李 青 李宏義

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)指孤立性肺動脈壓力升高，主要由肺小動脈本身病變導(dǎo)致肺血管阻力增加,從病理生理學(xué)的角度來看PAH的發(fā)生、發(fā)展過程與肺血管結(jié)構(gòu)和(或)功能異常密切相關(guān)，血管壁細(xì)胞增殖/凋亡失衡引起的肺動脈重構(gòu)是PAH的特征性病理改變[1]。目前對PAH的治療依賴于肺血管擴(kuò)張劑，其有益作用是短暫的，雖能改善癥狀，但不能抑制血管增殖性重構(gòu)，因此迫切需要更好地確定驅(qū)動血管重構(gòu)的病理生物學(xué)機(jī)制，扭轉(zhuǎn)這些特征并恢復(fù)正常的肺血管結(jié)構(gòu)和功能[2]。

血管外膜作為調(diào)節(jié)血管功能的關(guān)鍵生物處理中心，由成纖維細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞和常駐祖細(xì)胞等多種細(xì)胞組成，在血管應(yīng)激或損傷的反應(yīng)中外膜細(xì)胞通常首先被激活并重新編程，然后影響血管壁的張力和結(jié)構(gòu)，成纖維細(xì)胞作為血管外膜最主要的細(xì)胞類型，被認(rèn)為是最適合“感知”血壓狀態(tài)的細(xì)胞，在PAH患者和動物模型體外培養(yǎng)的肺血管細(xì)胞中均可觀察到外膜成纖維細(xì)胞早期顯著增殖并維持其異?；虺掷m(xù)激活的細(xì)胞表型，包括促炎、過度增殖和抗凋亡[3]。成纖維細(xì)胞活化、分化、分泌和代謝變化貫穿著PAH肺血管重構(gòu)的整個病理生理過程。本文就近年來,成纖維細(xì)胞在PAH中的變化及其對肺血管重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展的影響加以綜述。

一、 血管外膜成纖維細(xì)胞活化

在PAH肺血管重構(gòu)過程中，成纖維細(xì)胞能被多種途徑激活，包括p38- MAPKs通路和NADPH氧化酶4(NADPH oxidases 4, Nox4)通路，從而促進(jìn)增殖、遷移和炎癥活性。在PAH患者和嚙齒動物模型中觀察到成纖維細(xì)胞p38-MAPK的活性和表達(dá)增加并轉(zhuǎn)換為增殖表型，同時以p38-MAPK依賴性機(jī)制釋放多種促細(xì)胞分裂因子，與肺血管重構(gòu)相關(guān)最重要的細(xì)胞因子是IL-6，其可通過STAT3途徑刺激成纖維細(xì)胞增殖，在體內(nèi)使用p38-MAPK抑制劑不僅可逆轉(zhuǎn)成纖維細(xì)胞的增殖表型，而且可通過降低成纖維細(xì)胞和循環(huán)IL-6等關(guān)鍵炎性介質(zhì)的產(chǎn)生來改善肺血管重構(gòu)[4]。因此，p38-MAPK是貫穿肺血管重構(gòu)的重要通路，該通路的激活與驅(qū)動成纖維細(xì)胞的增殖和釋放促分裂因子有關(guān)，該通路的選擇性抑制可提供同時針對PAH中的血管細(xì)胞增殖和炎癥途徑的新型治療方法。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，野百合堿誘導(dǎo)的PAH動物模型肺血管外膜中TRPV4蛋白表達(dá)上調(diào)參與成纖維細(xì)胞活化[5]。CD40L-CD40信號通路可增加成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和促炎活性[6]。同時，特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH)患者的肺3′-脫氧-3′[18F]氟胸苷攝取增加，其分離的過度增殖性肺動脈外膜成纖維細(xì)胞顯示胸苷激酶1和胸苷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)上調(diào)，這表明利用非侵入性成像生物學(xué)標(biāo)志物可無創(chuàng)檢測異常增殖的成纖維細(xì)胞[7]。此外，在IPAH患者和PAH大鼠模型中KCNK3基因編碼的鉀離子通道的表達(dá)和功能降低，通過上調(diào)磷酸化的ERK1、PDGF、vimentin導(dǎo)致成纖維細(xì)胞過度增殖，并繼發(fā)早期血流動力學(xué)特征[8]。KCNK3通道調(diào)節(jié)肺動脈張力的作用與成纖維細(xì)胞的過度增殖有關(guān),因此，遺傳學(xué)可部分解釋成纖維細(xì)胞的異?；罨硇?，離子通道及其對PAH的病理生理作用具有治療潛力。現(xiàn)階段通過靶向內(nèi)皮功能障礙等成功穩(wěn)定了肺血管張力，但PAH患者預(yù)后仍很差，這些研究表明靶向成纖維細(xì)胞激活的多種途徑可能是治療PAH的新方法，值得進(jìn)一步探索。

