王愛(ài)帥 劉雨晴 蔣 珊 王 澤 曹玉風(fēng)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250355）

2019年全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，且近年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病死亡均呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，防控形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。隨著對(duì)腫瘤微環(huán)境研究的深入，基于免疫檢查點(diǎn)的“免疫正常療法”逐步取代以激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的“免疫增強(qiáng)療法”，尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的應(yīng)用通過(guò)恢復(fù)T細(xì)胞的抗腫瘤活性，平衡“免疫監(jiān)視”與“免疫逃逸”的關(guān)系，達(dá)到抗腫瘤的目的，已成為繼手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療后腫瘤治療的新策略。多項(xiàng)臨床報(bào)道顯示多種惡性腫瘤患者在接受ICIs治療后表現(xiàn)出持久的臨床獲益[2-6]。近年來(lái)，中藥因具備許多化學(xué)藥物所不具備的優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤治療中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。現(xiàn)將近年中醫(yī)藥調(diào)控免疫檢查點(diǎn)治療惡性腫瘤的研究概述如下，為中醫(yī)藥治療癌癥提供循證依據(jù)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)

“惡性腫瘤”“癌”在中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)記載，但中醫(yī)學(xué)對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)可謂歷史悠久，對(duì)惡性腫瘤病因、病機(jī)及辨治形成特色的體系。文獻(xiàn)中對(duì)舌菌、榮、噎膈、反胃、乳巖、肺積、翻花瘡等疾病的描述與西醫(yī)學(xué)惡性腫瘤臨床表現(xiàn)相似。在發(fā)病因素方面，中醫(yī)認(rèn)為正氣內(nèi)虛，感受邪毒，情志郁結(jié)，飲食損傷等因素使臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，相互搏結(jié)，久則發(fā)為“癥瘕”“積聚”，多屬本虛標(biāo)實(shí)。治療上多采用補(bǔ)益正氣配合化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒之法?，F(xiàn)代研究表明中醫(yī)藥在預(yù)防和治療惡性腫瘤方面潛力巨大，一些中藥對(duì)化療具有協(xié)同作用，可以通過(guò)介導(dǎo)自噬和細(xì)胞凋亡等多種途徑抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖和侵襲，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，減輕治療期間不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者的生存期[7-8]。隨著腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展，大量文獻(xiàn)表明，中醫(yī)學(xué)中的“正氣”與現(xiàn)代免疫密切相關(guān)，從免疫角度闡述腫瘤發(fā)生、發(fā)展，腫瘤微生態(tài)平衡與中醫(yī)正氣的關(guān)系日益活躍[9]。因此，下文綜述中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)控以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）、程序性死亡受體-1（PD-1）/程序性死亡配體-1（PD-L1）為代表的免疫檢查點(diǎn)和以B7同源基因3（B7-H3）、B7同源基因4（B7-H4）、人內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒H長(zhǎng)末端重復(fù)結(jié)合蛋白2（HHLA2）等B7-CD28家族潛在的免疫治療靶點(diǎn)[10]，干預(yù)腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)，抑制惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究。預(yù)測(cè)中醫(yī)藥聯(lián)合ICIs作為一種腫瘤治療的新手段，在提高抑制劑療效、減輕毒副作用及緩解耐藥等具有一定優(yōu)勢(shì)。

2 中醫(yī)藥調(diào)控CTLA-4的研究

CTLA-4為免疫球蛋白家族成員之一，是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點(diǎn)分子，與T細(xì)胞表面的協(xié)同刺激分子受體（CD28）相同，都是T細(xì)胞表面表達(dá)的協(xié)同刺激分子，在抗原提呈細(xì)胞（APC）表面存在相同的配體CD80（B7-1）和CD86（B7-2），CTLA-4在T細(xì) 胞的激活中起負(fù)性調(diào)節(jié)作用，但CD28主要的功能是參與T細(xì)胞的活化。CTLA-4免疫調(diào)控機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性與配體B7結(jié)合，阻斷B7-CD28信號(hào)通路，從而抑制T細(xì)胞的激活，負(fù)向調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答反應(yīng)[11-12]。

