李芷瑛 賴 芳 張 燕 韓 云

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；3.晁恩祥名中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東廣州510120；4.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州510120）

危重癥是指由于各種疾病或創(chuàng)傷等引起的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡，單個(gè)或多個(gè)器官、系統(tǒng)功能障礙或衰竭，如膿毒癥、各種類型的休克、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸衰竭等。因其危、急、重的性質(zhì)，目前治療仍以西醫(yī)為主流，為患者提供各種器官功能的支持，如呼吸支持、循環(huán)支持、腎臟支持，并且需要進(jìn)行抗感染、抗炎、抗休克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療。但臨床也發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療手段若攻伐太過，容易導(dǎo)致危重癥患者臟器虧損。如現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素主要的作用靶點(diǎn)為少陰腎臟，在應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)患者可先出現(xiàn)陰虛，而后發(fā)展為陽虛、陰陽兩虛[1]144；當(dāng)抗生素治療有效時(shí)，原有的發(fā)熱等癥狀將逐漸減輕，熱證緩解，因此抗生素可以歸屬于中藥中的“清熱藥”范疇[1]145，而清熱之力太過極易損傷脾胃運(yùn)化功能。加之患者自身的水飲、痰濁、瘀血等病邪糾集，從而形成正虛邪盛的局面。危重癥患者病情復(fù)雜，變化快，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)因人制宜，而中醫(yī)藥具有整體觀念、辨證論治的特色，因此危重癥患者加用中醫(yī)藥干預(yù)，可以進(jìn)一步改善癥狀，并彌補(bǔ)西醫(yī)治療手段的不足，提高治愈率。新加黃龍湯出自吳鞠通《溫病條辨》，為“扶正通腑法”“邪正合治法”的代表方，其應(yīng)對(duì)的證型為氣陰虧虛、腑氣不通，而多種危重癥患者均可發(fā)展為此種證型。本方攻補(bǔ)兼施，這一治法理論在危重癥的治療中有著極大的指導(dǎo)意義，本文試就新加黃龍湯在危重癥治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 新加黃龍湯解讀

《溫病條辨·卷二·中焦篇》云：“陽明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之?！湟蛘摬贿\(yùn)藥者，正氣既虛，邪氣復(fù)實(shí)，勉擬黃龍法，以人參補(bǔ)正，以大黃逐邪，以冬、地增液，邪退正存一線，即可以大隊(duì)補(bǔ)陰而生，此邪正合治法也?！毙录狱S龍湯方藥組成：細(xì)生地（五錢）、生甘草（二錢）、人參（一錢五分，另煎）、生大黃（三錢）、芒硝（一錢）、玄參（五錢）、麥冬（連心，五錢）、當(dāng)歸（一錢五分）、海參（洗，二條）、姜汁（六匙）。此方乃吳鞠通從陶節(jié)庵《傷寒六書》之黃龍湯加減化裁而來，所謂“勉擬黃龍法”，即是在陽明腑實(shí)、氣陰虧虛之時(shí)，既攻下通便，又補(bǔ)氣養(yǎng)血，邪正合治。然黃龍湯之原方（大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、人參、當(dāng)歸、桔梗、生姜、甘草、大棗），攻下過峻，扶正不足，吳鞠通非常重視對(duì)陰精的顧護(hù)，認(rèn)為“須知正氣久耗，而大便不下者，陰陽俱憊，尤重陰液消亡，不得再用枳、樸傷氣而耗液”，故改以調(diào)胃承氣湯為本，用甘草緩大黃、芒硝之攻下，并加姜汁通胃氣，替枳實(shí)、厚樸承不降之胃氣，“開幽門之不通”，“瀉中宮之實(shí)滿”，免其過于耗氣傷津之弊。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，扶正氣之虛，“元?dú)獠恢В瑒t非加人參不可矣”。又加增液湯之玄參、麥冬、生地，玄參養(yǎng)陰生津，麥冬能補(bǔ)能潤能通，生地補(bǔ)而不膩，兼能走絡(luò)，“增液行舟”，且“保津液之難保，而又去血結(jié)之積聚”。當(dāng)歸能宣血中之氣分，補(bǔ)血又行血。方中最具特色的藥為海參，性平，味甘、咸，歸腎經(jīng)、肺經(jīng)，“咸能化堅(jiān)，甘能補(bǔ)正，按海參之液，數(shù)倍于其身，其能補(bǔ)液可知，且蠕動(dòng)之物，能走絡(luò)中血分，病久者必入絡(luò)”。諸藥合用，共奏益氣扶正、通腑祛邪之效。

