張榮東 林 鶯 劉利華

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

橫紋肌溶解癥是一種急性、具有潛在致命性的臨床綜合征，主要病變部位在橫紋肌組織，在病因?qū)W上通常分為物理性因素及非物理性因素[1]。物理性因素包括擠壓、運動、創(chuàng)傷、高熱等，非物理性因素包括感染、藥物、毒物等。近年來，由于人們飲食及運動方式的改變，由飲食及運動因素所致的橫紋肌溶解癥在臨床上的比例逐漸增多，如進食小龍蝦、長跑、騎動感單車等，但是所有病因所導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥均有著共同的發(fā)病機制，就是病因所致肌細胞上Na+-K+-ATP酶泵及Ca2+-ATP酶泵的功能受損，細胞轉(zhuǎn)運機制崩潰導(dǎo)致細胞內(nèi)Ca2+、Na+濃度升高，以及帶來的鈣依賴性蛋白酶和磷脂酶活性的增強，從而導(dǎo)致肌原纖維、細胞骨架及膜蛋白的破壞，由破壞所產(chǎn)生的細胞代謝產(chǎn)物、細胞內(nèi)蛋白質(zhì)、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶等釋放入血，從而引起一系列臨床癥狀[2-3]。典型的橫紋肌溶解癥三聯(lián)征表現(xiàn)為肌痛、肌無力、醬油色尿或濃茶色尿，嚴重者可并發(fā)急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）甚則休克。治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以水化、堿化尿液及對癥支持治療為主，腎功能不全嚴重者必要時行血液凈化治療[4]?，F(xiàn)有文獻對中醫(yī)藥治療橫紋肌溶解癥的報道甚少，我們以中醫(yī)“脾主身之肌肉”理論為指導(dǎo)并結(jié)合臨床，對橫紋肌溶解癥的中醫(yī)診治試做探討如下。

1 對“脾主身之肌肉”之理解

“脾主身之肌肉”理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)五臟所主的重要內(nèi)容之一?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺沃魃碇っ闹魃碇}，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓?！庇纱丝梢?，脾與肌肉在某種程度上有密切的聯(lián)系。這里所講的“脾”應(yīng)包括脾、胃、胰、肝、小腸在內(nèi)的整個消化系統(tǒng)以及與能量代謝轉(zhuǎn)化、水液代謝有關(guān)的一切器官、系統(tǒng)的綜合的功能單位。“身”是指整個軀體的肌肉組織及維系各個組織部分的系膜、膏脂、宗筋之屬，使之構(gòu)成一個有機整體。清代唐容川[5]指出：“肉是人身之陰質(zhì)，脾為太陰，主化水谷以生肌肉。肌是肥肉，肉是瘦肉，肥肉是氣所生，瘦肉是血所生?！庾銊t油多而肥，膜上之油即脾之物也，在內(nèi)為膏油，在外為肥肉，非兩物也。油膜中有赤脈，屬脾血分，脾之血足，則此赤脈由內(nèi)達外則生赤肉。蓋土為天地之肉，脾亦應(yīng)之而生肌肉?！庇纱丝梢姡⒅魃碇∪鈶?yīng)包括人體平滑肌、骨骼肌、心肌、網(wǎng)膜等所有肉質(zhì)組織器官。

