徐 藝 錢 洲 王 錦
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029)
便秘是臨床常見之癥,表現(xiàn)為排便次數(shù)減少,或大便干結(jié)難解,或質(zhì)雖不堅而排便不暢。便秘的西醫(yī)治療主要以通便藥對癥處理為主,雖一時有效,但長期使用效果會逐漸降低,且停藥后容易復(fù)發(fā)?!侗忝刂嗅t(yī)診療專家共識意見(2017)》[1]將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘,臨床辨治多從虛實寒熱分而辨之,取得一定效果。隨著時代變化,時人多外感濕邪、肥甘填脘、久坐少動、勞倦失常,筆者體會到如今便秘者大便并非堅硬難解,而是黏滯不爽,排便不暢,便后有不盡感,多因濕邪阻滯,屬“濕秘”范疇,單以通下之法或以虛實寒熱辨之效果不顯?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰疤幩咎?,濕淫所勝……大便難”,提出便秘可因濕邪阻滯,氣機不暢而致[2],《重訂嚴氏濟生方·大便門·秘結(jié)論治》中更是明確提出“濕秘”之名[3]。所謂流氣化濕,即是運用輕宣之品,流暢三焦氣機,進而化解濕邪,清凈三焦。筆者臨證時對于濕秘患者常采用流氣化濕之法治之,頗有成效。茲就運用流氣化濕法治療濕秘之體會與同道分享。
肥甘厚味,酒食填脘,濕邪內(nèi)生,壅滯腸道,大腸傳導(dǎo)失司,功能失常,而致濕秘。濕邪可由外感,或自內(nèi)而生,內(nèi)外合邪,彌漫三焦。在上則迷蒙肺臟,宣降失司;在中則阻滯脾胃,升降失常;在下則困遏腎臟,溫化無權(quán)。
1.1 濕犯于上,肺失宣降 肺居上焦,主氣司呼吸,其與大腸相表里,有宣發(fā)肅降之功用。一方面,肺主宣發(fā),布散津液,濡潤諸臟,使腸腑得以濡潤;另一方面,肺主肅降,大腸傳導(dǎo)之性依托于肺臟肅降之功。肺主一身之氣,宣發(fā)肅降可調(diào)節(jié)氣機運行。六腑以通為用,六腑通降以氣機順暢為要。若濕邪上犯肺臟,勢必影響其宣發(fā)肅降之功效。宣發(fā)無力,津液失其布散,臟腑無以濡養(yǎng);肅降失司,糟粕之物無以下傳,發(fā)為秘結(jié)。
1.2 濕阻在中,脾失運化 脾胃居中焦,脾主運化,胃主受納,脾氣主升,胃氣主降。一方面脾胃運化飲食水谷,精華之物布散為用,糟粕之物方能下傳至腸腑;另一方面脾胃位居中焦,上承心肺,下接肝腎,為氣機升降運行之樞紐。濕邪困阻中焦,脾胃功能失常,飲食水谷無所化,大腸無糟粕以變化出焉;濕邪易阻滯氣機,氣之升降無序,影響腸腑通降之機,大便遂結(jié)。
1.3 濕注于下,腎失溫化 腎主二便,大腸傳導(dǎo)糟粕依賴于腎臟的氣化與溫煦功能。腎氣充沛,氣化有常,大腸傳導(dǎo)有力;腎陽充足,腸腑得以溫煦,無寒凝之弊。濕邪下注,侵損腎氣,腎臟氣化失司,大腸傳導(dǎo)無力;濕邪困遏陽氣,腎臟溫化無權(quán),濕與糟粕合而為滯,阻于腸腑,大便滯而不爽。