吳鞠通謂新加黃龍湯“此處方于無可處之地，勉盡人力，不肯稍有遺憾之法也”，吳又可在《溫疫論》中評(píng)價(jià)黃龍湯法時(shí)也說“補(bǔ)之則邪毒愈甚，攻之則幾微之氣不勝其攻，攻不可，補(bǔ)不可，補(bǔ)瀉不及，兩無生理”，“不得已勉用陶氏黃龍湯。此證下亦死，不下亦死，與其坐以待斃，莫如含藥而亡，或有回生于萬一者”，可見新加黃龍湯確然是在疾病危重之時(shí)使用的。

2 新加黃龍湯在危重癥中的使用

現(xiàn)代臨床研究已證實(shí)，新加黃龍湯治療某些危重癥具有良好療效。沈海平等[2]研究發(fā)現(xiàn)，使用新加黃龍湯治療膿毒癥休克患者可以減少胃腸功能障礙的發(fā)生率，降低嚴(yán)重膿毒癥患者腸通透性和內(nèi)毒素水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善胃腸道功能障礙，較單純滌蕩腸胃的調(diào)胃承氣湯及小承氣湯具有更好的療效。季喬雪等[3]使用新加黃龍湯治療結(jié)腸癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其能降低術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生率，縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，還能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后高凝狀態(tài)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。

危重癥患者大多虛實(shí)夾雜，或因虛致實(shí)，或因?qū)嵵绿?，多種危重疾病均可發(fā)展為氣陰虧虛、腑氣不通的證型，若癥見神疲乏力、皮膚干燥、口干，伴腹脹便秘，舌淡苔少，脈細(xì)等，需要用益氣養(yǎng)陰通腑的治法，可用新加黃龍湯益氣扶正、通腑祛邪。以下就膿毒癥、急性重癥胰腺炎、低血容量性休克、重大手術(shù)后的胃腸功能障礙這四種危重癥舉例分析，說明新加黃龍湯在危重癥中的應(yīng)用。

2.1 膿毒癥 膿毒癥是由宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙[4]，中醫(yī)暫無對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇。感染初起，外邪入侵，人體正氣尚存，奮起抗邪，出現(xiàn)高熱、惡寒，以及相應(yīng)臟腑的急性感染癥狀，絕大多數(shù)表現(xiàn)為實(shí)熱證。但若失治誤治，邪氣未除，而正氣已耗損，加之邪熱灼津，可致氣陰兩虛；邪氣未除，六腑以通為用，胃氣主降，但邪氣壅滯，阻其下降之氣，可致腑氣不通。癥見精神疲倦，乏力，熱勢(shì)不高，皮膚干燥，少尿，口干，腹脹，便秘，舌淡，苔黃或厚膩，脈細(xì)滑?？捎眯录狱S龍湯，補(bǔ)虧耗之氣陰，通中焦之邪氣。臨證可根據(jù)感染部位的不同進(jìn)行加減：若為肺源性膿毒癥，可加宣肺化痰止咳之品，如桑白皮、瓜蔞皮、白前、前胡、法半夏等；若為尿源性膿毒癥，可加利尿通淋化石之品，如車前子、瞿麥、萹蓄、金錢草、雞內(nèi)金、海金沙等；若為腸源性膿毒癥，方中大黃用量可酌加，并可加活血通瘀之品，如丹參、赤芍等。

2.2 急性重癥胰腺炎 急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，并可伴有器官功能障礙[5]86，若伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭則被定義為急性重癥胰腺炎[5]87，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇。因胰酶大量分泌、激活，引起腹腔炎癥反應(yīng)，腹腔神經(jīng)叢受刺激和滲液直接作用于腸管，導(dǎo)致腸麻痹，腸蠕動(dòng)減弱或停止，會(huì)出現(xiàn)腹脹腹痛、大便不通，甚至麻痹性腸梗阻等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為因氣機(jī)升降失司致濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，又日久運(yùn)行不暢致腑氣不通，而成厥痛之證。年老體弱、糖尿病等正氣本虛的患者，本就有氣陰兩虛，“邪之所湊，其氣必虛”，若合并急性重癥胰腺炎，邪氣直中，可出現(xiàn)“急性虛證”。臨床癥見精神疲倦，乏力，腹痛腹脹，便秘，或發(fā)熱惡寒，口干，舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑，辨證為氣陰兩虛、腑氣不通。對(duì)于此類本有氣陰兩虛的急性重癥胰腺炎患者，適用新加黃龍湯，緩瀉中焦之實(shí)邪，并顧護(hù)患者的正氣與陰津，且方中之大黃、芒硝已被證實(shí)具有促進(jìn)急性重癥胰腺炎患者腸道功能恢復(fù)，降低炎癥反應(yīng)的作用[6]。針對(duì)急性胰腺炎的濕邪為患，可加清熱利濕理氣之品，如黃芩、木香、柴胡等。在急性重癥胰腺炎早期需禁食時(shí)，或麻痹性腸梗阻導(dǎo)致大量胃潴留時(shí)，可改為灌腸給藥。

