金麗華

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005）

指導(dǎo)：連建偉

導(dǎo)師連建偉教授是浙江省首批國(guó)醫(yī)名師、省級(jí)名中醫(yī)、國(guó)內(nèi)著名方劑學(xué)家，他熟讀經(jīng)典、深諳脈理、用藥輕靈、治病療效顯著，尤其對(duì)疑難雜癥的治療有著極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將連師治療頑固性眩暈驗(yàn)案7則介紹如下，以饗同道。

1 息風(fēng)化痰案

施某，女，38歲。2015年2月5日初診。

患者眩暈耳鳴1年，夜不安寐，外院診斷為“梅尼埃綜合征”，曾在省內(nèi)外多家知名醫(yī)院治療，均無(wú)效果?？淘\：眩暈耳鳴難忍，無(wú)法正常工作與生活，痛苦欲自殺，舌苔薄膩、尖紅，左關(guān)脈弦，右關(guān)大。辨證屬風(fēng)痰上擾清竅。治擬息風(fēng)化痰。以連師自擬息風(fēng)湯為主方[1]。處方：

天麻6 g，鉤藤15 g（后下），桑葉15 g，菊花15 g，制半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，生草5 g，炒枳殼10 g，竹茹10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，川芎6 g，生地15 g，丹參15 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

2月12日二診：患者仍感眩暈，夜不安寐，左關(guān)脈弦，右關(guān)大，舌苔薄膩、尖紅。守上方加珍珠母30 g。14劑。

2月26日三診：患者自訴眩暈有所好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，診得舌苔薄膩、尖紅，左關(guān)脈弦，右關(guān)大，再擬清化之法。原方加廣郁金12 g、川連5 g、川貝母6 g、制香附6 g，改丹參為20 g，減天麻、鉤藤、桑葉、菊花、當(dāng)歸、炒白芍、川芎、生地，14劑。守方共服藥6月而痊愈。

按：息風(fēng)化痰法是連師治療眩暈最為常用的方法，該法以連師自擬息風(fēng)湯為代表方[1]：息風(fēng)湯由天麻、鉤藤、桑葉、菊花加溫膽湯組成，方中天麻、鉤藤及桑葉、菊花為連師所喜用之藥對(duì)，這兩個(gè)藥對(duì)入肝經(jīng)、清肝熱、息肝風(fēng)；其中主方溫膽湯出自陳無(wú)擇《三因極一病證方論》，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、竹茹、枳殼組成，有平肝息風(fēng)、清化痰濕、利膽和胃之功效，使得肝風(fēng)息、痰濕化而眩暈止。在兼見(jiàn)血虛證時(shí)加四物湯；有瘀血時(shí)加丹參；有郁證時(shí)加郁金、川貝；痰濕盛者加石菖蒲、膽南星（滌痰湯）；痰熱盛者加黃連（黃連溫膽湯）。

《素問(wèn)·至真要大論》[2]云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，朱丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作?！盵3]，《丹溪心法》[3]云：“頭眩，痰挾氣虛并火。治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)。又有濕痰者，有火痰者?！笨梢?jiàn)眩暈常見(jiàn)病機(jī)是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰濕上蒙或痰火上擾清竅所致。該患者平時(shí)工作繁忙，又適逢中年，家事繁多，思慮勞累過(guò)度以致肝氣郁結(jié)、肝血暗耗，肝血虛不能制約肝陽(yáng)，使肝陽(yáng)化風(fēng)上擾清竅；肝旺克脾土，土虛生痰，肝風(fēng)挾痰上擾清竅，則眩暈反復(fù)難愈。連師診得該患者左關(guān)虛弦，左關(guān)脈弦為肝陽(yáng)上亢，舌尖紅說(shuō)明有血熱，因此用息風(fēng)湯平肝息風(fēng)化痰，加四物湯養(yǎng)血涼血活血。四物湯中將生地易熟地有加強(qiáng)涼血之意。丹參一味功同四物，既可養(yǎng)血安神，又可補(bǔ)血活血、清心除煩，對(duì)于有瘀血患者常用。二診時(shí)患者仍有眩暈、失眠，加用珍珠母加強(qiáng)平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神之效。三診時(shí)眩暈明顯好轉(zhuǎn)，右關(guān)脈大，左關(guān)弦，舌苔薄膩、尖紅，說(shuō)明體內(nèi)仍有痰熱，眩暈好轉(zhuǎn)去天麻、鉤藤、桑葉、菊花；去四物湯免其滋膩生痰，加用黃連清熱燥濕，加川貝、郁金、香附平肝息風(fēng)、化痰清熱。守方治療6月，頑癥治愈，患者從此恢復(fù)正常工作與生活。

