練冰，覃春容

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院生殖中心，深圳 518000)

抗苗勒管激素(AMH)是由19號(hào)染色體的片段(19p13.2-13.3)編碼的同型二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)超家族中成員[1]。AMH 以旁分泌方式抑制原始卵泡啟動(dòng)，降低竇卵泡對(duì)FSH的反應(yīng)敏感性，抑制優(yōu)勢(shì)卵泡形成，防止卵泡池過快耗竭[2]，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。本文就抗苗勒氏管激素在預(yù)測(cè)生育能力的臨床價(jià)值做如下綜述。

一、AMH概述

在男性中，AMH最初在8周胎兒的睪丸支持細(xì)胞中表達(dá)，因抑制苗勒管的發(fā)育而得名。AMH在女性中，最初在36周胎兒卵巢中表達(dá)，女性新生兒出生時(shí)即可測(cè)得，出生后數(shù)周開始上升并在青春期達(dá)到峰值[3]。成年女性血清AMH水平隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降，在絕經(jīng)后低于可檢測(cè)值。AMH是目前已知的唯一可結(jié)合于AMH受體-Ⅱ(AMHR-Ⅱ)的配體[4]，與靶組織中AMHR-Ⅱ結(jié)合后，通過果蠅母本抗生存因子蛋白(drosophila mothers against decapentaplegic protein)進(jìn)行下游的調(diào)節(jié)發(fā)揮生理作用。AMHR-Ⅱ除在性腺組織表達(dá)外，還表達(dá)于性腺外器官及組織，包括人內(nèi)膜組織、乳腺、前列腺以及宮頸，在小鼠腦及肺部亦有發(fā)現(xiàn)。Cimino等[5]研究AMH的中樞作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，小鼠與人的GnRH神經(jīng)元細(xì)胞上均表達(dá)AMH Ⅱ型受體，AMH能增加 GnRH脈沖分泌，進(jìn)而增加LH分泌。AMH能直接激活50%～64%的GnRH神經(jīng)元(50%～70%GnRH神經(jīng)元參與Gn分泌調(diào)控)，在10 ng/ml水平即可有效激活GnRH神經(jīng)元。血清中AMH濃度與卵巢竇卵泡數(shù)目密切相關(guān)，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。此外，血清AMH測(cè)定在性腺發(fā)育異常[6]、多囊卵巢[7]、卵巢早衰[8]、高雄激素血癥等疾病的診斷中具有重要作用。在輔助生殖領(lǐng)域，AMH除可評(píng)估卵巢儲(chǔ)備外，亦可預(yù)測(cè)卵巢對(duì)卵巢剌激反應(yīng)性、體外受精成功率等[9]。

二、AMH的生殖預(yù)測(cè)能力

在生育期，AMH是評(píng)估卵巢功能的可靠參數(shù)，檢測(cè)水平不隨月經(jīng)周期而改變。顆粒細(xì)胞表達(dá)的AMH可維持始基卵泡池的數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定變化。在小鼠的實(shí)驗(yàn)表明，AMH缺乏會(huì)導(dǎo)致始基卵泡募集增加甚至是卵泡池的耗竭。AMH是卵泡選擇的抑制因子，可降低卵泡對(duì)FSH的反應(yīng)性，抑制卵泡進(jìn)入竇卵泡期，從而保留生殖功能。另外，由于生育年齡增大，研究生育能力影響因素就顯得越來越重要了。生殖衰老與原始卵泡池的數(shù)量和質(zhì)量下降有關(guān)，絕經(jīng)期是其生殖衰老標(biāo)志。

卵泡形成過程中，AMH參與調(diào)控卵泡發(fā)育、初始卵泡募集和優(yōu)勢(shì)卵泡選擇。研究表明AMH抑制初始卵泡募集，阻止了過早過度耗盡卵泡池而引起的生殖壽命縮短。同時(shí)AMH降低卵泡對(duì) FSH 的敏感性，使得對(duì)FSH最為敏感的卵泡成為了優(yōu)勢(shì)卵泡[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，AMH敲除小鼠原始卵泡池的消耗加速，過早結(jié)束發(fā)情期[12]。同樣的，Weenen等[13]通過免疫組化發(fā)現(xiàn)，AMH有抑制卵泡募集功能。AMH在生長(zhǎng)卵泡池中的竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞中表達(dá)最高，卵泡發(fā)育的后續(xù)階段逐漸減少，其數(shù)值在月經(jīng)周期中較為穩(wěn)定。雖然不可直接測(cè)量原始卵泡池，但是AMH血清水平幾乎接近于進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡池中的竇前卵泡和小竇狀卵泡所分泌AMH的總和，代表著生長(zhǎng)卵泡池大小，而生長(zhǎng)卵泡都是從原始卵泡中激活的，故AMH在一定程度上代表了原始卵泡池大小，能夠預(yù)測(cè)生殖壽命長(zhǎng)短。