2.3 低容量性休克 低容量性休克是因急性失血、失液等，血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙而致休克[7]，屬中醫(yī)學(xué)“厥”“脫”范疇?！皻怆S血脫”“氣隨液脫”，氣陰兩虛為低容量性休克患者的基本病機(jī)。而胃腸道為低容量休克最先出現(xiàn)缺血缺氧的器官，長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧直接導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞壞死，胃腸正常功能受到損害，加之氣陰兩虛，體內(nèi)津液不足，腸道干澀，無力運(yùn)行糟粕，導(dǎo)致腑氣不通。臨床癥見精神疲倦，乏力，或面色蒼白，自汗肢冷，口干舌燥，皮膚黏膜干燥，少尿甚至無尿，腹脹，便秘等，舌淡，苔白，脈細(xì)弱，適用新加黃龍湯。因低容量性休克陰津虧耗、氣隨液脫的表現(xiàn)更為顯著，可重用人參、玄參、麥冬、生地，并可加黃芪、黃精、沙參等，急復(fù)虧耗之氣陰，或可加潤腸通便之品，如火麻仁、肉蓯蓉等。但對(duì)于有消化道活動(dòng)性出血的患者，需要禁食禁飲，此時(shí)不可再服用中藥或中藥灌腸，應(yīng)待出血止，開放飲食后，患者有腹脹便秘等胃腸道功能損害的癥狀之時(shí)，方可使用新加黃龍湯。

2.4 重大手術(shù)后的胃腸功能障礙 重癥醫(yī)學(xué)科也不乏收治各種重大手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)的患者，如腹部手術(shù)、腦部手術(shù)、泌尿系手術(shù)等，這些患者經(jīng)過大手術(shù)的打擊，且需長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣，正氣大虛，氣不化陰，氣不化血，導(dǎo)致氣陰兩虛。而臥床缺乏運(yùn)動(dòng)，術(shù)中麻醉及術(shù)后維持鎮(zhèn)靜，會(huì)使胃腸動(dòng)力受到抑制，且不同部位的手術(shù)對(duì)胃腸功能也有著各自的影響。如腹部手術(shù)因手術(shù)對(duì)胃腸道有直接刺激，損傷機(jī)體的胃腸道黏膜組織，并對(duì)機(jī)體胃腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)造成不良的影響[8]，極易造成脾胃運(yùn)化功能失常，且腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹，大部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腹脹的癥狀；腦部手術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可引起排便反射障礙[9]，腑氣不通的表現(xiàn)會(huì)更明顯。臨床癥見精神疲倦，乏力，口干欲飲，皮膚干燥，腹部脹滿，大便不通等，舌淡，苔白，脈細(xì)。因此各種重大手術(shù)后的患者極易出現(xiàn)氣陰兩虛、腑氣不通證型，亦可使用新加黃龍湯。此類患者以胃腸蠕動(dòng)功能障礙為主，可稍加行氣之品，如枳殼、木香等，但枳實(shí)、厚樸、青皮之流行氣力度過重，易傷氣耗液，不宜使用。同樣的，若為胃腸手術(shù)后的患者需要暫禁食，可改為灌腸用藥。

綜上，若危重癥疾病發(fā)展為內(nèi)有邪氣不解，腑氣不通，但“正虛不能運(yùn)藥”的情況，不可攻伐，陷入兩難之地，這時(shí)就可以運(yùn)用新加黃龍湯邪正合治，以求補(bǔ)氣養(yǎng)陰，恢復(fù)正氣，并緩下邪氣，使邪有出路，此即為“異病同治”之意。

臨證當(dāng)注意：（1）患者使用新加黃龍湯后腑氣已通，即可停服，以免攻下太過以致正氣進(jìn)一步虧損；（2）大黃、芒硝用量不宜過大，因危重癥患者胃腸功能脆弱，對(duì)通便藥較為敏感，易反致腹瀉。

