魏曉婷，斯璐

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所腎癌黑色素瘤內(nèi)科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

在過去幾年中，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)為代表的新型免疫療法在抗腫瘤治療中顯示出了顯著的臨床療效。隨著對(duì)腫瘤免疫應(yīng)答機(jī)制以及分子生物學(xué)研究的深入，免疫治療獲益的人群也在進(jìn)一步擴(kuò)大。但是，盡管免疫治療可以使部分人群獲得長(zhǎng)期緩解并改善其生存預(yù)后，仍有很大一部分患者無法產(chǎn)生有效應(yīng)答，而免疫聯(lián)合治療可能是提高腫瘤應(yīng)答率和改善預(yù)后的可行策略之一[1]。

聯(lián)合治療的目標(biāo)是提高臨床療效，同時(shí)盡可能降低治療副反應(yīng)。常見的免疫聯(lián)合治療手段包括不同免疫治療藥物的協(xié)同組合，以及免疫治療與傳統(tǒng)抗腫瘤手段如化療、放療、靶向治療的結(jié)合。筆者本文將主要探討免疫聯(lián)合免疫治療。目前免疫聯(lián)合免疫治療主要建立在免疫檢查點(diǎn)藥物的基礎(chǔ)上，特別是程序性細(xì)胞死亡蛋白1/配體1(programmed cell death protein 1/programmed cell death protein ligand 1，PD-1/PD-L1)抑制劑[2]。本研究重點(diǎn)關(guān)注PD-1/PD-L1單抗與不同免疫治療藥物聯(lián)合治療的機(jī)制、相關(guān)的臨床試驗(yàn)及免疫聯(lián)合免疫治療策略的挑戰(zhàn)，以期為相關(guān)的研究和探索提供參考。

1 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑

細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)是T細(xì)胞上的跨膜蛋白受體，可通過多種機(jī)制負(fù)向調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞逃避T細(xì)胞殺傷作用[3]。包括與共刺激分子CD28競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合B7配體、抑制T細(xì)胞增殖活化等[4]。因此CTLA-4單抗能夠增強(qiáng)腫瘤的免疫反應(yīng)，代表藥物包括ipilimumab和tremelimumab。

CTLA-4與PD-1同屬免疫檢查點(diǎn)分子，但二者作用機(jī)制不同，在調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫中起互補(bǔ)作用。PD-1有助于外周T細(xì)胞耗竭，而CTLA-4則主要在T細(xì)胞活化的早期起抑制作用[5]。臨床前模型顯示，聯(lián)合阻斷PD-1和CTLA-4可獲得比單獨(dú)阻斷任一途徑更強(qiáng)的抗腫瘤活性[6-7]。

PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑是目前研究以及應(yīng)用最為廣泛和深入的免疫聯(lián)合免疫治療方案[8]。其中，nivolumab聯(lián)合ipilimumab已經(jīng)獲批用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、晚期腎癌和錯(cuò)配修復(fù)缺陷/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定結(jié)腸癌的治療[9]。鑒于該聯(lián)合治療方案的初步成功，目前PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑的探索已擴(kuò)展至多種腫瘤。多項(xiàng)研究表明nivolumab聯(lián)合ipilimumab可提高非小細(xì)胞肺癌的應(yīng)答率和生存率[10-11]。對(duì)難治性腫瘤如惡性胸膜間皮瘤、肉瘤等[12-13]，該聯(lián)合治療方案也顯示出了令人鼓舞的療效。

雖然PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療在療效數(shù)據(jù)上大有前景，但不良事件的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較單藥治療明顯升高[14-15]。同時(shí)，不良事件的嚴(yán)重性和發(fā)生頻率隨不同的給藥劑量、間隔以及順序發(fā)生變化[16-17]。不同腫瘤類型出現(xiàn)劑量限制性毒性和療效時(shí)所需的藥物劑量也不同[9]。目前正在進(jìn)行的PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑的眾多臨床研究，在未來或許能給出不同瘤種最佳給藥劑量、給藥頻率以及用藥順序的答案，最大限度地提高療效并降低毒性。

2 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合吲哚胺2，3 -雙加氧酶(indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO)抑制劑

IDO是一種存在于細(xì)胞內(nèi)可以催化色氨酸通過鳥氨酸通路代謝的酶，在多種腫瘤中均可見到表達(dá)上調(diào)，且該酶的高表達(dá)和預(yù)后不良相關(guān)[18-20]。IDO可以通過多種機(jī)制引起腫瘤免疫逃逸[21-22]，包括耗竭T細(xì)胞活化所需要的必需氨基酸色氨酸，以及誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的分化。目前有多個(gè)IDO小分子抑制劑在臨床試驗(yàn)階段，包括epacadostat、indoximod、BMS-986205等。這些藥物作為單藥治療時(shí)未顯示出確切的臨床療效[23-24]，因此目前主要的研究熱點(diǎn)集中在與ICIs的聯(lián)合治療上。