現(xiàn)越來越多學(xué)者指明AMH在生殖衰老預(yù)測(cè)中具有臨床價(jià)值，是預(yù)測(cè)生殖能力的標(biāo)志[14]。Cui等[15]在對(duì)6 763名中國(guó)女性AMH 水平的研究中，將女性人群分為兒童期(0～10歲)、青少年期(11～18歲)、生育期(19～50歲)及老年期(>51歲)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在兒童期 AMH水平自出生時(shí)即可測(cè)得，并隨年齡增長(zhǎng)迅速增加；在青少年期時(shí)，AMH水平達(dá)最高峰，18歲后 AMH水平開始出現(xiàn)下降，直至絕經(jīng)后AMH降至可檢測(cè)值以下。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，提示AMH在預(yù)測(cè)生殖壽命有附加價(jià)值。Dewailly等[16]通過一項(xiàng)臨床研究表明大于20歲育齡女性中AMH水平與生育能力具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往研究均證實(shí)了AMH伴隨女性終生存在，是預(yù)測(cè)生殖功能指標(biāo)。同樣的法國(guó)里爾大學(xué)的一場(chǎng)辯論中也指出AMH在某些情況下，例如對(duì)于那些有卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)的婦女或患有多囊卵巢綜合征(PCOS)的婦女，是女性生殖功能的間接標(biāo)志[17]。

正常生育年齡女性，循環(huán)中AMH水平相對(duì)偏低，且在月經(jīng)周期中波動(dòng)較小，而PCOS女性的AMH是正常女性的2～3倍，升高的AMH可通過血腦屏障，直接作用于GnRH神經(jīng)元的樹突與神經(jīng)末梢。在正中隆起，AMH還能通過腦室膜細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞(表達(dá)AMH受體2)間接增加GnRH與LH的脈沖頻率。長(zhǎng)期以來PCOS定義及其診斷標(biāo)準(zhǔn)備受爭(zhēng)議，2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組制訂的《PCOS中國(guó)診療指南》[18]指出，由于PCOS患者卵泡成熟障礙，卵泡發(fā)育大部分停滯在直徑2～9 mm竇卵泡期，PCOS患者AMH水平較正常人明顯升高，這不僅僅是竇狀卵泡數(shù)量多的原因，更主要是因?yàn)槊總€(gè)卵泡的AMH表達(dá)量也升高。這一現(xiàn)象與Verma等[19]的研究結(jié)果相符。Zadehmodarres等[20]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AMH為3.15 ng/ml，診斷PCOS的敏感性和特異性分別為70.37%、77.36%。研究顯示，AMH在診斷PCOS有一定價(jià)值，有望成為PCOS診斷的新標(biāo)記[21]。另外，AMH在IVF中個(gè)性化治療選擇和預(yù)測(cè)促排卵結(jié)果方面也發(fā)揮著作用，AMH水平與獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、受孕率等有著重要關(guān)聯(lián)。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不排卵PCOS患者及正常排卵PCOS患者顆粒細(xì)胞分泌的AMH水平分別是正常女性顆粒細(xì)胞的75倍和20倍。正常情況下，AMH 抑制FSH受體表達(dá)以及芳香化酶活性，防止顆粒細(xì)胞過早表達(dá)芳香化酶，但是在高水平AMH作用下，可影響優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇，使卵泡發(fā)育停滯。姚秋萍等[22]報(bào)道AMH≤0.705 ng/ml提示著卵巢對(duì)促排卵藥物低反應(yīng)性；譚嘉琦等[23]報(bào)道AMH≥4.17 ng/ml提示在促排卵后卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。故AMH值能指導(dǎo)促排方案的選擇，刺激適度卵泡發(fā)育并有效預(yù)防OHSS發(fā)生，并且HCG日AMH血清水平還能預(yù)測(cè)優(yōu)質(zhì)卵泡率及其受精率[24]。也有研究表明AMH值可在一定程度上評(píng)估卵巢囊腫剔除、電凝止血等婦科手術(shù)對(duì)生育功能的損傷程度[25-26]。另外AMH對(duì)于接受過性腺毒性藥物后或者卵巢功能不足的女性患者的生育功能評(píng)估有一定價(jià)值[27]。