流氣化濕,也稱宣氣化濕,葉天士最善用之,其言“如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛,具流動之品可耳”[4]。流氣化濕即運用輕清流動、性味平淡之品,宣通三焦氣滯,分消三焦?jié)駸?,以治療濕熱或濕溫之法。吳鞠通《溫病條辨》制定了本法代表方三仁湯[5]。杏仁宣發(fā)肺氣,蔻仁調(diào)暢中焦,薏苡仁疏導(dǎo)下焦,半夏、厚樸苦辛溫化,滑石、白通草、竹葉淡滲利濕。本方集宣上、暢中、滲下諸法,調(diào)暢氣機,使?jié)裥皬娜狗窒?/p>
筆者認為,流氣化濕法雖是前賢用以治療濕熱或濕溫之法,但本法以去除濕邪為主,故亦為治療濕邪之大法。臨床可運用流氣化濕之法,取三仁湯分消濕邪、藥用靈動的理念,古方新用,即藥用輕清流動、微苦微辛之品,在健脾的基礎(chǔ)上,宣上焦肺氣,調(diào)中焦升降,疏下焦之滯,調(diào)理三焦氣機以化濕邪。在濕秘治療中誠如王孟英[6]所言:“人身之氣貴流行,百病皆由愆滯,設(shè)如此義,則平易之藥,清淡之方,每可以愈重證?!?/p>
濕邪致秘,因人素體陰陽偏勝之差異,可表現(xiàn)為實證之候,或為寒濕之秘,或為濕熱之秘,亦可表現(xiàn)為虛實夾雜,多為陽虛夾寒濕,或陰虛夾濕熱之證,臨證當分而治之。
3.1 流氣化濕,佐以溫通(主治寒濕秘) 寒濕便秘,濕與寒合邪,濕性黏滯易阻滯氣機,寒性收引拘急,臨床表現(xiàn)為大便黏滯不爽,即大便質(zhì)地不硬,卻異常難解,伴腹脹、腹痛、得溫則舒、舌苔白膩或厚膩。臨證遇此,筆者常用三仁湯合平胃散之意,藥用杏、蔻、薏三仁,宣上、暢中、滲下;用厚樸苦溫之性,一則苦可燥濕,二則溫可散寒,以消腹脹痞滿之苦;用橘皮以流通氣機,氣行則濕化;用蒼術(shù)辛香健脾以和脾胃,增除濕之功;用茯苓甘淡利濕,健脾則濕無以化。尋病探源,此證患者平素多喜食生冷瓜果,或久居水邊,陽氣被遏致寒濕內(nèi)生。筆者多囑患者節(jié)飲食、慎起居、忌貪凉,可配合針灸,針刺大腸背俞穴、募穴及下合穴為主,灸神闕、關(guān)元,得效較佳。
3.2 流氣化濕,助以清利(主治濕熱秘) 濕熱便秘,濕郁化熱,濕熱交織,腑氣不降,腸道運化失司,臨床表現(xiàn)為大便質(zhì)黏臭穢或欲便不出,肛門灼熱感。此證患者除便秘外還會具有相對典型的濕熱體質(zhì)表現(xiàn),如濕熱中阻而燒心反酸,熱灼津傷而口干口苦,分泌旺盛,眼眵偏多,汗質(zhì)黏且易沾染衣物,舌紅苔黃膩。筆者常遣三仁湯原方,遵“六腑以通為用”之旨,分解濕熱,使清陽得生,濁陰得降,濕去熱孤則易消解,濕熱去則大便出焉。臨證根據(jù)患者主要伴隨癥狀以作增損,如口中異味較重者加藿香、佩蘭以芳香化濕;濕熱阻遏胸中氣機而胸中悶窒者常加梔子、豆豉,用其微苦微辛清利濕熱,以通氣機。
3.3 流化寒濕,溫振陽氣(主治陽虛夾寒濕秘) 陽虛兼夾寒濕的便秘患者相比寒濕便秘的患者更為多見。一方面,陽氣主溫煦、氣化,陽氣虛則陰氣盛,寒濕內(nèi)生;另一方面,寒濕之邪皆為陰邪,最易損傷陽氣,故寒濕日久多兼陽虛。臨床表現(xiàn)為便意頻頻,排出困難,伴腹中冷痛、面色?白、腰膝酸冷等全身表現(xiàn)。此類便秘患者若只用流氣化濕、通陽散寒之法,效果常常不盡人意,因一味流氣化濕,常會使虛衰的陽氣更受摧殘,辛散固可散寒濕,亦可傷陽氣,故陽虛夾寒濕致秘常使用流氣化濕之法參合溫陽之藥。臨證遇此,筆者常用三仁湯合厚樸溫中湯化裁。用干姜以溫振中焦陽氣,用厚樸下氣除脹,用橘皮以行氣燥濕,用蔻仁以暢中化濕,參入杏仁宣肺、枇杷葉肅肺以調(diào)上焦氣機,治法重在流通上中二焦,下病取上。
