張雪平， 潘文秋， 趙 衛(wèi)， 翟 越， 陸 孜， 胡繼紅

脾功能亢進（脾亢）是肝硬化門靜脈高壓癥后主要并發(fā)癥之一,常見臨床表現(xiàn)為3 種血細胞計數(shù)減少、脾臟瘀血腫大、骨髓內(nèi)造血細胞增生及免疫功能紊亂等。 脾亢治療方法有脾切除術(shù)和微創(chuàng)介入治療。 目前微創(chuàng)介入治療中部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic arterial embolization,PSE） 應(yīng)用相對較成熟,療效確切［1］,具有微創(chuàng)、安全、住院時間短、適應(yīng)證相對較廣等優(yōu)點,已逐漸取代傳統(tǒng)外科脾切除術(shù),成為脾亢治療的重要手段之一［2］。PSE 治療脾亢是將栓塞物注入脾動脈,引起相應(yīng)栓塞區(qū)域組織缺血壞死,繼而壞死部分被纖維組織替代,血細胞在擴張脾血竇淤積減少,脾吞噬及破壞能力被顯著削弱,從而糾正脾亢患者臨床癥狀,且保留一定量的脾臟組織。 然而關(guān)于PSE 術(shù)后機體免疫功能改變,一直存有爭議。 本文主要就脾臟解剖與其免疫功能、脾亢后免疫功能改變及PSE 對機體免疫功能的影響等方面研究進展作一綜述。

1 脾臟解剖與其免疫功能

脾臟由白髓、紅髓、邊緣區(qū)3 部分組成。 白髓位于中央小動脈周圍, 主要是由密集的淋巴樣組織所組成, 白髓內(nèi)兩大免疫功能區(qū)域分別是動脈周圍淋巴鞘和淋巴濾泡, 動脈周圍淋巴鞘和淋巴濾泡作為T、B 淋巴細胞主要寄住部位,是人體發(fā)生免疫應(yīng)答的關(guān)鍵場所。紅髓位于白髓周邊,主要包含脾血竇和脾索兩大部分, 為巨噬細胞存在的主要場所,發(fā)揮吞噬抗原體及衰老紅細胞等功能。紅髓與白髓之間的功能區(qū)域稱為邊緣區(qū)域,是T、B淋巴細胞遷移至各自區(qū)域前的臨時場所［3］,同時是抗原和免疫細胞互相作用的最初位置。 Sun 等［4］研究證實, 脾邊緣區(qū)存有血- 脾屏障（blood-spleen barrier,BSB）結(jié)構(gòu)。 BSB 作用類似于血-腦屏障,該生物屏障由竇壁周圍內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、網(wǎng)狀細胞等構(gòu)成；BSB 主要憑借其緊密結(jié)合的機械屏障及吞噬細胞的吞噬作用, 達到維持白髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的目的。

脾臟形態(tài)結(jié)構(gòu)是其發(fā)揮免疫功能的基礎(chǔ),內(nèi)含T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞（dendritic cell,DC）、自然殺傷細胞（natural killer cell,NK）等免疫功能細胞。 當機體受抗原刺激,脾臟可通過T、B 淋巴細胞介導(dǎo)的特異性免疫和非特異性免疫發(fā)揮免疫功能, 脾內(nèi)巨噬細胞生理功能包括吞噬病原體、 損毀衰老血細胞、 抗原呈遞等。DC 是最強專職抗原提呈細胞；NK 在抵御腫瘤和感染免疫過程中處于先鋒地位, 可殺滅腫瘤細胞及病原微生物等,同時產(chǎn)生相應(yīng)細胞因子,調(diào)節(jié)機體免疫功能。隨著研究深入,發(fā)現(xiàn)一種可同時表達NK 和B 細胞共同的抗原表型DC 亞群,兼具兩種細胞功能, 該細胞稱作分泌干擾素的殺傷性樹突狀細胞（interferon-producing killer dendritic cell,IKDC）。IKDC 不僅可通過分泌Ⅰ型、Ⅱ型干擾素有效地識別和殺傷腫瘤細胞, 還可通過表達主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex,MHC）-Ⅱ呈遞抗原, 因此它被認為是腫瘤重要的免疫監(jiān)測細胞, 建立了先天免疫與適應(yīng)性免疫間的 聯(lián) 系［5］。