于明薇等[13]探討益氣活血法代表中藥蘇木、黃芪對(duì)Lewis肺癌小鼠模型CD4+CD25+Treg調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及相關(guān)調(diào)控分子的作用，發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)后可明顯抑制腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，且瘤組織中CTLA-4及叉狀頭-翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子（Foxp3）mRNA表達(dá)低于荷瘤對(duì)照組（P＜0.05），提示中藥可能是通過(guò)抑制腫瘤組織中CTLA-4，降低Treg細(xì)胞的數(shù)量與功能，改善免疫耐受狀態(tài)，抑制腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。潘燕龍[14]在探索苓甲復(fù)方的抗癌機(jī)理時(shí)，通過(guò)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)苓甲復(fù)方提取物降低CTLA-4表達(dá)，抑制Treg數(shù)量與功能,打破由Treg細(xì)胞所引起的免疫耐受，恢復(fù)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答。王玨[15]研究泄肺逐飲湯對(duì)惡性胸腔積液大鼠胸腔積液中CTLA-4影響，結(jié)果證實(shí)惡性胸腔積液大鼠模型胸膜組織及胸水中CTLA-4 mRNA明顯升高，分別給予中藥、力爾凡及中藥聯(lián)合力爾凡干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組胸水中CTLA-4 mRNA表達(dá)明顯低于中藥組、力爾凡組，且中藥組低于力爾凡組（P＜0.01或P＜0.05），說(shuō)明泄肺逐飲湯減少惡性胸水量的機(jī)制可能是通過(guò)抑制CTLA-4的表達(dá)，增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷功能。

3 中醫(yī)藥調(diào)控PD-1/PD-L1的研究

PD-1是重要免疫檢查點(diǎn)之一，屬于T細(xì)胞共刺激信號(hào)B7-CD28家族成員，是一種受體跨膜糖蛋白，主要在T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（DCs）及間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）活化后表達(dá)，其主要功能是抑制T細(xì)胞的活化及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而抑制人體免疫反應(yīng)[16]。其配體分為兩種，即程序性死亡配體-1（PD-L1）和程序性死亡配體-2（PD-L2），其中PD-L1主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面，當(dāng)PD-L1與PD-1結(jié)合時(shí)，激活PD-1/PD-L1信號(hào)通路，免疫受體酪氨酸基開(kāi)關(guān)基序（ITSM）區(qū)域被磷酸化，激活一系列細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，抑制T細(xì)胞活化，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤的免疫逃逸[17]。另一配體為PD-L2，主要存在于DC細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，與PD-1親和力較PD-L1高，但在腫瘤免疫起效甚微，主要體現(xiàn)在炎癥、自身免疫性疾病等方面[18]。

