關(guān)忠影 王 軍

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春130117）

曹穎甫（1868—1937），名家達(dá)，字穎甫，又字尹孚，號(hào)鵬南，江蘇江陰人。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》為曹穎甫先生臨床應(yīng)用及其門人姜佐景數(shù)十年總結(jié)之大成，共有醫(yī)案100則。曹穎甫先生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，一生以研究仲景學(xué)說(shuō)為己任，并注重臨床實(shí)踐，臨證宗仲景方。先生以經(jīng)方為經(jīng)，實(shí)驗(yàn)為緯，理論為綱[1]2。大承氣湯出自《傷寒論》，由大黃（川軍）、芒硝、厚樸、枳實(shí)四味藥組成，此方蕩邪氣，護(hù)正氣。曹穎甫先生善用大承氣湯，辨證準(zhǔn)確，緊抓病機(jī)及獨(dú)特癥狀，處方嚴(yán)格，在祛除邪氣的同時(shí)注意顧護(hù)正氣，常在危急時(shí)刻挽救患者生命，有“曹一帖”之尊稱，復(fù)有“曹承氣”之雅號(hào)。本文通過(guò)對(duì)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中4則大承氣湯醫(yī)案的分析，歸納總結(jié)曹穎甫先生運(yùn)用大承氣湯的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

1 積滯下利

1.1 病案摘要 陳某，男，16歲，家庭貧困，因飲食失常，外加風(fēng)寒及饑餐冷飯，導(dǎo)致腹痛拒按，常自下利，色黑，身不熱，口渴，脈象滑大，十余日未治。診斷為積滯下利，用大承氣湯。大黃四錢、枳實(shí)四錢、芒硝二錢。因家貧未加厚樸。服用該方一劑，大下三次黑糞，利止而愈，不須再診。[1]58

1.2 病案解析 此病案見(jiàn)下利色黑?！秱摗穂2]云：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！薄白岳逅敝感篂a為純水，無(wú)有形之大便[3]，后世稱為熱結(jié)旁流。此病人因腸腑氣機(jī)受阻郁而化熱，大便內(nèi)結(jié)，熱邪內(nèi)結(jié)腸腑糟粕，大腸失其傳導(dǎo)之職而見(jiàn)下利；糟粕實(shí)邪停留腸腑則見(jiàn)腹痛拒按；熱邪內(nèi)結(jié)腸腑則見(jiàn)脈象滑大伴口渴；熱邪結(jié)于內(nèi)則見(jiàn)身外無(wú)熱。曹穎甫根據(jù)脈證診斷為腸中邪熱積滯下利，非虛性下利，里有糟粕內(nèi)結(jié)，后導(dǎo)致下利黑水。若平常醫(yī)生定會(huì)見(jiàn)利止利，若下利太久恐耗傷人體正氣。曹穎甫先生見(jiàn)病知源，治病求本，故用大承氣湯去積滯。恐其母擔(dān)憂，遂告知，服此方暴下比前更甚，才可治愈。方中大黃主腸間結(jié)熱[4]284；芒硝氣薄但味厚，其性質(zhì)沉而降，屬陰，可去實(shí)熱[5]172；枳實(shí)消滿理氣。

此病案治法為通因通用之法，即用通利性藥物治療具有通泄癥狀的疾病，屬于中醫(yī)反治法。曹穎甫先生治病緊抓病機(jī)，拋開(kāi)疾病名稱，在臨床中不拘泥于病名的殊異而診治，遵仲景先師“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的深刻教誨。

2 陽(yáng)明證頭痛

2.1 病案摘要 若華，女，頭痛伴干嘔，服用吳茱萸湯后頭痛加劇，休息減輕，咳嗽引腹部疼痛，按之腹部疼痛加劇，身無(wú)熱，口中干燥，怕見(jiàn)火光，脈象微弱。診斷為陽(yáng)明證頭痛，用大承氣湯。生川軍三錢、芒硝三錢、枳實(shí)四錢、厚樸一錢。服用該方約三小時(shí)后下利濁水，病乃愈，不須再診。[1]55

2.2 病案解析 此病案為張隱庵所謂的“陽(yáng)明悍熱之氣上循入腦之證”[1]55。濕熱之氣蘊(yùn)結(jié)腸中，易犯于腦，蒸騰于上則見(jiàn)頭痛；濁氣犯胃則見(jiàn)干嘔；濕熱之邪犯肺則見(jiàn)咳嗽；咳嗽牽引腹部震動(dòng)則見(jiàn)腹痛；濕熱之邪耗傷人體津液，則怕見(jiàn)火光，口中干燥；濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于里則身外無(wú)熱；濕邪阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行緩慢則見(jiàn)脈微弱。醫(yī)生用吳茱萸湯溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔，誤以為陽(yáng)虛之證，但此病人為濕熱之邪上犯，以熱藥可助濕熱，猶如火上澆油，故見(jiàn)頭痛劇烈。方中大黃生用，氣銳先行主腸間結(jié)熱[4]284；芒硝氣薄但味厚，其性質(zhì)沉而降，屬陰，可去實(shí)熱[5]172；枳實(shí)理氣散熱邪；厚樸四時(shí)不凋，得于純陰[4]221，故能調(diào)陽(yáng)明頭痛。