此外,脾臟還能分泌多種體液因子,如促吞噬肽（tuftsin）、補體、腫瘤壞死因子（TNF）、備解素和調(diào)理素等,在機體發(fā)揮特異性免疫和非特異性免疫過程中起重要調(diào)節(jié)作用。 目前認為脾臟是分泌促吞噬肽的唯一器官。 促吞噬肽在人體免疫過程中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用,具有增強粒細胞、巨噬細胞和NK 細胞功能,如吞噬、運動和趨化作用,以及殺菌和殺腫瘤活性,使機體免疫功能得到增強［6］。 另有研究發(fā)現(xiàn),促吞噬肽可改善細胞免疫抑制狀態(tài),阻止神經(jīng)纖毛蛋白（neuropilin,Nrp）-1 高表達調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cells,Treg）CD4+CD25+Tr 細 胞 免 疫 調(diào)節(jié),以改善膿毒癥小鼠結(jié)局；促吞噬肽可能代表一種新的潛在治療試劑, 其機制可能與Nrp-1 預(yù)防Treg 負免疫調(diào)節(jié)有關(guān)［7］。

2 脾亢病理改變與免疫

肝硬化門靜脈高壓脾亢的病理組織學(xué)改變,可大體分為4 型（脾炎型、組織細胞增生型、腺纖維化型和纖維形成型）。 脾炎型主要以炎性細胞浸潤為主要病理改變,同時伴隨脾小梁和脾索內(nèi)網(wǎng)狀纖維組織溶解； 細胞增生型主要是脾索形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,表現(xiàn)為脾索內(nèi)組織細胞數(shù)目增多和脾索增厚；腺纖維化型有脾髓索小動脈周圍纖維組織增生、脾竇壁增生及脾髓索變細樣改變；纖維形成型則表現(xiàn)為脾髓索小動脈周圍纖維組織增生顯著,竇壁內(nèi)皮細胞變得更為細長,脾髓索成纖維細胞增生。 多數(shù)學(xué)者報道觀察到脾亢后脾組織內(nèi)結(jié)構(gòu)存在病理變化,認為門靜脈高壓是引起脾組織病理改變的主要原因,這種病理改變在部分脾除術(shù)后得到一定改善。 楊新華等［8］研究證實,脾亢后出現(xiàn)脾被膜增厚和脾小梁增寬, 同時脾濾泡區(qū)和動脈周圍淋巴鞘數(shù)下降、結(jié)構(gòu)變得疏松,淋巴細胞密度出現(xiàn)降低,而在部分脾切除術(shù)后,殘余脾中髓索內(nèi)淋巴細胞數(shù)增多,同時纖維組織含量減少,脾濾泡區(qū)和動脈周圍淋巴鞘數(shù)增多,結(jié)構(gòu)變得致密,淋巴細胞密度和數(shù)量較術(shù)前增加。 Chu 等［9］研究發(fā)現(xiàn),脾腫大組患者脾內(nèi)中央動脈周圍膠原纖維增生, 殘余脾與脾腫大組膠原纖維、彈性纖維含量明顯增加,部分脾切除術(shù)后門靜脈壓力下降,脾臟組織纖溶和淋巴細胞形態(tài)重塑將會停止。 有研究報道脾纖維化病理分為Ⅰ～Ⅳ級,隨著分級加重,脾白髓受累逐漸加重,免疫功能也可能受累并進一步受損,因此認為脾臟纖維化可能是機體免疫功能紊亂的重要原因［10-11］。此外,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝硬化脾亢脾臟組織標本白髓組織擴大,邊緣區(qū)擴大,脾臟濾泡數(shù)減少,認為該病理改變可能是機體免疫功能紊亂的原因［12］。 目前關(guān)于病理脾組織對免疫功能影響的具體作用機制的文獻報道甚少,其機制可能較為復(fù)雜。