2 補(bǔ)養(yǎng)氣血案

闕某，女，61歲。2013年11月7日初診。

患者眩暈3年，無(wú)耳鳴，眩暈不隨體位改變，無(wú)明顯頭痛眼花，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，血壓正常，高血糖（空腹血糖7.5～10.1 mmol/L），舌紅、苔薄，脈緩。辨證屬氣血虧虛，不能濡養(yǎng)清竅。治擬健脾益氣養(yǎng)血。以八珍湯出入。處方：

太子參20 g，茯苓15 g，生甘草5 g，陳皮6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川芎5 g，生地15 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，丹參12 g。21劑，日1劑，水煎分2次服。

2013年11月28日二診：眩暈已大減，舌苔薄、質(zhì)紅，脈緩，再守上方加炒白術(shù)6 g。21劑。

2014年2月20日三診：眩暈已瘥，脈緩，舌苔薄膩，左關(guān)脈弦。守方加味，再服21劑而痊愈。

按：《景岳全書·眩運(yùn)》[4]云：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，指出“無(wú)虛不作?！保委熝炓匝a(bǔ)虛為要。因氣血不能上升腦目，清竅失養(yǎng)而致眩暈。對(duì)于氣血不足的眩暈連師喜用八珍湯、十全大補(bǔ)湯以及酸棗仁湯補(bǔ)益氣血而止眩暈。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，氣血虧虛，髓海失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，發(fā)為眩暈昏蒙，通過(guò)益氣養(yǎng)血使得髓海得以充養(yǎng)。八珍湯出自《正體類要》，是氣血雙補(bǔ)之經(jīng)典方劑，由熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成。十全大補(bǔ)湯為八珍湯加黃芪、肉桂而成，溫補(bǔ)氣血，用于氣血倶虛而偏于寒者[5]。酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩，適用于氣血不足偏于肝血虧損兼有虛熱內(nèi)擾之頑固性眩暈患者。本方選用八珍湯加一味丹參補(bǔ)氣養(yǎng)血、健運(yùn)脾胃以滋生化之源。其中山藥、雞內(nèi)金、白術(shù)是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之建中湯：方中白術(shù)健脾陽(yáng)，山藥滋胃陰，雞內(nèi)金健補(bǔ)脾胃，且患者有高血糖，山藥和雞內(nèi)金有降糖作用。丹參活血通竅，養(yǎng)血活血。舌紅提示該患者上焦有熱，故去白術(shù)之溫燥，加赤芍涼血活血，熟地易為生地，以增涼血活血之效。二診時(shí)熱勢(shì)有緩，守方補(bǔ)氣養(yǎng)血，加用少量炒白術(shù)健脾，服至63劑眩暈頑疾終獲痊愈。

3 補(bǔ)益肝腎案

金某，男，44歲。2014年10月3日初診。

患者眩暈2年，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶心悸，目干澀，腰酸，舌苔黃膩、尖紅，左關(guān)弦，兩尺有虛浮之象，右脈緩。辨證屬腎中精氣不足，髓海失養(yǎng)。治擬滋水涵木。以杞菊地黃丸化裁。處方：

枸杞子12 g，菊花12 g，生地20 g，山藥20 g，山茱萸12 g，丹皮10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，車前子15 g（包），砂仁6 g（后下），丹參15 g，竹瀝半夏10 g，陳皮6 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

10月10日二診：腰酸眩暈好轉(zhuǎn)，目仍干，舌苔黃膩、尖紅，左關(guān)弦，右脈緩，守上方，丹參改為20 g，陳皮改為10 g。7劑。

12月5日三診：眩暈已瘥，腰酸，舌苔薄膩、尖紅，左關(guān)弦，右尺虛浮，治擬補(bǔ)益肝腎、清其心火。守上方。7劑。服藥后，癥狀痊愈。

按：《靈樞·海論第三十三》[6]101云“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)”,《靈樞·衛(wèi)氣第五十二》[6]139言“上虛則眩”，眩暈與腎中精氣充足與否密切相關(guān)。腎中精氣不足，髓海失養(yǎng)，則發(fā)為眩暈。濟(jì)生腎氣丸、杞菊地黃丸、右歸丸或滋腎陰或益腎陽(yáng)，可根據(jù)患者證型斟酌應(yīng)用。本案患者眩暈，目干澀，腰酸，左關(guān)弦，兩尺有虛浮之像，右脈緩，為肝腎陰虛之象，右關(guān)脈是脾之候，右關(guān)緩，說(shuō)明脾氣較為虛弱，舌苔黃膩尖紅，指兼有脾胃濕熱之象，因此用杞菊地黃丸加車前子、竹瀝半夏、陳皮健脾祛痰、清利濕熱，砂仁行氣和中，加丹參清心除煩。二診時(shí)腰酸眩暈好轉(zhuǎn)，故“效不更方”繼用前方加重丹參用量以清心除煩，陳皮加量以理氣化痰。