此案患者身無(wú)熱，脈微弱，雖未見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證，不是大承氣湯指征，但病位在頭，病源在陽(yáng)明，胃通于腦，腦神經(jīng)受邪熱熏蒸發(fā)為疼痛，所謂上病取下，故采取釜底抽薪之法，以除陽(yáng)明悍熱之氣，頭痛等癥狀才可治愈。曹穎甫先生面對(duì)疾病主抓病機(jī)，拯救危急，臨床用藥有膽有識(shí)，治療疾病當(dāng)機(jī)立斷，如果等疾病癥俱，再論治則晚矣。

3 陽(yáng)明闕上痛

3.1 病案摘要 方左，闕上痛，口渴，大便八日不行，脈象實(shí)，診斷為陽(yáng)明闕上痛，用大承氣湯。生川軍四錢（后入）、小枳實(shí)四錢、中川樸一錢、芒硝二錢（后下）、全瓜蔞五錢。服用該方下后胸膈頓寬。[1]54

3.2 病案解析 此病案闕上痛，《靈樞·五色》[6]有“明堂者鼻也，闕者眉間也，庭者顏也，蕃者頰側(cè)也，蔽者耳門也”的記載?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》醫(yī)案中所述“闕上”亦即眉間之上的前額部[7]，且陽(yáng)明胃經(jīng)循行在面部，陽(yáng)明腑濁之氣上沖及腦，則見(jiàn)闕上痛；內(nèi)有陽(yáng)明熱邪則見(jiàn)口渴，數(shù)日不大便；數(shù)日未便則見(jiàn)腹脹拒按、脈實(shí)等癥狀。方中生大黃蕩滌腸胃，主腸間結(jié)熱；枳實(shí)消滿理氣；芒硝瀉熱；厚樸行氣消積導(dǎo)滯；全瓜蔞助大黃通下清熱。

曹穎甫先生在臨床實(shí)踐中對(duì)大承氣湯證的獨(dú)特癥狀進(jìn)行研究和總結(jié)，除明確闕上痛病機(jī)外，他還在臨床中親自驗(yàn)證右髀有筋牽掣、右膝外旁痛。因足陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)右髀和右膝蓋旁，在經(jīng)脈循行的地方就會(huì)反映其所對(duì)應(yīng)臟腑的相關(guān)情況，使得大承氣湯在臨床使用時(shí)有了新的判斷方法，從而豐富大承氣湯使用指征，有利于疾病診斷和治療。曹穎甫先生既繼承仲景學(xué)說(shuō)，又在臨床中發(fā)揮獨(dú)特的辨證思路，雖然崇尚仲景，但又以實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)，師古而不泥古。

4 太陽(yáng)中風(fēng)

4.1 病案摘要 姚左，發(fā)熱，汗出，頭痛，惡風(fēng)，脈象浮緩，診斷為太陽(yáng)中風(fēng)，用桂枝湯加浮萍。川桂枝三錢、生白芍三錢、生甘草錢半、浮萍三錢、生姜三片、大棗三枚。服藥后啜熱粥一碗以汗出。若熱邪不退，后服用大承氣湯方。生川軍三錢、枳實(shí)三錢、厚樸錢半、芒硝二錢（沖）、生甘草錢半。服用桂枝湯后汗出病愈，半日許復(fù)熱，服用大承氣湯便解，三日如常人。[1]173

4.2 病案解析 此病案中，風(fēng)為陽(yáng)邪，性開(kāi)泄，由汗孔進(jìn)入而傷于肌肉，則腠理關(guān)閉；風(fēng)邪傷于衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)與外邪抗?fàn)帲瑒t見(jiàn)脈浮緩、發(fā)熱；肌表受邪，正氣不得向外抗?fàn)?，則見(jiàn)頭痛；風(fēng)性開(kāi)泄，汗出傷營(yíng)陰則見(jiàn)汗出；汗出后腠理疏松，則惡風(fēng)。方中桂枝以解??；當(dāng)外邪侵襲肌表，正氣外出抗邪，里氣虧虛，則用生姜、大棗等助脾陽(yáng)，脾陽(yáng)得復(fù)則陰陽(yáng)自調(diào)；《神農(nóng)本草經(jīng)》云：浮萍，其性輕浮，入肺經(jīng)，達(dá)皮膚，所以能發(fā)揚(yáng)邪汗[5]246，所以此處用浮萍發(fā)汗以祛邪。

此病案為一診開(kāi)兩方，初診時(shí)見(jiàn)患者舌苔色黃且厚，若服用桂枝湯藥后病邪未解可傳入陽(yáng)明，用大承氣是也。即先解表，后攻里，為正治也。曹穎甫先生詳察病機(jī)，細(xì)看病人舌苔情況，以推測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸，并詳細(xì)交代患者用藥后可能出現(xiàn)的癥狀，可見(jiàn)先生對(duì)病機(jī)變化有著先見(jiàn)之明，及時(shí)掌握疾病的發(fā)展方向，為防止邪入陽(yáng)明提前做準(zhǔn)備。

綜上所述，曹穎甫先生雖崇尚仲景，但師古而不泥古，既有繼承又有創(chuàng)新。通過(guò)幾則病案可知曹穎甫先生對(duì)大承氣湯的應(yīng)用具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)疾病認(rèn)真辨證，審證求因，知常達(dá)變，做到靈活應(yīng)用仲景方，靈活掌握仲景法，對(duì)臨床應(yīng)用大承氣湯提供了新思路。