3.4 流化濕熱,少佐滋潤(主治陰虛夾濕熱秘) 陰虛兼夾濕熱之證為濕秘中最難治者,清化濕熱則傷陰液,滋陰又易生濕。臨床表現(xiàn)為久無便意,黏滯不爽,伴口干飲水不多、午后低熱、食少乏力、舌質(zhì)干紅、脈浮細數(shù)。此類便秘患者最當權(quán)衡用藥,當以流氣化濕參少許滋陰之品,筆者以三仁湯合增液湯加減。首先,祛濕不可過燥,如厚樸、蒼術(shù)之品不可用,當用性味平和之品,如薏苡仁、茯苓、白扁豆除濕而不燥;其次,流氣之品不可過辛過溫,陳皮、木香不可用之,當選杏仁、枇杷葉輕清流動之品;最后,養(yǎng)陰不可滋膩,熟地之類斷不可用,蘆根、天花粉、生地黃可稍選用之。
張某,女,36歲。2018年7月10日初診。
主訴:大便難解2月余?;颊?月來大便難解,日行1~2次,每次需半小時以上方可排出,大便黏軟,味臭,解后仍有不盡之感,伴有腹脹,排便后緩解,平素喜食肥甘甜膩。觀患者中等偏胖體型,面色黃,油光浮現(xiàn),聞其口中異味頗重,舌紅苔黃膩,脈偏滑。中醫(yī)診斷為濕秘(大腸濕熱證),治當流氣化濕,助以清利,方用三仁湯加減。處方:
太子參10 g,茯苓12 g,生白術(shù)10 g,炒枳實10 g,苦杏仁10 g,白蔻仁5 g,薏苡仁30 g,厚樸10 g,陳皮6 g,紫菀10 g,炙甘草4 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。
7月24日復(fù)診:訴服藥后大便已較之前易解,續(xù)服7劑以固療效。
按:本案患者平素喜食肥甘甜膩,內(nèi)生濕邪,彌漫三焦,阻礙氣機,濕邪日久,與熱搏結(jié),蘊結(jié)腸道,腸腑通降失司,故見大便難解,質(zhì)黏軟,味臭,又有面露油光、口有異味等濕熱證候表現(xiàn),結(jié)合舌紅苔黃膩,脈偏滑,屬濕秘中的濕熱便秘。治以三仁湯加減健脾助運,流氣化濕。方中太子參、茯苓健脾助運,生白術(shù)、炒枳實合“枳術(shù)丸”之意消積治痞,苦杏仁、紫菀宣發(fā)肺氣,白蔻仁、陳皮調(diào)暢中焦,薏苡仁疏導(dǎo)下焦,厚樸下氣燥濕,炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)暢三焦氣機,濕熱分消之功。
濕秘一病臨床越來越多見,多因脾胃失健,濕邪彌漫,氣機升降失常所致,若僅以通下之法治之易耗傷正氣,變生他證。筆者認為流氣化濕一法,詞精意妙,取三仁湯之組方理念,振脾胃陽氣以運藥力,以輕清流動之藥,透達表分,通導(dǎo)里濁,變靜為動,宣上、暢中、滲下,重視氣機變化,臨床治療濕秘效如桴鼓,依據(jù)寒濕、濕熱等兼夾證候的不同隨證加減,多能病隨藥減,柳暗花明。筆者認為流氣化濕法雖為治療濕熱、濕溫常用之法,除治療濕秘之外,亦可拓展為治療濕邪為病之大法。故臨證辨治之時,切忌故步自封、墨守成規(guī),應(yīng)順應(yīng)疾病譜變化,結(jié)合經(jīng)典,古方新用,開拓創(chuàng)新。