二、活化的成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞表型

成纖維細(xì)胞受到損傷刺激時，在生長因子和細(xì)胞因子等作用下被激活可分化為具有成纖維樣細(xì)胞兼平滑肌細(xì)胞特性的肌成纖維細(xì)胞(myofibroblast, MF)表型，重構(gòu)外膜中表達(dá)α-SMA的具有顯著收縮能力的MF早期顯著增加，其能從外膜遷移到中膜甚至內(nèi)膜，從而促進(jìn)血管壁增厚[9～14]。MF可分泌收縮分子、細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)蛋白、生長因子和活性氧(reactive oxygen species, ROS)等，它們對中膜平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生自分泌和旁分泌作用[10～14]。其中，TGF-β能夠通過刺激α-SMA的表達(dá)和膠原蛋白的生成來誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分化為MF并刺激其遷移[11，12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PAH患者肺血管過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)表達(dá)降低，PPARγ激動劑在PAH模型以劑量依賴性方式抑制由TGF-β誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞向MF的分化從而降低肺動脈壓力和改善血管重構(gòu)[12]。在PAH患者和動物模型的血清中，轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶2(transglutaminase 2, TG2)的表達(dá)和活性顯著升高與成纖維細(xì)胞向MF分化密切相關(guān)，抑制TG2活性可減少成纖維細(xì)胞中纖連蛋白和膠原蛋白及α-SMA的合成并且阻止其分化[13]。二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4, DPP-4)/CD26在肺血管外膜成纖維細(xì)胞上組成性表達(dá)并促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，其是遷移的成纖維細(xì)胞及其功能激活的標(biāo)志，包括膠原合成和炎性因子的分泌，抑制DPP-4通過減少成纖維細(xì)胞的增殖和遷移,從而延長甚至抑制PAH進(jìn)入潛在的不可逆階段[14]。

因此，成纖維細(xì)胞向MF的分化有助于血管張力的改變、慢性血管炎癥的發(fā)生和維持，誘導(dǎo)MF去分化或消失以及阻止遷移是有望抑制血管重構(gòu)的新靶點(diǎn)，包括激活PPARs或者抑制TG2，PAH可能是DPP-4抑制劑治療的適應(yīng)證。