大量研究表明，中藥提取物中含有多種抗腫瘤免疫活性成分，諸如多糖類(lèi)、黃酮類(lèi)、皂苷類(lèi)、生物堿等，近年來(lái)逐漸被證實(shí)可以通過(guò)抑制免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖和侵襲。黃芪多糖和黃芪甲苷是黃芪提取物中兩種主要活性單體。大量研究表明黃芪多糖可通過(guò)增強(qiáng)免疫器官、免疫細(xì)胞及免疫因子等方面發(fā)揮其抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)作用[19]。王潔茹等[20]為明確黃芪多糖對(duì)免疫檢查點(diǎn)的調(diào)控作用，在黃芪多糖干預(yù)黑色素瘤B16-F10細(xì)胞皮下移植瘤小鼠瘤體生長(zhǎng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能是通過(guò)負(fù)向阻斷PD-1/PD-L1結(jié)合，解除T細(xì)胞功能抑制，激活抗腫瘤免疫應(yīng)答，從而抑制小鼠體內(nèi)黑色素移植瘤的生長(zhǎng)。瞿小玲等[21]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷可降低宮頸癌小鼠模型血清中PD-1及PD-L1的表達(dá)，提示黃芪甲苷可能同樣通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1通路增強(qiáng)CD8+T的腫瘤殺傷活性，抑制腫瘤的生長(zhǎng)增殖和侵襲。人參皂苷Rg3是多種人參皂苷成分中免疫調(diào)節(jié)作用最顯著的有效成分。MENGYAO SUN等[22]回顧總結(jié)近10年人參皂苷Rg3抗腫瘤機(jī)制，主要體現(xiàn)在誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制增殖轉(zhuǎn)移和血管生成及增強(qiáng)免疫等方面。郭奕維等[23]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)觀察對(duì)比人參皂苷Rg3聯(lián)合PD-1抑制劑組與PD-1抑制劑組對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的抗腫瘤作用，發(fā)現(xiàn)前者在恢復(fù)T細(xì)胞增殖、減少凋亡方面明顯強(qiáng)于后者，說(shuō)明人參皂苷Rg3可增加PD-1抑制劑對(duì)DLBCL的抗腫瘤作用。王蔚等[24]進(jìn)一步明確人參皂苷Rg3通過(guò)抑制PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路，下調(diào)Lewis細(xì)胞中PD-L1表達(dá)，阻斷PD-L1介導(dǎo)的肺癌細(xì)胞免疫逃逸，增強(qiáng)T細(xì)胞的免疫反應(yīng)，從而抑制Lewis細(xì)胞生長(zhǎng)。姜黃素已被證明可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子、抑制血管生成、抑制微管聚合等多種途徑，調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)靶點(diǎn)或通路，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖與侵襲，并且可通過(guò)抑制免疫反應(yīng)控制多種實(shí)體惡性腫瘤生長(zhǎng)[25-27]。SHAO等[28]發(fā)現(xiàn)姜黃素與PD-L1抗體聯(lián)合應(yīng)用可以通過(guò)刺激CD8+T細(xì)胞殺傷活性，增強(qiáng)腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)，抑制腫瘤進(jìn)展并延長(zhǎng)生存期。此外，小檗堿、木瓜乙醇等多種中藥提取物已被證實(shí)能夠在體內(nèi)外抑制PD-L1或PD-1的表達(dá)[29-30]。

除中藥提取物外，臨床中中藥復(fù)方配伍多遵循“補(bǔ)虛泄實(shí)”的原則，其中“補(bǔ)虛”治法與調(diào)節(jié)人體免疫功能的腫瘤免疫療法異曲同工。張星星[31]探討自擬方芪玉三龍湯對(duì)Lewis肺癌荷瘤小鼠PD-1/PD-L1通路的影響后發(fā)現(xiàn)，芪玉三龍湯可明顯降低腫瘤組織PD-L1及小鼠脾臟組織PD-1的mRNA轉(zhuǎn)錄及蛋白表達(dá)，平衡輔助性T細(xì)胞1（Th1）/輔助性T細(xì)胞2（Th2）漂移現(xiàn)象，并能明顯改善小鼠的一般生存狀態(tài)，證實(shí)該方能夠阻斷PD-1/PD-L1通路，抑制T細(xì)胞激活及細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制肺癌細(xì)胞免疫逃逸。古方消瘰丸為《醫(yī)學(xué)心悟》中消瘰散結(jié)的代表方劑，劉群英等[32]同樣證實(shí)消瘰丸可以降低淋巴瘤患者中CD4+T淋巴細(xì)胞中PD-1的表達(dá)，并與PD-L1抑制劑有協(xié)同增效作用。有研究者分別研究龜鹿二仙膠、健脾化瘀方抑制肝癌細(xì)胞免疫逃逸的分子機(jī)制，通過(guò)體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，二者均能明顯抑制肝癌細(xì)胞的增殖與侵襲，降低腫瘤微環(huán)境中T淋巴細(xì)胞PD-1+表達(dá)的比例，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，說(shuō)明龜鹿二仙膠、健脾化瘀方均可阻斷免疫檢查點(diǎn)，調(diào)動(dòng)免疫細(xì)胞來(lái)抵御、殺死腫瘤細(xì)胞，在維持腫瘤微環(huán)境穩(wěn)態(tài)中具有重要作用[33-34]。

4 中醫(yī)藥調(diào)控B7-CD28家族其他潛在檢查點(diǎn)的研究

過(guò)去20年中，B7-CD28家族免疫檢查分子大體分成3組，第1組由B7-1/B7-2、CD28、CTLA-4等組成； 第二組含有PD-L1、PD-L2、PD-1；第三組包括B7-H3、B7-H4、HHLA2等[10]。我們重點(diǎn)討論中醫(yī)藥對(duì)B7家族第3組中新的免疫檢查點(diǎn)的相關(guān)研究。