4 補(bǔ)養(yǎng)心脾案

徐某，女，44歲。2013年12月9日初診。

患者眩暈3年，難寐，倦怠，健忘，舌苔薄而潤(rùn)滑，左關(guān)小弦。辨證屬心脾兩虛，清竅失養(yǎng)。治擬益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。予歸脾湯主之。處方：

黨參25 g，生黃芪25 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陳皮6 g，炒當(dāng)歸10 g，炒酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志6 g，廣木香6 g，大棗20 g，丹參12 g。14劑，日1劑，水煎分2次服。

服藥后，眩暈治愈。

按：該患者眩暈，難寐，倦怠，舌苔薄而潤(rùn)滑，左關(guān)小弦為心脾兩虛之證，脾胃為氣血生化之源，脾虛不能升清致清竅失養(yǎng)則眩暈；心神失養(yǎng)見(jiàn)難寐；清陽(yáng)不能實(shí)四肢則倦怠。歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心，則清竅得養(yǎng)而眩暈止，心神得養(yǎng)則睡眠安，四肢得養(yǎng)則強(qiáng)壯有力?；颊哐炄站?，久病必瘀，故加丹參活血祛瘀，“治病求因，方平淡而效不平淡”，連師常引用孟河醫(yī)派費(fèi)伯雄先生所言“天下無(wú)神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”，平淡之中見(jiàn)神奇，眩暈頑癥僅用常見(jiàn)之歸脾湯14劑而痊愈，說(shuō)明辨證準(zhǔn)確之重要性，用好古方之有效性。

5 健脾化濕案

金某，男，39歲。2014年10月17日初診。

患者眩暈泛惡1年余，納差，舌苔薄有裂紋，脈緩。辨證屬脾虛有濕。治擬益氣健脾利濕。以參苓白術(shù)散主之。處方：

太子參25 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥30 g，扁豆12 g，生薏苡仁20 g，砂仁5 g（杵，后入），桔梗3 g，芡實(shí)12 g，大棗20 g，生谷芽12 g，7劑，水煎，日1劑分2次服。

10月24日二診：眩暈泛惡好轉(zhuǎn)，納食增，舌苔薄、質(zhì)紅，脈緩，再養(yǎng)其氣陰。守上方，太子參改為30 g。7劑。

11月10日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，舌苔薄、質(zhì)紅，脈緩，再益其氣陰，上方生薏苡仁改為生熟薏苡仁各15 g。7劑。

按：眩暈泛惡，納差，舌苔薄有裂紋，脈緩為脾虛有濕之證，因此用參苓白術(shù)散健脾祛濕。連師認(rèn)為“土為萬(wàn)物之本，萬(wàn)物土中生，萬(wàn)物土中滅”，因此在臨床中極為重視扶脾：或健脾利濕，或疏肝理脾，或芳香醒脾，或健脾益氣，常辨證使用六君子湯、保和丸、補(bǔ)中益氣湯、逍遙丸、香砂六君子湯、資生丸等經(jīng)典健脾方劑治療各科疑難雜癥。該患者辨證為脾虛夾濕證，可用參苓白術(shù)散健脾滲濕。脾氣健運(yùn)升清有力，頭腦清竅得養(yǎng)則眩暈自止，脾氣得運(yùn)則納食增。連師用參苓白術(shù)散時(shí)常改人參為黨參或太子參，一是因?yàn)檫B師為病家節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用，二是連師認(rèn)為現(xiàn)在人參養(yǎng)殖過(guò)程中用了一些諸如硫磺之類大熱藥物以防蟲害，而硫磺之大熱助長(zhǎng)了人參的火熱之性，因此臨床中極少用人參，偏氣虛用黨參，偏氣陰兩虛用太子參。