ICIs聯(lián)合IDO抑制劑的早期臨床試驗(yàn)均顯示了良好的療效和安全性。多個(gè)Ⅱ期單臂試驗(yàn)顯示聯(lián)合治療的總體反應(yīng)率(overall response rate，ORR)為55%～60%，高于pembrolizumab或nivolumab單藥的效果(ORR35%～40%)，報(bào)告的中位無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)也高于抗PD-1單藥治療[25-27]。但后續(xù)的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果給ICIs聯(lián)合IDO抑制劑的治療蒙上了陰影。ECHO301/KEYNOTE-252共入組706例初治轉(zhuǎn)移性/不可切除性黑色素瘤患者，隨機(jī)接受pembrolizumab+epacadostat或pembrolizumab+安慰藥治療，兩組ORR、PFS和總生存(overall survival，OS)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。epacadostat聯(lián)合pembrolizumab在晚期黑色素瘤的Ⅲ期臨床試驗(yàn)宣告失敗后，indoximod、BMS-986205的部分試驗(yàn)也被暫停[29]。但I(xiàn)DO抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑在其他瘤種如非小細(xì)胞肺癌、膀胱癌中的探索仍在進(jìn)行，隨著試驗(yàn)的推進(jìn)，IDO抑制劑聯(lián)合ICIs是否優(yōu)于單藥PD-1抑制劑終將明確。

3 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合Toll樣受體(toll-like receptors，TLR)激動(dòng)劑

TLR是固有免疫關(guān)鍵的模式識(shí)別受體，不僅可以識(shí)別相對(duì)保守的微生物成分，如細(xì)菌、病原體相關(guān)分子模式，還可識(shí)別內(nèi)源性損傷相關(guān)分子模式[30]。到目前為止在哺乳動(dòng)物中已經(jīng)鑒定出13種TLR，其中10種編碼于人類基因組(TLR1-TLR10)。人體中多種免疫細(xì)胞均可表達(dá)TLR，包括巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。另外，一些非免疫細(xì)胞也可表達(dá)TLR，如上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞。TLR信號(hào)傳導(dǎo)不僅影響免疫細(xì)胞的活化、成熟和功能，還可影響腫瘤的代謝、轉(zhuǎn)移[31-32]。

TLR配體可通過銜接蛋白(MyD88，TRIF、TRAM和MAL)、激酶和泛素連接酶激活NF-κB和TRFs，在適應(yīng)性免疫應(yīng)答中起佐劑作用[33]。幾種TLR激動(dòng)劑已被證實(shí)在臨床前模型中可提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效[34-35]，如TLR3激動(dòng)劑聚肌胞苷酸Poly(I：C)、TLR9激動(dòng)劑CPG。這些方法旨在增加免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用的腫瘤特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞的數(shù)量。

2018年美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)年會(huì)(AACR)會(huì)議公布了TLR9激動(dòng)劑CMP-001聯(lián)合pembrolizumab的Ib期臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果。試驗(yàn)共入組85例PD-1單抗治療無效或失敗的晚期黑色素瘤患者，給予CMP-001瘤內(nèi)注射聯(lián)合pembrolizumab全身治療。在可評(píng)估的69例患者中，15例(21.7%)出現(xiàn)客觀應(yīng)答，其中3例持續(xù)應(yīng)答時(shí)間超過1年[36]。目前還有多個(gè)CMP-001聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的研究正在進(jìn)行，包括CMP-001聯(lián)合nivolumab在Ⅲ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中的研究(NCT03618641)、CMP-001聯(lián)合atezolizumab、放療在非小細(xì)胞肺癌中的研究(NCT03438318)等。其他如TLR7/8激動(dòng)劑(MEDI9197)、TLR9/IL-12激動(dòng)劑(PG545)也均已開展與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，目前尚無療效數(shù)據(jù)的報(bào)道[37]。

4 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合淋巴細(xì)胞活化基因-3(lymphocyte-activation gene 3，LAG-3)抑制劑

LAG-3又稱CD223，為L(zhǎng)AG-3基因編碼的I型穿膜蛋白，由胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞質(zhì)區(qū)3個(gè)部分組成。LAG-3主要通過與配體MHC II分子結(jié)合，下調(diào)T細(xì)胞活性[38]。LAG-3也可通過增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的抑制活性間接抑制T細(xì)胞應(yīng)答。在慢性炎癥、腫瘤等病理?xiàng)l件下，T細(xì)胞高表達(dá)LAG-3和其他抑制性受體如PD-1、CD160、TIM3等，并最終導(dǎo)致自身功能異常[39]。LAG-3和PD-1可協(xié)同調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，從而減弱抗腫瘤免疫應(yīng)答[38]。研究表明，單純阻斷LAG-3對(duì)減輕T細(xì)胞耗竭效果不明顯，而雙重阻斷LAG-3和PD-1會(huì)顯著改善T細(xì)胞耗竭[40]。臨床前研究[41]也顯示，LAG-3和PD-1雙缺陷型小鼠身上的腫瘤體積可明顯減小，單一敲除LAG-3或PD-1則收效甚微。