三、活化的成纖維細(xì)胞參與炎性反應(yīng)和ECM重塑

血管外膜通過保持成纖維細(xì)胞與炎性細(xì)胞之間的前饋相互作用而充當(dāng)信號樞紐,血管損傷后，活化的成纖維細(xì)胞迅速上調(diào)細(xì)胞因子、生長因子和趨化因子的產(chǎn)生，如血管緊張素Ⅱ、IL-6和TGF-β1等，不僅直接影響自身和平滑肌細(xì)胞增殖以及ECM產(chǎn)生，還刺激循環(huán)炎性細(xì)胞向血管壁募集和滯留從而導(dǎo)致持續(xù)的炎癥和血管重構(gòu)，研究表明，在肺動脈重構(gòu)外膜中聚集大量巨噬細(xì)胞(macrophages，M)、單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞[15～18]。PAH與異常的炎性反應(yīng)之間存在明確的聯(lián)系，PAH患者肺血管外膜成纖維細(xì)胞表現(xiàn)CSF2/GM-CSF表型，CSF2/GM-CSF的表達(dá)依賴于補(bǔ)體，免疫球蛋白特別是IgG對補(bǔ)體驅(qū)動的肺部炎癥起關(guān)鍵作用[17，18]。這表明免疫球蛋白驅(qū)動的補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)是調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞促炎和促增殖過程的關(guān)鍵病理生物學(xué)機(jī)制。此外，肥大細(xì)胞增殖并分泌各種細(xì)胞因子可刺激成纖維細(xì)胞的增殖、分化和遷移，繼而導(dǎo)致肺動脈順應(yīng)性降低，早期使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑可抑制包括蛋白酶和促炎性細(xì)胞因子在內(nèi)的炎性介質(zhì)的釋放，并減少嚙齒動物模型肺血管重構(gòu)，這表明肥大細(xì)胞可能是阻止和逆轉(zhuǎn)肺血管重構(gòu)的潛在靶點(diǎn)[18]。

同時，在血管應(yīng)激或損傷時，活化的成纖維細(xì)胞顯著改變ECM的產(chǎn)生和降解，ECM重塑會影響血管結(jié)構(gòu)和功能。在PAH血管重構(gòu)中，外膜ECM中膠原蛋白、纖連蛋白和肌腱蛋白C等顯著增加，ECM重塑通過各種信號通路的機(jī)械激活，包括轉(zhuǎn)錄輔因子YAP/TAZ、轉(zhuǎn)化生長因子和瞬時受體電位通道[19]。富馬酸二甲酯(dimethyl fumarate, DMF)可促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞中Wnt和Hippo途徑的轉(zhuǎn)錄效應(yīng)因子β-catenin和TAZ的降解,在動物模型中阻斷Wnt信號、下調(diào)β-catenin或YAP/TAZ可阻止成纖維細(xì)胞活化和ECM重塑[20]。因此，DMF通過靶向成纖維細(xì)胞Wnt和Hippo途徑可有效減少ECM重塑從而改善血管重構(gòu)。

成纖維細(xì)胞/炎性細(xì)胞-ECM相互作用對于維持慢性炎癥和持續(xù)的肺血管重構(gòu)是必需的，細(xì)胞-基質(zhì)相互作用可能為預(yù)防PAH增殖性重構(gòu)提供新治療靶點(diǎn)，異常的炎癥在肺血管重構(gòu)中起積極的作用，更好地理解炎癥機(jī)制有利于鑒定預(yù)防或改善PAH炎性反應(yīng)及其隨后血管重構(gòu)的治療靶標(biāo)，其可與當(dāng)前血管舒張藥物同時使用。

四、活化的成纖維細(xì)胞參與氧化應(yīng)激

ROS產(chǎn)生是PAH肺血管重構(gòu)的病理生理機(jī)制,細(xì)胞內(nèi)ROS主要來源包括線粒體電子傳遞鏈、異常的氧合酶活性和Nox，與其他來源比較Nox能夠在空間和時間上產(chǎn)生高水平的ROS[21]。在PAH患者與動物模型的肺血管外膜檢測到Nox4顯著表達(dá)，產(chǎn)生的ROS促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖并抑制凋亡，Nox4的外膜位置適合協(xié)調(diào)PAH中發(fā)生的血管炎癥、基質(zhì)沉積和隨后的血管重構(gòu)[22]。PAH患者的半乳糖凝集素3(galectin-3, Gal-3)血漿濃度明顯升高，其通過上調(diào)Nox介導(dǎo)ROS升高，包括與Nox4和Nox4來源的氧化應(yīng)激相互作用從而導(dǎo)致血管重構(gòu)[23]。因此，Gal-3表達(dá)增加通過影響ROS生成、Nox表達(dá)和氧化還原信號的能力從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的增殖，抑制Gal-3可通過有效抑制成纖維細(xì)胞中Nox4的活性，減輕氧化應(yīng)激從而逆轉(zhuǎn)肺血管重構(gòu)。

