梁月紅 楊俊偉

慢性腎臟病已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生難題之一。其疾病負(fù)擔(dān)沉重，是導(dǎo)致國(guó)人死亡的前20位病因之一[1]。隨之而來(lái)的終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者也在逐漸增多，血液透析和腹膜透析仍然是目前最主要的腎臟替代治療方式。隨著醫(yī)療水平的提高，透析技術(shù)的改進(jìn)，維持性透析患者的病死率在下降，生存時(shí)間在延長(zhǎng)。透析在挽救無(wú)數(shù)ESRD患者生命的同時(shí)，也改變了他們的生活。疾病本身以及長(zhǎng)期的治療對(duì)患者生理、心理、社會(huì)功能等方面均有不容忽視的影響。所以，臨床研究的視角逐步從客觀的生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，擴(kuò)展到患者的主觀感受，從延長(zhǎng)生存時(shí)間，擴(kuò)展到提高生存質(zhì)量。維持性透析患者的生存質(zhì)量評(píng)估，正逐漸成為新的研究熱點(diǎn)。

一、生存質(zhì)量的產(chǎn)生與發(fā)展

生存質(zhì)量(quality of life，QOL)的概念最早應(yīng)用于社會(huì)學(xué)領(lǐng)域。后來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)界的一系列深刻變革，其逐漸引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1948年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為“不僅沒(méi)有疾病和虛弱，還包括生理、心理以及社會(huì)適應(yīng)方面的良好狀態(tài)”。1977年開始倡導(dǎo)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[2]。同時(shí)，隨著疾病譜的改變，威脅人類健康的主要疾病從傳染病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾哪X血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)(如生存時(shí)間、臨床化驗(yàn)檢查值等)已無(wú)法滿足醫(yī)學(xué)研究的需要，醫(yī)學(xué)研究中亟需一套新的評(píng)價(jià)體系，與新的健康觀、醫(yī)學(xué)模式、疾病譜相匹配，以全面反映患者的健康狀況。在此大背景下，生存質(zhì)量評(píng)估逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。

二、生存質(zhì)量的定義和特點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織將生存質(zhì)量定義為“不同文化與價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事情相關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)”[3]?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》指出，健康相關(guān)生存質(zhì)量(health related quality of life，HRQOL)具有多維性，涉及生理、心理、社會(huì)3個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域通過(guò)多個(gè)角度來(lái)衡量[4]。美國(guó)疾控中心網(wǎng)站上提到，健康相關(guān)生存質(zhì)量是個(gè)人或群體在一段時(shí)間內(nèi)感知到的身心健康。生存質(zhì)量的主要特點(diǎn)可歸納如下：①建立在特定文化與價(jià)值體系之上;②多維度;③是主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

三、生存質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)量表

生存質(zhì)量有別于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，無(wú)法通過(guò)專用儀器設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)。生存質(zhì)量的特點(diǎn)決定了其必須借助特殊工具即量表，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)其的量化。一些量表經(jīng)研發(fā)被用于評(píng)估生存質(zhì)量，包括通用量表和專用量表。

1.通用量表:具有普遍適用性，用于評(píng)價(jià)各種疾病人群的健康相關(guān)生存質(zhì)量。SF-36是目前得到普遍公認(rèn)且應(yīng)用較廣泛的通用量表之一。該表由美國(guó)RAND公司的醫(yī)療結(jié)局研究組(medical outcomes study，MOS)于20世紀(jì)80年代研制，包括36個(gè)條目，可歸納為8個(gè)維度：生理功能、社會(huì)功能、生理職能、軀體疼痛、角色情感、心理健康、活力、總體健康。其他通用量表還有歐洲5維生存質(zhì)量量表EQ-5D、WHO編制的WHOQOL-100和WHOQOL-BREF等。

2.專用量表:具有疾病特異性。腎臟病生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(Kidney Disease Quality of Life-Short Form，KDQOL-SF)由美國(guó)Amgen公司于1994年研發(fā)，專門用于評(píng)估維持性透析患者的生存質(zhì)量。目前KDQOL-SF 1.3版本應(yīng)用廣泛，它包括通用的SF-36和43個(gè)腎臟病相關(guān)條目，其中腎臟病相關(guān)條目可歸納為11個(gè)維度：腎臟病的癥狀和問(wèn)題、腎臟病對(duì)日常生活的影響、腎臟病的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、社會(huì)支持、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)、患者滿意度。2002年，KDQOL-SF的簡(jiǎn)化版本KDQOL-36問(wèn)世。KDQOL-36包括SF-12(SF-36的簡(jiǎn)化版本)和24個(gè)腎臟病相關(guān)條目，囊括了生理健康、心理健康、腎臟病的負(fù)擔(dān)、腎臟病的癥狀和問(wèn)題、腎臟病對(duì)日常生活的影響5個(gè)維度。KDQOL-36因?yàn)榫哂行哦扰c效度令人滿意、短小、靈活等特點(diǎn)，日益得到廣泛應(yīng)用[5]。2018年，美國(guó)研究者研發(fā)了一種新的慢性腎臟病專用生存質(zhì)量量表CKD-QOL[6]。研究顯示，與KDQOL-36比較，CKD-QOL在多個(gè)有效性測(cè)試中表現(xiàn)得更好。但新量表的臨床實(shí)用價(jià)值，仍需要進(jìn)一步評(píng)估。