6 補(bǔ)氣升提案

王某，女，41歲。2018年7月27日初診。

患者眩暈2年，脘脹，舌苔薄、尖紅，右關(guān)脈大。辨證屬脾失升清，清竅失養(yǎng)。治擬補(bǔ)氣升清。予補(bǔ)中益氣湯主之。處方：

太子參25 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草5 g，廣陳皮6 g，炒當(dāng)歸6 g，升麻6 g，煨葛根10 g，麥冬10 g，五味子6 g，炒谷芽12 g。7劑，水煎，日1劑分2次服。

8月31日二診：眩暈已瘥，舌苔薄膩、質(zhì)紅，右關(guān)虛大，守方出入，加用仙鶴草20 g、大棗20 g。7劑。

按：該患者眩暈，脘脹，右關(guān)脈大，右關(guān)候脾胃，右關(guān)脈大，舌苔薄、尖紅是脾胃虛弱之候，脾虛不能升清故眩暈，運(yùn)化無(wú)力則胃脘脹滿，舌苔薄、尖紅說(shuō)明上焦有熱。補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)氣升陽(yáng)、甘溫除熱的代表方。該患者用補(bǔ)中益氣湯去黨參改太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，左關(guān)脈不弦說(shuō)明肝郁之象不明顯，因此改柴胡為葛根升清陽(yáng)之氣?；颊呔驮\時(shí)正值盛夏，夏季出汗過(guò)多易傷及氣陰，因此以補(bǔ)中益氣湯加生脈飲益氣養(yǎng)陰。谷芽運(yùn)谷食，加強(qiáng)健脾之功。二診時(shí)眩暈已瘥，用前方鞏固療效。并加用仙鶴草、大棗加強(qiáng)補(bǔ)氣之功效。仙鶴草、大棗是連師臨床治療氣虛喜用之藥對(duì)，認(rèn)為有很好的補(bǔ)虛之功效。脾胃健，脾主升清的功能正常則清竅得養(yǎng)，眩暈自止。

7 益氣活血案

沈某，女，36歲。2014年1月2日初診。

患者眩暈1年余，手麻，以右手為甚，舌苔薄、質(zhì)紅，右關(guān)虛大。辨證屬氣虛血瘀。治擬補(bǔ)氣活血化瘀。予血府逐瘀湯主之。處方：

生黃芪60 g，生當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁5 g，西紅花3 g，酒丹參15 g，廣地龍5 g。14劑，水煎，日1劑分2次服。

1月23日二診：眩暈，右手麻，舌苔薄尖紅、邊剝，右關(guān)虛大，守上方當(dāng)歸改為12 g，桃仁改為6 g，加生地15 g。服用14劑而獲痊愈。

按：虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》[7]首創(chuàng)“血瘀致?！敝f(shuō)，認(rèn)為“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安”。認(rèn)為風(fēng)痰瘀相互作用共同導(dǎo)致眩暈發(fā)作。補(bǔ)陽(yáng)還五湯主要用于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之氣虛血瘀證，連師選用該方治療氣虛血瘀之眩暈同樣具有良好療效，這正體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”之原則。該患者眩暈，手麻，以右手為甚，右關(guān)虛大，舌苔薄、質(zhì)紅，連師辨證為氣虛血瘀證，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯使患者氣旺、瘀消、絡(luò)通則眩暈止、絡(luò)脈通而手麻愈。二診時(shí)舌邊剝，說(shuō)明肝血有傷，因此加重當(dāng)歸用量養(yǎng)血活血，加生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，共服用28劑而痊愈。

8 結(jié)語(yǔ)

連師精通脈理，因此診療疾病多“憑脈辨證”，他認(rèn)為病人的主訴和舌苔都有可能失真，然而脈象往往可以真實(shí)地反映病情，因此唯有仔細(xì)診脈，再結(jié)合四診方能正確辨證。歷代醫(yī)家提出了眩暈的病機(jī)有風(fēng)、火、痰、瘀、虛，即所謂“無(wú)風(fēng)不作?！薄盁o(wú)火不作眩”“無(wú)痰不作?！薄耙蝠鲋卵！薄盁o(wú)虛不作?！保?、脾、腎功能失調(diào)是病機(jī)關(guān)鍵，治療上當(dāng)以調(diào)理肝脾腎為主。連師針對(duì)眩暈的風(fēng)、火、痰、瘀、虛病機(jī)靈活運(yùn)用息風(fēng)化痰法、補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)益肝腎法、補(bǔ)氣升提法、補(bǔ)氣活血法、健脾化濕法、補(bǔ)養(yǎng)心脾法等7法，治療頑固性眩暈療效滿意，值得醫(yī)家學(xué)習(xí)和研究。