因此，活化的成纖維細(xì)胞主要通過Nox產(chǎn)生ROS，ROS可調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的增殖、遷移、分化和ECM的產(chǎn)生，成纖維細(xì)胞在PAH中的氧化-抗氧化失衡中的特定作用對于理解血管重構(gòu)的發(fā)病機(jī)制和潛在地開發(fā)新的治療方法很重要。

五、活化的成纖維細(xì)胞代謝異常

代謝理論表明成纖維細(xì)胞和線粒體代謝功能障礙是PAH的病理基礎(chǔ)，代謝譜分析證明在PAH早期階段糖酵解、炎性和氧化應(yīng)激等生物學(xué)標(biāo)志物顯著變化，因此，肺血管細(xì)胞代謝重編程是比病理生理變化發(fā)生得更快的早期事件[24，25]。成纖維細(xì)胞的異常增殖需要代謝適應(yīng)以滿足細(xì)胞分裂的需要，代謝適應(yīng)和功能細(xì)胞表型之間密切相關(guān)，成纖維細(xì)胞具有與癌細(xì)胞相似的線粒體代謝表型，研究表明來自PAH患者和動物模型的成纖維細(xì)胞通過線粒體呼吸抑制、葡萄糖氧化抑制和糖酵解激活等代謝改變形成促炎、過度增殖和抗凋亡表型[26，27]。因此，代謝重編程是成纖維細(xì)胞癌性表型的重要調(diào)節(jié)因素。

1.Warburg效應(yīng)：糖酵解與葡萄糖氧化的解偶聯(lián)稱為有氧糖酵解,即“Warburg效應(yīng)”通常反映線粒體酶的活性抑制,成纖維細(xì)胞代謝向有氧糖酵解方向變化時，細(xì)胞增殖和炎癥激活增加[24]。Li等[28]研究發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞表現(xiàn)出有氧糖酵解，通過涉及NADH敏感的轉(zhuǎn)錄輔阻遏物C末端結(jié)合蛋白(C-terminal binding protein，CtBP)活性增加的機(jī)制來驅(qū)動細(xì)胞的增殖和促炎表型，CtBP1是PAH治療靶點(diǎn)中將細(xì)胞代謝變化與表型聯(lián)系起來的關(guān)鍵因素。由于p53信號通路的激活可抑制血管細(xì)胞增殖和糖酵解，研究認(rèn)為成纖維細(xì)胞p53信號的表達(dá)降低可能參與PAH的進(jìn)展，激活p53可能改善PAH增殖性重構(gòu)[29]。PAH中過度增殖、抗凋亡和促炎的成纖維細(xì)胞表現(xiàn)出糖酵解和線粒體代謝的結(jié)構(gòu)性重組，葡萄糖攝取和利用的改變伴隨著糖酵解的葡萄糖分解代謝比三羧酸循環(huán)的增加。這表明有氧糖酵解的代謝重編程是PAH成纖維細(xì)胞的關(guān)鍵適應(yīng)。因此，恢復(fù)成纖維細(xì)胞正常糖酵解可能是PAH新的治療方法。