四、維持性透析患者生存質(zhì)量評(píng)估的意義

在透析患者中，生存質(zhì)量既是一個(gè)重要的結(jié)局，也是住院和死亡的預(yù)測(cè)因子，與臨床預(yù)后密切相關(guān)。1997年，Deoreo等[7]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性研究，首次將生存質(zhì)量得分與住院和死亡聯(lián)系起來(lái)。該研究?jī)赡觊g一共隨訪了1000例血液透析患者，通過(guò)SF-36量表得分來(lái)評(píng)價(jià)基線健康狀況，研究其與臨床結(jié)局之間的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，SF-36得分低于中位水平的患者，其住院和死亡的可能性分別是大于或等于中位水平患者的1.5倍和2倍，由此得出結(jié)論，SF-36是篩選高住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的良好工具。透析結(jié)果與實(shí)踐模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS)是一項(xiàng)國(guó)際性、前瞻性隊(duì)列研究。Mapes等[8]分析了DOPPS中10300例血液透析患者的生存質(zhì)量得分?jǐn)?shù)據(jù)。在校正了社會(huì)人口變量、伴隨疾病、化驗(yàn)值等因素后，研究生存質(zhì)量得分與住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。研究中采用KDQOL-SF量表來(lái)評(píng)估生存質(zhì)量，生存質(zhì)量得分共由3部分組成，即生理部分總結(jié)(physical component summary，PCS)、心理部分總結(jié)(mental component summary，MCS)和腎臟病部分總結(jié)(kidney disease component summary，KDCS)。研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)部分的低得分均與高的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。PCS每下降10分，相當(dāng)于白蛋白每下降10g/L所提升的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究者得出結(jié)論：低的PCS和MCS得分與血清白蛋白一樣，是住院和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

橫斷面的生存質(zhì)量已被證實(shí)與透析患者的住院和死亡相關(guān)，但生存質(zhì)量的縱向變化對(duì)臨床結(jié)局的影響是未知的。Jeffrey等[9]對(duì)DOPPS中的13784例患者進(jìn)行了一次以上的生存質(zhì)量評(píng)估，多次測(cè)量所間隔的中位時(shí)間為12個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，生存質(zhì)量與病死率之間具有時(shí)間依賴關(guān)系，只有最近的生存質(zhì)量得分才和病死率密切相關(guān)，生存質(zhì)量對(duì)死亡的預(yù)測(cè)能力不受生存質(zhì)量縱向變化的影響。研究提示，如果將生存質(zhì)量用于識(shí)別臨床不良結(jié)局的高危患者，需要更頻繁的評(píng)估(至少每年1次)，但最佳評(píng)估頻率有待于進(jìn)一步研究。

