史逸愷， 張 磊， 倪才方

近期發(fā)表于貴刊的論文《載藥微球經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞與手術(shù)切除治療Ⅱb 期原發(fā)性肝癌患者的有效性及安全性分析》［1］是一項(xiàng)小樣本量回顧性對(duì)照研究,旨在評(píng)價(jià)載藥微球經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞（DEB-TACE）與手術(shù)切除治療Ⅱb期原發(fā)性肝癌患者的療效差異。 該文作者收集2015 年3 月至2017 年3 月住院的Ⅱb 期原發(fā)性肝癌患者85 例,按照治療方案分為手術(shù)切除治療41 例（手術(shù)組）,DEB-TACE 治療44 例（DEB-TACE 組）；手 術(shù) 組 術(shù) 后 復(fù) 發(fā),繼 續(xù)TACE 治 療,DEB-TACE 組首次DEB-TACE 治療后, 也有繼續(xù)TACE 治療；比較兩組治療后1、3、6 個(gè)月血清甲胎蛋白（AFP）、肝功能、血常規(guī)、生存期、肝癌復(fù)發(fā)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)資料；結(jié)果顯示DEB-TACE 組2 年隨訪期住院總時(shí)間和住院總費(fèi)用均低于手術(shù)組（P＜0.05）,且后續(xù)TACE 治療次數(shù)少于手術(shù)組,兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月血清AFP 水平和術(shù)后2 年生存期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)論為DEB-TACE 治療Ⅱb 期原發(fā)性肝癌安全可行,從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮DEB-TACE 治療較手術(shù)切除治療更加經(jīng)濟(jì)。 通讀此文后,筆者有以下疑問(wèn)和質(zhì)疑。

①Ⅱb 期原發(fā)性肝癌定義問(wèn)題。 該文中表1 顯示基線資料中所有病例中肝癌數(shù)量只有1～2 個(gè),而《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》對(duì)于Ⅱb 期肝癌的定義是,功能狀態(tài)（PS）評(píng)分0～2 分、肝功能Child-Pugh 分級(jí)A/B 級(jí),不伴有肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯, 腫瘤數(shù)目≥4 個(gè)［2］；《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》對(duì)Ⅱb 期肝癌的定義是,PS 評(píng)分0～2 分,Child-Pugh A/B 級(jí),腫瘤數(shù)目≥4 個(gè),腫瘤直徑不論,無(wú)血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移［3］。 該研究所納入病例均不符合2017 年和2019 年中國(guó)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范對(duì)Ⅱb 期肝癌的定義標(biāo)準(zhǔn)。

②分組的合理性問(wèn)題。該研究手術(shù)組復(fù)發(fā)后行168 例次傳統(tǒng)TACE（cTACE）,DEB-TACE 組復(fù)發(fā)后累計(jì)行DEB-TACE 96 例次,cTACE 95 例次,而研究對(duì)象為Ⅱb 期原發(fā)性肝癌患者,DEB-TACE 或手術(shù)應(yīng)該為干預(yù)手段, 且兩組后續(xù)又多次TACE 干預(yù),違背了研究設(shè)計(jì)的單一變量原則［4］,這對(duì)于研究有效性評(píng)估和安全性評(píng)估的影響均很大。

③關(guān)于數(shù)據(jù)采集問(wèn)題。 該文中對(duì)于隨訪時(shí)間比較模糊,一處指明隨訪時(shí)間均2 年,而另一處卻提到平均隨訪時(shí)間2年。 表1 和表2 中手術(shù)組基線AFP 值不一樣,466.2 μg/mL還是466.5 μg/mL？文章欲通過(guò)比較血常規(guī)來(lái)比較安全性,但血常規(guī)數(shù)據(jù)卻缺失。

④對(duì)于有效性判斷問(wèn)題。該研究中對(duì)于有效性判斷采用總生存期（OS）和術(shù)后AFP 水平,僅此用于評(píng)估有效性是不夠的。 研究得出兩組OS 與術(shù)后AFP 水平間無(wú)差異后,卻未能比較復(fù)發(fā)率、無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP）、術(shù)后腫瘤療效等指標(biāo),而筆者認(rèn)為,在腫瘤復(fù)發(fā)后治療手段差異等混雜因素情況下,這些局部療效的評(píng)估［5］更為重要。

⑤對(duì)于安全性判斷問(wèn)題。該文中對(duì)于安全性的評(píng)估僅停留于術(shù)后1 個(gè)月肝功能和血常規(guī)比較,卻缺乏其他重要的安全性評(píng)價(jià)指標(biāo),如不良事件（AE）、嚴(yán)重不良事件（sAE）、致死率等［6］。

⑥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)錯(cuò)誤。該研究中提出兩組患者治療效果無(wú)顯著性差異并應(yīng)用最小成本分析法,然而所提出的證據(jù)嚴(yán)重不足,且整個(gè)治療結(jié)果中混雜多次TACE,因此評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)為時(shí)過(guò)早。

⑦結(jié)論與題目不相吻合。 題目為有效性和安全性評(píng)估,而結(jié)論中未提及DEB-TACE 治療原發(fā)性肝癌的有效性,卻從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度做出評(píng)價(jià)性結(jié)論［1］。