B7-H3也稱(chēng)為CD276，在多種惡性腫瘤中異常表達(dá)，研究表明對(duì)T細(xì)胞起共抑制作用，可抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的增殖，并且降低白介素-2（IL-2）和γ干擾素（IFN-γ）細(xì)胞因子表達(dá)，可能是免疫檢查點(diǎn)治療的一種有希望的治療靶點(diǎn)[35]。大黃芪湯出自《三因極一病證方論》，主要有益氣溫中、健脾燥濕之功效，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)大黃芪湯聯(lián)合化療可以抑制化療所致lewis腫瘤肺轉(zhuǎn)移，其機(jī)制可能與其降低腫瘤組織中B7-H3和正常肺組織中ATF3 mRNA表達(dá)有關(guān)[36]。林穎等[37]同樣證明補(bǔ)腎益肺解毒中藥復(fù)方可以通過(guò)降低Foxp3以及B7-H3水平，抑制CD4+CD25+Treg，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，抑制腫瘤免疫逃逸。B7-H4作為負(fù)性調(diào)控分子，在多種人類(lèi)組織和細(xì)胞中廣泛表達(dá)，可以影響CD28下游信號(hào)通路，干擾JNK、ERK和AKT的活化，阻滯T細(xì)胞于G0/G1期，抑制腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞的活化、增殖以及IL-10細(xì)胞因子等分泌[38]。劉莉[39]從天花粉、香加皮、黨參、連翹四種中藥分別提取有效成分天花粉蛋白、香加皮三萜類(lèi)化合物、黨參糖蛋白、連翹脂素，按照2 mg ∶1.4 mg ∶1.4 mg ∶0.7 mg的比例根據(jù)中藥配伍理論組成“連花參加”方干預(yù)4-硝基喹啉-1-氧化物（4NQO）誘導(dǎo)的小鼠食管癌前病變的小鼠模型，發(fā)現(xiàn)B7-H4的表達(dá)水平隨著食管癌前病變程度的加重逐漸增強(qiáng)，“連花參加”干預(yù)后B7-H4表達(dá)水平及小鼠食管癌前病變進(jìn)程顯著低于單純誘癌組B7-H4表達(dá)水平（P＜0.05），提示B7-H4分子在食管癌進(jìn)程中發(fā)揮重要作用，“連花參加”可能是通過(guò)抑制小鼠食管組織B7-H4的表達(dá)而影響食管癌前病變進(jìn)程。

5 結(jié)語(yǔ)

多項(xiàng)研究表明中藥復(fù)方、單藥、中藥提取物或聯(lián)合ICIs可以降低腫瘤組織中PD-L1、B7-H3、B7-H4 及T細(xì)胞中PD-1、CTLA-4等檢查點(diǎn)mRNA和蛋白的表達(dá)，具有明確的抗腫瘤作用，因此我們猜測(cè)中藥聯(lián)合ICIs可能是阻斷免疫檢查點(diǎn)療法的潛在治療方式，需要做進(jìn)一步探索與研究。但相關(guān)研究仍存在不足之處：（1）中藥或中藥聯(lián)合ICIs的研究多集中在體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)，尚未有明確的臨床試驗(yàn)；（2）中藥具有多成分、多靶點(diǎn)的作用，其干預(yù)免疫檢查點(diǎn)的具體作用機(jī)制在分子生物學(xué)的研究尚不夠深入；（3）辨證論治是中醫(yī)的基本原則，腫瘤患者中醫(yī)證候與免疫檢查點(diǎn)表達(dá)水平的相關(guān)性，臨床中不同證型腫瘤患者給予ICIs或聯(lián)合中藥后療效是否存在差異，患者證候是否存在轉(zhuǎn)化趨勢(shì)，這些均無(wú)相關(guān)說(shuō)明。因此，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，進(jìn)一步明確中醫(yī)藥基于免疫檢查點(diǎn)體內(nèi)外抗癌機(jī)制，建立臨床與實(shí)驗(yàn)研究的雙向聯(lián)系，探索中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的潛在機(jī)制，充實(shí)和完善中醫(yī)藥抗癌應(yīng)用的理論，應(yīng)是未來(lái)研究的方向。