五、影響維持性透析患者生存質(zhì)量的因素

通過(guò)探討影響維持性透析患者生存質(zhì)量的因素，有利于找出防治重點(diǎn)，制定針對(duì)性措施，從而提升整體健康水平。

1.血液透析后恢復(fù)時(shí)間：許多維持性血液透析患者在血液透析結(jié)束后感覺(jué)不舒服，需要時(shí)間來(lái)恢復(fù)，這段時(shí)間稱血液透析后恢復(fù)時(shí)間。Rayner等[10]統(tǒng)計(jì)了DOPPS中6040例患者對(duì)于問(wèn)題“你需要花多長(zhǎng)時(shí)間從一次血液透析中恢復(fù)？”的回答，答案分為<2h、2～6h、7～12h、>12h。研究發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)時(shí)間與生存質(zhì)量中的腎臟病癥狀、腎臟病負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)，與生存質(zhì)量中的PCS、MCS呈負(fù)相關(guān)。其中，恢復(fù)時(shí)間>12h的患者與恢復(fù)時(shí)間為2～6h的患者比較，住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，由此得出結(jié)論，血液透析恢復(fù)時(shí)間這個(gè)問(wèn)題簡(jiǎn)單且易于管理，可反映患者的生存質(zhì)量，有助于識(shí)別生存質(zhì)量低、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者。在另一項(xiàng)關(guān)于維持性血液透析患者預(yù)后的前瞻性研究中，對(duì)納入的800例巴西患者進(jìn)行橫斷面評(píng)估[11]。KDQOL-SF量表用于評(píng)估生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，需要時(shí)間來(lái)恢復(fù)的患者，其生存質(zhì)量得分總體而言更低，PCS和MCS部分的平均差異均>4分(P<0.05)。研究也觀察到，血液透析后需要時(shí)間恢復(fù)與生存質(zhì)量中KDCS的低分值有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。研究結(jié)果支持了血液透析后恢復(fù)時(shí)間可有效反映生存質(zhì)量。

2.抑郁：抑郁是透析患者最常見(jiàn)的心理問(wèn)題之一[12]。許多研究顯示，抑郁會(huì)降低患者的治療依從性，影響生存質(zhì)量。Lopes等[13]調(diào)查了DOPPS中透析患者的抑郁情況，分析是否抑郁的存在可以預(yù)測(cè)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究一共統(tǒng)計(jì)了5256例患者對(duì)于以下兩個(gè)問(wèn)題的回答：(1)您是否曾覺(jué)得心情很低落，以至于沒(méi)有什么能使您振奮起來(lái)？(2)您是否感覺(jué)沮喪和憂郁？其中，回答“很多時(shí)間”“大部分時(shí)間”“所有時(shí)間”選項(xiàng)者被歸為抑郁。在分析中，17.7%的患者在病歷檔案記錄中由醫(yī)生診斷為抑郁，19.5%的患者由問(wèn)題1歸為抑郁，21.5%的患者由問(wèn)題2歸為抑郁。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與更高風(fēng)險(xiǎn)的住院、死亡獨(dú)立相關(guān)。這兩個(gè)簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)抑郁的問(wèn)題，可以幫助識(shí)別住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者，而且是比醫(yī)生的診斷更強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因子。

在一項(xiàng)286例巴勒斯坦維持性血液透析患者的橫斷面研究中，Al-Jabi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)BDI量表評(píng)估的抑郁癥，與EQ-5D量表評(píng)估的生存質(zhì)量的低分值顯著相關(guān)。SMILE試驗(yàn)在平均21個(gè)月的時(shí)間內(nèi)每月追蹤患者的抑郁癥狀、每季度追蹤生存質(zhì)量，Belayev等[15]通過(guò)對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分析后發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀與更低的生存質(zhì)量總分、SF-12中生理健康和心理健康部分的低分值均顯著相關(guān)。因此，有充分的數(shù)據(jù)說(shuō)明，抑郁影響維持性透析患者的生存質(zhì)量。

3.疼痛：多種原因可造成透析患者的疼痛，包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺、腎性骨病、透析中液體和溶質(zhì)的快速清除、糖尿病神經(jīng)病變等。ESRD患者普遍存在慢性疼痛，且通常沒(méi)有得到有效管理[16]。越來(lái)越多的研究表明，疼痛與治療依從性差、死亡等不良結(jié)局相關(guān)，與生存質(zhì)量下降密切相關(guān)。Rambod等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),研究Benson放松療法對(duì)血液透析患者疼痛和生存質(zhì)量的影響。86例血液透析患者隨機(jī)分為接受Benson放松療法的試驗(yàn)組和接受常規(guī)治療的對(duì)照組，在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)和第8周時(shí)均完成疼痛數(shù)字評(píng)分量表和Ferrans生存質(zhì)量指數(shù)的測(cè)評(píng)。研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)第8周時(shí)，兩組間疼痛強(qiáng)度平均分和總體生存質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，Benson放松療法可以減輕血液透析患者的疼痛強(qiáng)度，提高生存質(zhì)量。在一項(xiàng)通過(guò)癥狀聚類分析探究影響血液透析患者生存質(zhì)量因素的研究中，Shim等[18]研究發(fā)現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)疼痛等在內(nèi)的軀體癥狀對(duì)生存質(zhì)量有負(fù)面影響。Atalay等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)交叉試驗(yàn)，50例伴痛性周圍神經(jīng)病變的維持性透析患者隨機(jī)接受6周的普瑞巴林或加巴噴丁治療，結(jié)果證實(shí)，兩種藥物均可有效治療神經(jīng)痛，且均和SF-36所測(cè)量的生存質(zhì)量的改善相關(guān)。