BMS-986016(Relatlimab)是第一個(gè)開發(fā)的抗LAG-3單克隆抗體，目前正在進(jìn)行包括實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤在內(nèi)的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)。2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)會(huì)議展示了relatlimab聯(lián)合nivolumab治療晚期黑色素瘤的數(shù)據(jù)[42]，試驗(yàn)共入組50例經(jīng)PD-1/PD-L1抑制劑治療后進(jìn)展的患者，在43例可評(píng)估患者中，1例完全緩解(complete response，CR)，ORR和DCR分別為16%和45%。目前已有多個(gè)LAG-3單抗類藥物處在早期臨床試驗(yàn)階段，如：MK-4280、 Sym022、TSR-033、REGN3767等，未來將會(huì)有更多LAG-3單抗聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的治療組合出現(xiàn)。

5 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)受體激動(dòng)劑

IL-2是第一個(gè)獲批用于癌癥治療的免疫療法，通過IL-2受體(IL-2 receptor，IL-2R)低親和力二聚體和(或)高親和力三聚體介導(dǎo)其免疫調(diào)節(jié)作用。IL-2R二聚體由CD122和CD132組成，而三聚體則包含CD25，可增加與配體之間的親和力[37]。

IL-2于1984年首次用于治療癌癥患者，先后被批準(zhǔn)用于腎癌和轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。雖然IL-2作為抗腫瘤藥物已經(jīng)有了較長(zhǎng)的歷史，但I(xiàn)L-2的局限性限制了它的臨床應(yīng)用，例如：可上調(diào)T細(xì)胞活性但同時(shí)也能增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞作用；半衰期短，需要較大劑量；潛在的嚴(yán)重毒性如肺水腫、低血壓、血管滲漏綜合征等[43]。盡管目前對(duì)IL-2的毒性研究尚不十分明確，但在CD25缺失的動(dòng)物體內(nèi)，IL-2的毒性明顯降低[44]。同時(shí)，當(dāng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞高表達(dá)CD25，高親和力的IL-2R使IL-2活性偏向于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的擴(kuò)增，進(jìn)而限制了其刺激抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞NK細(xì)胞和T細(xì)胞的作用[45]。因此基于IL-2的二代藥物開發(fā)，一方面重在延長(zhǎng)半衰期，從而降低用藥劑量、減輕毒性；另一方面通過生物學(xué)技術(shù)，降低IL-2與高親和力IL-2R的結(jié)合，增加刺激NK細(xì)胞和T細(xì)胞的細(xì)胞因子數(shù)量。

NKTR-214是一種CD122偏向性激動(dòng)劑?；颊咴诮邮躈KTR-214單藥治療后，腫瘤中的CD+8T細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量較基線增加10倍，同時(shí)細(xì)胞表面的PD-1、PD-L1表達(dá)增高，證明NKTR-214與PD-1抑制劑具有潛在協(xié)同作用機(jī)制[46]。nKTR-214聯(lián)合nivolumab的I/II期臨床試驗(yàn)納入了黑色素瘤、腎癌、尿路上皮癌、非小細(xì)胞肺癌和三陰性乳腺癌5種實(shí)體瘤，初步結(jié)果[47]顯示黑色素瘤、腎癌和非小細(xì)胞肺癌中聯(lián)合治療的ORR分別為52%，54%和50%。目前黑色素瘤和腎癌中均已開展NTRK-214聯(lián)合nivolumab對(duì)照單藥nivolumab的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究，以確證聯(lián)合治療的效果是否優(yōu)于單藥。

6 挑戰(zhàn)與期望

近年來，隨著腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展，越來越多的免疫檢查點(diǎn)及其作用機(jī)制被發(fā)現(xiàn)，本文所闡述的只是眾多潛在治療靶點(diǎn)的一部分。其他藥物如TIM-3抑制劑、B7-H3單抗、TIGIT 抑制劑、VISTA抑制劑等與PD-1/PD-L1抑制劑的聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行(NCT02817633、NCT02475213、NCT02794571、NCT02812875等)。不同免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合使用可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，提高免疫治療的應(yīng)答水平。但最佳治療組合的選擇、治療相關(guān)毒性的預(yù)測(cè)和管理、以及實(shí)用的生物標(biāo)志物的開發(fā)仍然是目前面臨的重要挑戰(zhàn)。同時(shí)，如何減少患者治療過程中的耐藥及耐藥機(jī)制也是探索方向之一。理想情況下，未來將能夠真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，根據(jù)患者的特異性免疫特征及基因情況選擇治療方案，在減少不良反應(yīng)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)免疫治療抗腫瘤效應(yīng)的最大化。