3 脾亢后免疫功能變化

多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),脾亢后機體內(nèi)免疫細胞數(shù)存在異常。 劉朝輝等［13］研究發(fā)現(xiàn),與對照組（健康人群）相比,脾亢后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 T 淋巴細胞值顯著降低（P=0.008、0.007、0.008、0.009）,輔助性T 細胞 （T helper cell,Th）17 占比顯著增高（P=0.008）。 Guo 等［14］研究結(jié)果顯示,脾亢患者外周血中CD4+CD25+CD127low/-Treg 高于對照組（健康人群）（P＜0.05）,同時外周血促吞噬肽、CD3+、CD4+、CD8+T 細胞低于對照組（P＜0.05）, 且CD4+CD25+CD127low/-Treg 與CD3+、CD4+T 細胞兩者間含量呈負相關(guān), 說明CD4+CD25+CD127low/-Treg 可抑制CD3+、CD4+T 細 胞 功 能, 并 認 為CD4+CD25+CD127low/-Treg 是導(dǎo)致機體免疫功能降低的重要因素之一。 然而,涂偉等［15］研究發(fā)現(xiàn),脾亢組織CD4 表達較正常人低（P＜0.05）,CD8 均較正常人高（P＜0.05）。 Li 等［16］研究發(fā)現(xiàn),肝硬化門靜脈高壓脾亢患者每克脾組織內(nèi)淋巴細胞數(shù)量與正常脾臟相比顯著下降（P＜0.01）,但隨著脾臟體積增大,總淋巴細胞計數(shù)顯著增加（P＜0.01）。 部分脾切除術(shù)后,單位面積T、B 淋巴細胞數(shù)顯著增加。 對于殘脾組織內(nèi)增加T、B 淋巴細胞是否可改善脾臟免疫功能,仍需進一步研究證實。 上述研究提示,脾亢后機體細胞免疫功能是紊亂的。

關(guān)于脾亢后脾免疫功能的價值,目前學(xué)界主要存在兩種觀點。 部分學(xué)者研究認為,脾亢后脾臟表現(xiàn)出負性免疫效應(yīng),可引起不良影響。 王洪波等［17］研究發(fā)現(xiàn)脾亢患者脾臟免疫效應(yīng)由正向免疫變?yōu)樨撔悦庖?不利于正常免疫功能發(fā)揮,因此主張通過切除脾臟改善機體免疫功能。 一項肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療肝癌伴肝硬化脾亢患者的研究顯示,肝脾聯(lián)合切除術(shù)后2 個月CD4+、CD4+/CD8+與單純肝切除組相比顯著增高（P=0.016,P=0.007）,且5 年無腫瘤生存期明顯提高；分析原因可能是脾亢的脾內(nèi)高水平Th2 細胞因子、INF-γ 及低水平白細胞介素（IL）-10抑制肝癌患者免疫功能, 同時脾內(nèi)產(chǎn)生的T 細胞受體CD3 復(fù)合物抑制了T 細胞功能,導(dǎo)致腫瘤進展加快［18］。

另一種觀點則認為,脾亢后脾臟仍具有一定的免疫功能,對機體免疫功能仍有益處。 多項研究報道,肝硬化脾亢患者接受脾切除術(shù)后抗感染能力下降,表明脾亢的脾臟仍有一定的免疫功能,且對人體抵御感染具有重要作用［19-20］。 馬立輝等［21］研究認為,脾亢患者全脾切除術(shù)后機體免疫功能出現(xiàn)紊亂。針對上述不一致的研究結(jié)果, 后續(xù)仍需進行大量研究,以證實門靜脈高壓脾亢患者脾臟免疫功能改變。

4 PSE 對機體免疫功能的影響

4.1 PSE 優(yōu)勢

目前對脾亢的常規(guī)治療方法是全脾切除術(shù),而全脾切除術(shù)產(chǎn)生諸多負面后果, 嚴重威脅患者生命健康［22］。 張雄杰等［23］研究發(fā)現(xiàn),部分脾切除術(shù)后IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β、CD4+及CD4/CD8+均高于全脾切除術(shù),表明部分脾切除對機體免疫功能更有益。 鑒于此,臨床上部分脾切除術(shù)應(yīng)用越來越多, 且其療效同樣獲得肯定［24］。Tracy 等［25］研究分析小鼠全脾切除術(shù)、部分脾切除術(shù),發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后早期B-1a 細胞均明顯減少,但部分脾切除術(shù)后第30 天B-1a 細胞水平恢復(fù)正常,提示部分脾切除術(shù)可在術(shù)后1 個月內(nèi)保留小鼠B-1a、b細胞群。 維持這些關(guān)鍵的B 細胞,可能有助于保留部分脾切除術(shù)后脾依賴免疫反應(yīng)。 Chu 等［9］報道在部分脾切除術(shù)后患者遠期隨訪中發(fā)現(xiàn), 血清CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細 胞比例顯著升高（P＜0.01）,表明部分脾切除術(shù)后機體免疫功能獲得改善,而全脾切除術(shù)與部分脾切除相比對機體免疫功能影響更大。

