成腎陰不足，不能制陽(yáng)，相火妄動(dòng)，水火失濟(jì)則沖任二脈亦為病，促使天癸早至，火性炎上，故同時(shí)表現(xiàn)煩躁易怒、面色潮紅、多汗等癥[2]。

綜上所述，兒童性早熟主要是由先天及后天因素共同影響造成。生理上脾主運(yùn)化水谷精微，但有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的資助和促進(jìn)始能健旺；小兒肝有余，郁而化火，易導(dǎo)致肝經(jīng)郁熱，痰熱交作，痰盛則乳腺硬結(jié)，熱盛則經(jīng)血早至；腎所藏先天之精及其化生的元?dú)猓噘嚻膺\(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)和培育方能充盛[3-4]。故腎之陰陽(yáng)失衡，肝腎不足，相火亢盛，肝經(jīng)郁熱，是導(dǎo)致兒童性早熟的內(nèi)在根源；飲食不節(jié)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，郁久化熱，痰熱交作，是性早熟的主要致病因素[5]。

2 治則治法

兒童性早熟以陰虛火旺證多見(jiàn)，兼有痰濕壅滯和肝郁化火兩個(gè)證型。其中又以陰虛火旺兼痰濕壅滯為甚，故臨床單純用滋陰降火法或健脾化痰法治療效果并不理想。性早熟多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛在腎陰不足，實(shí)在痰熱蘊(yùn)結(jié)，故治療應(yīng)治病求本，標(biāo)本兼施。在滋陰降火的同時(shí)給予健脾化痰，才能事半功倍。

2.1 滋陰降火 滋陰降火以知柏地黃湯為基礎(chǔ)方，方中以知母、黃柏、生地、牡丹皮為主藥，并強(qiáng)調(diào)小兒稚陰稚陽(yáng)之體，用藥不可太過(guò)苦寒。知母上清肺火，下滋腎水，黃柏主入腎經(jīng)，善瀉相火，有金水相生之義；生地黃苦甘寒質(zhì)潤(rùn)，長(zhǎng)于養(yǎng)心腎之陰；牡丹皮入血分而善于清透陰分伏熱。四藥合用，共奏滋腎陰、瀉相火之功，終致陰平陽(yáng)秘，從而延緩甚至抑制青春期的提早啟動(dòng)。

2.2 健脾化痰 健脾化痰常用方藥有半夏、陳皮、茯苓、大貝母、枳殼、香附等。方中半夏燥濕祛痰，配伍陳皮為二陳湯，是治療痰濕的基礎(chǔ)名方?；奠顫癞?dāng)重用茯苓，茯苓歸脾、腎經(jīng)，長(zhǎng)于健脾利濕，又能利竅祛濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津，祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃。另外可加用大貝母、枳殼、香附等兼有行氣化痰之功。通過(guò)健脾化痰法，杜絕生痰之源，從而減少痰濕在體內(nèi)停聚。

對(duì)于臨床上多見(jiàn)的相火偏亢、脾虛痰濕的患兒，須從脾、腎入手，筆者自擬中藥抗早顆粒劑，藥物組成：陳皮6 g，制半夏6 g，茯苓10 g，生地10 g，黃柏6 g，知母10 g，丹皮10 g，生山楂10 g，炒枳殼6 g，夏枯草6 g。若患兒肥胖、舌苔厚膩可加生麥芽、生山楂等化痰消脂之品[6]，以治療特發(fā)性中樞性性早熟女童，本方能有效改善體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平及骨齡變化。

2.3 疏肝瀉火 對(duì)于肝郁化火證的患兒，應(yīng)損其余氣，衰其亢盛，消其腫脹，常以柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散有疏肝解郁、清熱瀉火、柔肝養(yǎng)血、軟堅(jiān)散結(jié)之效，使肝郁得舒，陰陽(yáng)平衡，則諸癥自除。值得強(qiáng)調(diào)的是性早熟患兒常伴有一種或幾種兼證，故需認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)辨證，根據(jù)患兒證候及癥狀的輕重酌情加減，同時(shí)還應(yīng)重視性早熟患兒的后期調(diào)理，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，防止復(fù)發(fā)。

2.4 配合外治 小兒臟氣清靈，肌膚嬌嫩，腠理疏松，藥力易通過(guò)體表及經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，若小兒口服湯劑困難，可以配合外治療法。如耳穴貼壓，通過(guò)刺激穴位達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)陰陽(yáng)、和臟腑的目的。近年來(lái)的臨床研究表明，耳穴貼壓療法可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能使人體達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)[7]。滋陰降火中藥配合耳穴貼壓法治療較單純使用中藥湯劑效果更佳，耳穴常取內(nèi)分泌、腎、脾、肝、神門，手指按壓，使耳郭有發(fā)熱脹感。每日按壓5次，每次5 min，1周換貼1次，兩耳交替，可減慢骨骼生長(zhǎng)，延緩骨骼成熟，提高預(yù)測(cè)身高。