3 病案舉隅

鄺某，男，67歲。2010年11月22日初診。

入院主訴：頭暈惡心1月余，發(fā)現(xiàn)肌酐升高2 d?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐，伴雙下肢輕度浮腫，外院檢查提示：肌酐（Cr）1 187 μmol/L，尿素氮（Urea）42.6 mmol/L。2020年11月2日收住入院。入院后查尿常規(guī)，白細(xì)胞3+，潛血3+；雙腎CT提示雙腎多發(fā)結(jié)石，并雙側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張積液?？紤]為梗阻性因素引起的腎功能衰竭，11月8日轉(zhuǎn)外科行右側(cè)輸尿管支架置入+左腎經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，術(shù)程順利。11月21日出現(xiàn)病情進(jìn)展，左腎包膜下巨大血腫形成，血色素進(jìn)行性下降，腎造瘺管無液體引出。緊急送介入室行左腎動(dòng)脈造影+栓塞+左髂內(nèi)動(dòng)脈造影、栓塞。當(dāng)晚，患者出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，考慮心衰，行血透超濾過程中患者血壓進(jìn)行性下降，呼吸喘促，血氧飽和度降至80%，遂轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)治療。西醫(yī)診斷為低血容量性休克，腎功能衰竭，予維持氧療，床邊連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療，泰能抗感染，西地蘭強(qiáng)心，去甲腎上腺素泵入升壓，酚磺乙胺止血，護(hù)胃化痰及加強(qiáng)補(bǔ)液支持。

11月22日初診時(shí)患者精神疲倦，乏力，腹脹明顯，術(shù)后一直未見腸鳴音，追問已3 d未解大便，低熱，體溫37.4 ℃，仍有喘促，膚溫偏凉，皮膚干燥，腋窩觸摸未見濕潤感，腎造瘺管無液體引出，舌淡，苔白，脈沉細(xì)數(shù)。辨證為氣陰兩虛、腑氣不通，以益氣養(yǎng)陰、通腑瀉下為法，方選新加黃龍湯。處方：

大黃9 g（后下），芒硝3 g（沖服），生地15 g，玄參15 g，當(dāng)歸4.5 g，紅參15 g（另燉），海參1條（另燉），生姜10 g，甘草10 g。2劑，每日1劑，三餐后鼻飼。

11月25日二診：患者已解爛便3次，量多，色黃，腑氣復(fù)通，聽診腸鳴音增至3次/min，發(fā)熱退，喘促解，皮膚漸潤澤，血壓逐漸恢復(fù)，但仍精神疲倦，乏力，舌淡紅，苔白，脈弱。辨證為脾胃氣虛，治以益氣健脾和胃為法，選方參苓白術(shù)散加減。處方：紅參15 g（另燉），茯苓10 g，白術(shù)12 g，白扁豆15 g，陳皮9 g，山藥12 g，蓮子心10 g，桔梗10 g，麥冬10 g，甘草9 g。3劑，每日1劑，三餐后鼻飼。

患者服藥后可規(guī)律解大便，每日1次，未見腹脹。藥后第4天精神好轉(zhuǎn)，乏力改善，未見喘促，續(xù)服二診方。后患者生命體征平穩(wěn)，血壓恢復(fù)，腎造瘺管可引流出液體，經(jīng)后續(xù)治療后好轉(zhuǎn)出院。

按：患者為泌尿道手術(shù)后，并發(fā)低血容量性休克?？紤]患者術(shù)前血腫較大，術(shù)后失血量多，總體以陰陽受損，陰液耗失為主，故脈象沉細(xì)數(shù)。一診時(shí)腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，故有腹脹、便秘；腑病傳臟，大腸傳導(dǎo)功能失職，影響肺臟宣發(fā)氣機(jī)，故見呼吸困難、喘促；邪氣郁熱，故見發(fā)熱；熱灼津液，加上本身陰液耗損，氣不化津，津液無以化，膀胱無以藏，導(dǎo)致津液無可排泄，故見腎造瘺管無液體引出，皮膚干燥，腋窩觸摸未見濕潤感。此時(shí)邪氣郁滯，腑氣不通，當(dāng)予通腑治療，否則必致肺臟受牽連，然陰陽受損，正氣虧耗嚴(yán)重，不可以大承氣湯峻猛攻下，應(yīng)選用新加黃龍湯加減，益氣養(yǎng)陰、通腑瀉下。二診時(shí)患者大便已解，腑氣得通，發(fā)熱、喘促緩解，皮膚漸潤澤，津液漸復(fù)，但仍精神疲倦、乏力，考慮邪氣已去，可加重扶正力度，《景岳全書》中有云“凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”，故予參苓白術(shù)散加減，以健運(yùn)脾胃之氣，培固后天之本。

綜上，中醫(yī)藥在治療危重癥時(shí)，需要把握患者正邪之氣的消長(zhǎng)，辨明病機(jī)，合理地運(yùn)用扶正與攻伐之法，使得危重癥的治療有的放矢，避免更進(jìn)一步的失治誤治，最終轉(zhuǎn)變?yōu)椴恢沃Y。