4.透析方式:血液透析和腹膜透析是最主要的腎臟替代治療方式，關(guān)于透析方式的最佳選擇問(wèn)題，以及兩者對(duì)生存質(zhì)量的影響，目前仍飽受爭(zhēng)議。FEPOD是一項(xiàng)觀察性研究，比較輔助腹膜透析和血液透析對(duì)老年患者生存質(zhì)量及身體功能的影響[20]。研究納入了251例患者(輔助腹膜透析129例、血液透析122例)，通過(guò)SF-12、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、腎臟病治療滿意度量表(RTSQ)等評(píng)估生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，接受輔助腹膜透析的老年患者，與接受血液透析的老年患者比較，除了前者的治療滿意度更高外，在生存質(zhì)量上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Griva等[21]對(duì)新加坡的家庭腹膜透析和社區(qū)血液透析患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，比較兩者的生存質(zhì)量和情緒狀況。研究一共納入了232例血透患者，201例腹透患者，參與者通過(guò)填寫HADS量表評(píng)估焦慮和抑郁情況，WHOQOL-BREF、KDQOL-SF量表評(píng)估生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，兩者在生存質(zhì)量大多數(shù)領(lǐng)域的得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與社區(qū)血液透析患者比較，家庭腹膜透析患者的身體健康狀況較差，抑郁癥狀更明顯，但對(duì)護(hù)理的滿意度更高。在一項(xiàng)比較血液透析和腹膜透析對(duì)終末期腎病患者生存質(zhì)量影響的Meta分析中，納入的大多數(shù)研究認(rèn)為腹膜透析在生存質(zhì)量的3個(gè)主要維度優(yōu)于血液透析。但是，綜合效應(yīng)的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。所以，關(guān)于透析方式對(duì)生存質(zhì)量的影響，目前尚未得出一致性的結(jié)論，亟待進(jìn)一步研究。

5.社會(huì)支持：DOPPS中調(diào)查了心理社會(huì)因素對(duì)透析患者生存質(zhì)量的影響。通過(guò)分析1996～2008年之間來(lái)自12個(gè)國(guó)家的32332例血液透析患者的數(shù)據(jù)，Untas等[23]發(fā)現(xiàn)，反映其健康受到社會(huì)活動(dòng)干擾的患者有更高的病死率。社會(huì)支持程度高的患者，在KDQOL-SF所評(píng)估的關(guān)于生理健康的4個(gè)維度中表現(xiàn)更好。研究由此得出結(jié)論，增加社會(huì)支持，可能改善血液透析患者的生存質(zhì)量，提高治療依從性，最終有利于降低住院率、病死率。在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)關(guān)于社會(huì)支持、睡眠障礙、抑郁癥狀和生存質(zhì)量之間綜合關(guān)系的研究中，Pan等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與社會(huì)支持程度低的患者比較，社會(huì)支持程度高的患者生存質(zhì)量更好，抑郁癥狀更少。此外，在一項(xiàng)探討臨床和社會(huì)心理因素對(duì)血液透析患者生存質(zhì)量影響的研究中，Kang等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)EQ-5D量表評(píng)估的生存質(zhì)量得分與來(lái)自朋友的支持程度呈正相關(guān)。綜上，良好的社會(huì)支持可改善生存質(zhì)量，這也體現(xiàn)了生存質(zhì)量的社會(huì)屬性。

目前，關(guān)于貧血的管理、鍛煉、甲狀腺功能等其他多種因素對(duì)透析患者生存質(zhì)量的影響，均有相關(guān)臨床研究[26]。生存質(zhì)量與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)在綜合評(píng)估患者健康方面，均具有不可替代性，將兩者結(jié)合，可以起到互相取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。

六、展 望

隨著維持性透析患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，提高生存質(zhì)量成為透析治療的新目標(biāo)。生存質(zhì)量是對(duì)傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)的補(bǔ)充，關(guān)注疾病及治療對(duì)患者生理、心理、社會(huì)功能的影響，從而更全面的反映患者的健康狀況。生存質(zhì)量通過(guò)特定量表評(píng)估，與臨床預(yù)后密切相關(guān)，存在多種影響因素。但是，由于生存質(zhì)量的文化屬性，國(guó)際生存質(zhì)量量表在中國(guó)透析人群中的規(guī)范值，以及研制和應(yīng)用適合中國(guó)透析人群的生存質(zhì)量量表，仍有待進(jìn)一步研究。通過(guò)對(duì)維持性透析患者作生存質(zhì)量評(píng)估，研究其影響因素，從而制定相應(yīng)措施，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。