3 病案舉隅

張某，女，7歲10個(gè)月。2018年8月1日初診。

因“發(fā)現(xiàn)雙乳隆起1月余”就診。家長(zhǎng)代訴如下：發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)乳房隆起已有1月余，未予重視，近期患兒自覺(jué)乳房輕微觸痛，陰道發(fā)現(xiàn)少量分泌物?；純浩剿匦郧榧痹?，怕熱，夜間出汗較多，納食尚可，大便2～3日一行，質(zhì)偏干。體格檢查：形體偏胖，身高125.1 cm，體重29.5 kg，雙側(cè)乳房TannerII～I(xiàn)II期，雙側(cè)乳核3.0 cm×3.0 cm，外生殖器為正常幼女外觀。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：左手掌正位片：骨齡約9歲。B超檢查：子宮大小為4.2 cm×1.6 cm×0.9 cm，左側(cè)卵巢2.8 cm×1.3 cm，右側(cè)卵巢2.9 cm×1.3 cm，左右側(cè)卵巢內(nèi)直徑大于0.4 cm的卵泡各有4個(gè)。垂體核磁共振平掃：未見(jiàn)明顯異常。促性腺激素釋放激素刺激試驗(yàn)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：外周型性早熟。中醫(yī)診斷：性早熟（陰虛火旺證）。治擬滋陰降火，兼以疏肝散結(jié)。方用知柏地黃湯合二陳湯加減。處方：

知母10 g，黃柏10 g，生地10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，海藻10 g，生山楂10 g，白芍10 g，夏枯草10 g，醋柴胡6 g，陳皮6 g，半夏10 g，椿根皮10 g。14劑，日1劑，水煎服，每日2次。同時(shí)囑患兒多運(yùn)動(dòng)，減輕體重，清淡飲食，忌食蜂蜜、豆?jié){、雞肉等含雌激素類食物。

8月17日二診：服藥后癥狀逐漸緩解，雙乳硬結(jié)縮小變軟，觸痛有所減輕，分泌物減少，夜寐時(shí)有驚醒，大便仍偏干，原方去生麥芽，加酸棗仁10 g、火麻仁10 g。繼服1月。

9月16日三診：雙乳硬結(jié)基本消退，質(zhì)軟，無(wú)明顯壓痛，夜驚好轉(zhuǎn)，大便1～2日一行，質(zhì)稍軟。復(fù)查B超檢查：子宮大小為2.4 cm×1.6 cm×1.0 cm，左側(cè)卵巢1.8 cm×1.3 cm，右側(cè)卵巢1.8 cm×0.8 cm，兩側(cè)卵巢內(nèi)均未及直徑大于0.4 cm的卵泡，子宮、卵巢容積較前回縮。上方去火麻仁，繼用1月。后予電話回訪，家長(zhǎng)訴患兒病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案以發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育為主癥，伴有形體肥胖、怕熱、易怒、便秘等癥，結(jié)合舌脈，辨病當(dāng)屬性早熟，辨證屬陰虛火旺，兼見(jiàn)肝郁痰結(jié)之證。小兒純陽(yáng)之體,陽(yáng)常有余而陰常不足，肝常有余而腎陰不足，導(dǎo)致陰虛火旺則天癸早至，是致病的根本。脾常不足，為生痰之器，胖人多痰濕，濕聚成痰，痰凝氣滯，痰濕結(jié)聚于乳房則成乳疬；情志因素亦可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁日久，化熱傷陰而沖任失養(yǎng)，出現(xiàn)青春期發(fā)育提前，所以說(shuō)肝郁、痰結(jié)是標(biāo)，為兼證。故以知柏地黃湯合二陳湯化裁，知母、黃柏、生地、牡丹皮四藥合用滋腎陰、瀉相火；陳皮、半夏行氣化痰、健脾助運(yùn)；海藻軟堅(jiān)散結(jié)；配伍柴胡、郁金疏肝行氣；山楂同入肝經(jīng)，有行氣散結(jié)、化痰消脂之功；夏枯草清瀉肝火；白芍養(yǎng)肝陰；椿根皮利濕止帶。諸藥合用，肝脾腎兼施，標(biāo)本皆治，使腎之陰陽(yáng)平衡，沖任有節(jié)，天癸緩至。

4 結(jié)語(yǔ)

目前西藥治療中樞性性早熟主要采用促性腺激素釋放激素類似物，臨床療效較好，但其適應(yīng)范圍局限，價(jià)格較貴，且可能發(fā)生潮熱、盜汗、陰道干燥或情緒改變等低雌激素狀態(tài)副作用。臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為性早熟病機(jī)總屬陰虛火旺為本、肝郁痰結(jié)為標(biāo)，治療多主張滋陰降火與疏肝散結(jié)兼施，同時(shí)注重后期調(diào)護(hù)，對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)，可減慢其第二性征的發(fā)育，延緩骨齡成熟，改善身高，使用中醫(yī)藥治療兒童性早熟臨床療效顯著，值得推廣。