既然脾與肌肉相關(guān)，因此在生理及病理上必然有著密切的聯(lián)系。清代著名醫(yī)家張志聰在注解《素問·五臟生成》中言：“脾主運化水谷之精，以養(yǎng)肌肉，故主肉。”漢代李東垣在《脾胃論》中云：“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦……”這都說明肌肉的長養(yǎng)與脾的功能密切相關(guān)，脾之氣血盈虧關(guān)乎軀體肌肉之盛衰，脾通過運化功能可將化生之精氣布散全身肌肉發(fā)揮濡養(yǎng)作用，以維持人體肌肉的正常功能。另外《素問·太陰陽明論》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸凹”圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于脾……”這都說明脾與肌肉在病理上相互影響，脾病可以及肉，肉病可以及脾。綜上所述，“脾主身之肌肉”這一概念應(yīng)包含其在解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)方面的內(nèi)容。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也充分證明脾與肌肉密切相關(guān)，我們知道線粒體是骨骼肌細胞有氧氧化的主要場所，骨骼肌的功能活動與線粒體的關(guān)系密切。劉友章等[6]通過電鏡發(fā)現(xiàn)痿證患者骨骼肌細胞里的線粒體數(shù)量減少、腫脹、嵴斷裂，而通過中藥益氣健脾治療后得到改善，說明脾主肌肉是通過脾主運化功能實現(xiàn)的。肌酸磷酸激酶（CPK）的雙向調(diào)節(jié)作用是肌肉能量代謝中一個重要環(huán)節(jié)。鄭永峰等[7-8]對運用大黃瀉下所致脾氣虛模型小鼠進行研究，發(fā)現(xiàn)脾氣虛組小鼠的血清及骨骼肌內(nèi)CPK酶活性顯著低于正常對照組。繼而對47例辨為脾氣虛證的胃病患者行血清CPK及同工酶測定，發(fā)現(xiàn)脾氣虛證組治療前CPK及肌型肌酸磷酸激酶（CPK-MM）活性低于對照的肝胃不和組和脾胃濕熱組，經(jīng)健脾益氣治療后，治療組的CPK及CPK-MM的活性明顯升高，認為CPK-MM在一定程度上反映人體脾氣的盛衰。三磷酸腺苷（ATP）是骨骼肌運動的直接能量來源，其濃度的高低可反映骨骼肌細胞能量代謝的功能，脂肪和肌糖原是肌肉組織的能量儲存形式，反映機體能量的利用情況。李樂紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)脾氣虛大鼠體內(nèi)ATP含量、能荷值、肌糖原以及脂肪的含量均明顯減少，在運用健脾益氣類中藥后含量明顯升高，說明脾氣虛大鼠骨骼肌能量產(chǎn)生及能源物質(zhì)存在不足。

2 從“脾主身之肌肉”辨治橫紋肌溶解癥

中醫(yī)古籍中無“橫紋肌溶解癥”一說，依據(jù)臨床癥狀可歸屬“痹病”“尿血”“癃閉”“關(guān)格”“痿證”等范疇。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中首提“三因?qū)W說”，認為疾病的發(fā)生有外因、內(nèi)因及不內(nèi)外因：外因主要為六淫、瘟疫、時氣之邪，內(nèi)因主要指七情，不內(nèi)外因則包括飲食勞逸、跌仆金刃、蟲獸所傷等。那么，在病因?qū)W上我們認為橫紋肌溶解癥有內(nèi)因、外因，也有不內(nèi)外因的作用，六淫之濕邪最易傷脾，七情傷脾，飲食所傷、勞倦失度均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛損、運化失常。一方面脾胃受損，水谷失于運化，氣血化生不足，肌肉失于濡養(yǎng)，肢體肌肉功能失職，可見患者肢體倦怠、乏力、肌肉痿弱不用；肌肉失于榮養(yǎng)，不榮則痛，見肢體疼痛，這一過程主要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實的脾虛所致肌肉有氧代謝供能系統(tǒng)、磷酸原供能系統(tǒng)、糖酵解供能系統(tǒng)、能源物質(zhì)的改變相關(guān)。另一方面，脾之運化水濕、升清降濁功能失常，水液失于布散，聚于體內(nèi)，久則脾病及腎，影響腎之開闔，臨床可見電解質(zhì)紊亂、少尿，甚至急性腎功能衰竭，這一過程相當于肌紅蛋白釋放入血，經(jīng)過腎臟的濾過，肌紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎損傷；脾氣虛衰，血液失于統(tǒng)攝、溢于脈外，見濃茶色或醬油色尿，這一過程相當于肌紅蛋白釋放入血，經(jīng)過腎臟的濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度升高；“血為氣之母，氣為血之帥”，氣虛則推動血液運行無力，氣虛血瘀，不通則痛，可見肌肉疼痛，嚴重則見DIC的發(fā)生，這一過程相當于肌體內(nèi)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等物質(zhì)蓄積導(dǎo)致的肌痛等；更多側(cè)重于“濕濁”“瘀血”等病理產(chǎn)物的堆積。綜上所述，橫紋肌溶解典型三聯(lián)征之肌痛、肌無力、醬油色尿或濃茶色尿，及急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、DIC等嚴重并發(fā)癥的病理機制與脾之運化、脾主升、脾主統(tǒng)血的功能密切相關(guān)，其中脾氣虧虛為根本，病理因素為濕濁、瘀血，因此脾虛濕瘀為其基本病機。治療上當以益氣健脾為主，佐以利濕祛濁、和絡(luò)止痛。