2.成纖維細(xì)胞與M相互作用：在PAH患者和嚙齒動物實(shí)驗(yàn)中，成纖維細(xì)胞通過分泌趨化因子、細(xì)胞因子和糖酵解代謝物來募集、保留和激活M，使其集中在外膜并表現(xiàn)有氧糖酵解從而向促炎/促重構(gòu)表型發(fā)展，二者之間以IL6-STAT3-HIF1依賴途徑同步發(fā)生代謝重編程，此外，成纖維細(xì)胞與M相互作用可激活炎癥途徑，導(dǎo)致分泌細(xì)胞因子和趨化因子促進(jìn)血管重構(gòu)[24]。成纖維細(xì)胞與M相互作用涉及代謝和炎癥信號的串?dāng)_是血管重構(gòu)的一個關(guān)鍵致病因素，研究發(fā)現(xiàn)線粒體生物能的致病性抑制伴隨著線粒體片段化，導(dǎo)致ATP合成效率降低，超氧化物產(chǎn)生增加,這些變化導(dǎo)致肺血管微環(huán)境中的促氧化和促炎狀態(tài)，從而驅(qū)動此過程[24,27,28]。因此，成纖維細(xì)胞與M相互作用介導(dǎo)的細(xì)胞增殖/炎癥聯(lián)系對于PAH的發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要，未來的研究可致力于提高對成纖維細(xì)胞和M如何在代謝共生關(guān)系中誘導(dǎo)和維持細(xì)胞激活以及如何確定信號通路和分子將環(huán)境變化傳遞到代謝程序和轉(zhuǎn)錄反應(yīng)的認(rèn)識。此外，要成功地通過藥物來預(yù)防或逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，將依賴于在M和成纖維細(xì)胞的交互作用中靶向代謝協(xié)同和共生的能力。

3.miR-124/PTBP1/PKM2軸：從PAH患者和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ头蛛x的成纖維細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)miR-124的表達(dá)水平降低，導(dǎo)致其直接靶標(biāo)多聚嘧啶區(qū)結(jié)合蛋白1(polypyrimidine tract-binding protein 1, PTBP1)表達(dá)上調(diào)，后者是丙酮酸激酶(pyruvate kinase muscle，PKM)的主要調(diào)節(jié)因子，其表達(dá)的增加導(dǎo)致PKM2的過表達(dá)[24,26,30]。PKM2/PKM1比率增加能促進(jìn)有氧糖酵解，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的整體代謝、增殖和炎癥狀態(tài)，抑制PKM2可逆轉(zhuǎn)成纖維細(xì)胞的糖酵解狀態(tài)，降低其細(xì)胞增殖，通過miR-124過表達(dá)或PTBP1敲低使成纖維細(xì)胞的PKM2/PKM1比值正?；赡孓D(zhuǎn)糖酵解表型，挽救線粒體重編程并減少細(xì)胞增殖[30]。因此，成纖維細(xì)胞miR-124/PTBP1/PKM2軸的失調(diào)驅(qū)動代謝重編程，從而促進(jìn)PAH肺血管重構(gòu)。

PAH代謝理論的發(fā)展對于針對成纖維細(xì)胞代謝異常和線粒體功能障礙的新型治療策略的提出至關(guān)重要，促進(jìn)葡萄糖氧化來恢復(fù)正常糖酵解、靶向M和成纖維細(xì)胞的交互作用中代謝協(xié)同和共生與成纖維細(xì)胞中miR-124/PTBP1/PKM2軸的治療可能成為PAH新的臨床靶點(diǎn)。

六、展 望

綜上所述，外膜成纖維細(xì)胞在早期響應(yīng)血管壓力時被激活，表現(xiàn)為增殖、分化、分泌和代謝異常，從而在PAH肺血管重構(gòu)中起重要作用。關(guān)于成纖維細(xì)胞與外膜其他成分、與內(nèi)膜和中膜的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。肺血管重構(gòu)的一個根本問題是成纖維細(xì)胞持續(xù)激活的細(xì)胞表型，目前的治療方法并沒有直接針對此問題，如何抑制成纖維細(xì)胞的異常活化是控制PAH肺血管重構(gòu)的關(guān)鍵問題，在今后的臨床治療研究中，涉及成纖維細(xì)胞的異?；罨男盘柾泛娃D(zhuǎn)錄因子可作為治療PAH的潛在靶向治療標(biāo)志物。