PSE 術(shù)主要對脾亢區(qū)（脾實質(zhì)）進行栓塞,可在改善脾亢的同時保留具免疫功能的脾髓質(zhì)。 一項對比全脾切除與PSE 的meta 分析結(jié)果顯示,PSE 對體內(nèi)CD4+、CD4+/CD8+和NK 影響較小［26］。 郭順林等［27］在脾亢治療研究中發(fā)現(xiàn),PSE（實驗組）術(shù)后4 周體內(nèi)T 淋巴細胞和體液免疫因子（IgA、IgG）均高于脾切除術(shù)（對照組）（P＜0.05）?？傊?PSE 術(shù)后對機體免疫功能影響相對更小,同時可達到部分脾切除術(shù)相似的效果。

4.2 PSE 術(shù)后機體免疫功能變化

目前關(guān)于PSE 對機體免疫功能影響的研究結(jié)論不盡相同。 Jin 等［28］研究PSE 對機體免疫功能的影響, 發(fā)現(xiàn)PSE 術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG 和IgM 均較術(shù)前顯著降低, 且隨著隨訪時間延長上述指標均有所增高, 術(shù)后6 個月CD3+、CD8+較術(shù)前顯著增高（P＜0 01）；表明PSE 對機體免疫功能的影響可能僅為一短期過程,后期會恢復(fù)至術(shù)前免疫狀態(tài)。 張世杰等［29］研究發(fā)現(xiàn),PSE 術(shù)后機體CD4、CD8計數(shù)和CD4/CD8 值均較術(shù)前變化不明顯（P＜0 05）,對機體細胞免疫功能無影響。 此外,Walusimbi 等［30］研究發(fā)現(xiàn),PSE 治療脾外傷后機體總T 淋巴細胞、輔助T 淋巴細胞、抑制T 淋巴細胞、補體C3 和C4與對照組（健康人群）差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明PSE不會引起機體免疫功能變化。 郭順林等［27］研究證實,PSE 術(shù)后機體內(nèi)IgA、IgG 和IgE 較術(shù)前無明顯變化（P＞0.05）,認為PSE 不會削弱機體體液免疫。 但馬立輝等［21］將肝癌伴脾亢患者分為肝癌介入栓塞＋脾切除術(shù)組（對照組）、肝癌介入栓塞＋PSE 組（實驗組）, 隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 周、4 周實驗組CD4+、CD4+/CD8+均高于術(shù)前及對照組（P＜0 05）,說明PSE 可改善機體免疫功能,同時與脾切除術(shù)相比效果更佳。 國內(nèi)多項研究證實PSE 術(shù)后機體免疫相關(guān)指標獲得明顯改善, 因此一致認為PSE 可明顯提高機體免疫功能［31-32］。 與此同時,PSE 術(shù)后可能提升機體抗腫瘤免疫, 其機制可能與PSE 提升Th1 細胞及其分泌的相關(guān)因子有關(guān)。Matsukiyo 等［33］觀察到PSE 治療脾亢患者術(shù)后Th1、Th2 細胞及相應(yīng)細胞因子水平明顯升高, 推測PSE 術(shù)后Th1 細胞升高可能會提高肝癌患者抗腫瘤免疫,但還需要進一步研究證實該觀點。

綜上所述, 脾臟免疫功能是機體最為重要的一大功能。PSE 可改善脾亢患者臨床癥狀,同時保留脾臟中最為關(guān)鍵的免疫功能。 但正常脾臟解剖與其免疫功能、脾亢病理改變與免疫、脾亢后免疫變化以及PSE 對機體免疫的影響等,仍需要進一步深入研究。