3 病案舉隅

陶某，男，50歲，南京人。2019年7月2日初診。

患者因長跑后出現(xiàn)四肢疼痛、乏力伴醬油色尿3周來診。癥見：四肢酸楚，疼痛，體倦乏力，尿如醬油色，食少，夜寐尚可，大便日行1次，舌淡紅、苔薄黃微膩，脈弦細。查心肌酶譜：肌酸激酶11 978 U/L，CK同工酶354 U/L；血肌紅蛋白7 786 ng/mL；腎功能：肌酐32.2 μmmol/L，尿素5.6 mmol/L；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶1 413 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶659 U/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞計數(shù)19.9/μL。中醫(yī)診斷：痿證（脾虛濕瘀證）；西醫(yī)診斷：橫紋肌溶解癥。西醫(yī)治以積極水化、抗氧化治療。中醫(yī)治以益氣健脾，通絡(luò)利濕；方用補中益氣湯、黃芪桂枝五物湯及四妙散加減。處方：

生黃芪30 g，淮山藥15 g，云茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g，酒當歸12 g，北柴胡6 g，赤白芍（各）15 g，川桂枝6 g，懷牛膝15 g，粉葛根20 g，薏苡仁15 g，制蒼術(shù)6 g，川黃柏10 g。7劑，日1劑，水煎，分早晚2次服。

7月10日二診：尿色轉(zhuǎn)清，四肢酸楚疼痛較前改善，體倦乏力同前，食少，夜寐尚可，大便日行1次，舌淡紅、苔薄黃微膩，脈弦細。查心肌酶譜：肌酸激酶6 483 U/L，CK同 工 酶263 U/L；血 肌 紅 蛋 白4 673 ng/mL；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶657 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶324 U/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++），紅細胞計數(shù)19.9/μL。效不更方，守前方繼服7劑，服法同前。

7月18日三診：尿色清，四肢酸楚疼痛不顯，體倦乏力好轉(zhuǎn)，納食轉(zhuǎn)佳，夜寐尚可，大便日行1次，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。復(fù)查心肌酶譜：肌酸激酶457 U/L，CK同工酶67 U/L；血肌紅蛋白586 ng/mL；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶66 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L；尿常規(guī)：尿蛋白陰性，紅細胞計數(shù)8.7/μL。后囑堅持口服參苓白術(shù)丸1月余。

按語：方中重用生黃芪，合淮山藥、云茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾，少佐柴胡、粉葛根奏升陽益氣之功；川黃柏、薏苡仁、制蒼術(shù)清熱利濕；酒當歸、赤白芍養(yǎng)血和血；川桂枝、懷牛膝通經(jīng)和絡(luò)；芍藥與甘草合用疏經(jīng)和絡(luò)止痛。全方共奏益氣健脾、利濕祛濁、通絡(luò)止痛之功，因藥證合拍，故收良效。

4 結(jié)語

橫紋肌溶解綜合征起病急，病情變化迅速，盡早診治對疾病的預(yù)后關(guān)系重大，中醫(yī)病因常為六淫之邪、飲食不潔、勞逸失度損傷脾胃，脾運失常，肌肉失養(yǎng)，濕瘀內(nèi)阻而發(fā)本病，治療當益氣健脾、利濕祛濁、和絡(luò)止痛，同時注意預(yù)防調(diào)護，應(yīng)做到飲食有節(jié)，勞逸適度。