三、AMH與其他指標(biāo)預(yù)測(cè)生殖能力的比較

使用AMH作為預(yù)測(cè)生殖能力指標(biāo)之前，曾用年齡、抑制素B(INH-B)、E2和FSH，以及竇卵泡計(jì)數(shù)等指標(biāo)[28]。在絕經(jīng)過渡期，月經(jīng)周期逐漸變得不規(guī)律，卵泡數(shù)量和質(zhì)量下降，生育能力下降。國(guó)內(nèi)絕經(jīng)年齡平均發(fā)生在51歲。因此，早期研究將年齡作為預(yù)測(cè)生育壽命的一線指標(biāo)[29]，顯示年齡與生殖能力有著一定相關(guān)性[30]。而INH-B、E2和FSH三者在預(yù)測(cè)生殖衰老方面是相互依賴的[31]，卵巢功能下降過程中的內(nèi)分泌改變主要為FSH升高。隨著年齡增大，雖然月經(jīng)周期與排卵尚規(guī)律，但卵泡數(shù)目與卵泡中顆粒細(xì)胞數(shù)目減少，產(chǎn)生INH-B與E2減少，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，導(dǎo)致FSH水平升高。但是，相對(duì)于AMH，INH-B和FSH往往較晚才開始下降。在此之前，卵巢功能早已經(jīng)下降，因此，INH-B、FSH并非評(píng)估生育力以及預(yù)測(cè)絕經(jīng)時(shí)間的最佳指標(biāo)。AMH在15～20歲之間血濃度穩(wěn)定，30歲以后下降明顯，在30～37歲婦女中，AMH水平下降至青春期1/10水平，而此時(shí)FSH才出現(xiàn)輕微升高。但是de Vet等[32]對(duì)41名正常排卵的絕經(jīng)前婦女連續(xù)3年監(jiān)測(cè)早卵泡期激素水平，結(jié)果提示：AMH隨年齡增加顯著下降，而竇卵泡數(shù)、FSH和抑制素水平并無顯著變化，提示AMH水平與年齡高度相關(guān)。而直到周期已經(jīng)變得不規(guī)律才發(fā)現(xiàn)FSH血清水平顯著升高，竇卵泡數(shù)和抑制素血清水平顯著下降。表明血清AMH水平的變化在與生殖衰老相關(guān)的事件序列中相對(duì)較早地發(fā)生，在月經(jīng)周期仍然正常時(shí)，已經(jīng)顯示出變化，可更好地識(shí)別生育率下降的女性。綜上所述，生殖能力可反映在年齡、抑制素、雌激素、卵泡刺激素及其竇卵泡數(shù)上。研究表明血清、抑制素和雌激素水平的變化在生殖衰老過程中發(fā)生相對(duì)較晚，竇卵泡計(jì)數(shù)在不同醫(yī)生間測(cè)量容易有差異，在反映生殖能力有一定缺陷。近年來，累積的數(shù)據(jù)表明AMH正好彌補(bǔ)了這一缺陷。因此越來越多的研究認(rèn)為AMH更能預(yù)測(cè)生育能力，AMH與卵巢內(nèi)竇卵泡的數(shù)目相關(guān)，且在月經(jīng)周期中相對(duì)穩(wěn)定。實(shí)際上，在Uliani等[33]的研究中，以4年為間隔對(duì)正常排卵絕經(jīng)前女性測(cè)量了幾種衰老標(biāo)志物，AMH的血清水平預(yù)測(cè)4年內(nèi)絕經(jīng)過渡的發(fā)生具有最高準(zhǔn)確度(ROC-AUC 0.87)，結(jié)果表明AMH是對(duì)于4年內(nèi)絕經(jīng)過渡發(fā)生的有希望的預(yù)測(cè)因子，AMH可作為生殖能力的較為可靠標(biāo)志物。

最近的研究表明AMH水平與卵泡池的大小密切相關(guān)，并且表達(dá)水平較少受月經(jīng)周期影響，可作為預(yù)測(cè)生殖能力的較優(yōu)指標(biāo)。目前AMH測(cè)量方式多種多樣，國(guó)際上尚未明確精準(zhǔn)測(cè)量方式及其確定醫(yī)學(xué)參考值。既然AMH可作為女性一生生殖功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)，那么是否可用AMH相應(yīng)區(qū)間值預(yù)測(cè)女性剩余生殖壽命呢？若上述假設(shè)成立，我們能更好確定個(gè)體個(gè)性化生育年齡；同樣地，若AMH區(qū)間值可預(yù)測(cè)生殖功能，則可以用于評(píng)估侵入性操作對(duì)卵巢的損害程度，這一舉措將會(huì)推進(jìn)生殖醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步。未來還需進(jìn)一步研究AMH標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量及其相應(yīng)模型建立。