張行，吳迪，閆永鈦，關(guān)立南

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，哈爾濱 150001)

青光眼是世界范圍內(nèi)最常見的致盲原因之一，近年來患病率呈上升趨勢[1]。由于青光眼對視神經(jīng)造成的損害不可逆轉(zhuǎn)，因此早期診治尤為重要。目前對于藥物、激光治療未能控制眼壓的原發(fā)性閉角型青光眼，臨床使用較為廣泛的術(shù)式為青光眼濾過術(shù)[1-3]。青光眼濾過術(shù)是通過在局部制作一個由鞏膜至結(jié)膜下的新通道，以此引流房水，房水經(jīng)過濾過道至結(jié)膜下形成濾過泡，之后被結(jié)膜淋巴管吸收，從而起到降低眼壓的作用。術(shù)后功能型濾過泡長期穩(wěn)定存在是青光眼濾過術(shù)成功的關(guān)鍵。裂隙燈下濾過泡分為四型：Ⅰ型(彌散型)，呈彌漫微囊狀隆起，半透明，表面貧血；Ⅱ型(囊狀型)，呈薄壁大囊狀隆起，顏色蒼白扁平；Ⅲ型(包裹型)，局限隆起，泡壁厚，表面充血；Ⅳ型(缺如型)，濾過泡扁平，與鞏膜粘連，表面充血。其中Ⅰ型和Ⅱ型屬于功能型濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型屬于非功能型濾過泡[4]。術(shù)后局部形成的濾過泡隆起于眼部，這種非生理性隆起的濾泡會對眼部相關(guān)結(jié)構(gòu)造成一定影響，可能會導(dǎo)致局部淚膜不穩(wěn)定，從而造成患者眼表感覺異常，還可能牽拉角膜，導(dǎo)致角膜屈光率發(fā)生改變，甚至影響前房、房角、晶狀體等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后視力出現(xiàn)波動?，F(xiàn)就青光眼濾過術(shù)后眼部相關(guān)結(jié)構(gòu)的改變予以綜述。

1 對淚膜的影響

臨床中，青光眼濾過術(shù)后有較多患者主訴干澀、局部異物感等不適癥狀。通過隨訪青光眼濾過術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，角膜熒光素染色評分增加，淚膜破裂時間縮短，淚液分泌試驗值減小，下瞼中央淚河高度降低，且術(shù)后1個月相關(guān)系數(shù)均未恢復(fù)[5-6]。在隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)，部分患者的濾過泡形成過于陡峭，而濾過泡的高度與淚膜破裂時間呈明顯負(fù)相關(guān)，與角膜熒光素染色呈正相關(guān)，濾過泡的高度越高，局部淚膜破裂越嚴(yán)重，患者干澀感越明顯[7-9]。這可能是因為局部形成高度隆起的濾過泡干擾了眼瞼的瞬目功能，致使淚膜分布不均,進(jìn)一步導(dǎo)致淚膜相關(guān)系數(shù)變化。局部陡峭濾過泡的形成考慮可能與術(shù)中使用抗代謝藥物有關(guān)，高濃度的藥物易在濾過泡中央形成無血管區(qū)，并逐漸被四周新生血管產(chǎn)生的瘢痕化影響，喪失了引流房水的效果，在一定程度上減小了引流面積，使部分房水潴留在濾過泡中，促使濾過泡增大，導(dǎo)致角膜夾角更趨于銳利[10-11]。因此，術(shù)中應(yīng)控制代謝性藥物使用的濃度和時間、促進(jìn)扁平功能型濾過泡形成。Sagara等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后瞼板腺密度評分較術(shù)前降低，上眼瞼濾過泡接觸區(qū)和非接觸區(qū)均有明顯的瞼板腺口損傷，且接觸區(qū)的損失更為顯著，瞼板腺開口損傷數(shù)與淚膜破裂時間呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)瞼板腺開口減少時會使淚液中脂質(zhì)層減少，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，出現(xiàn)角膜干燥及角膜上皮細(xì)胞缺損。

研究發(fā)現(xiàn)，濾過泡與角膜相接處會形成與濾過泡相關(guān)的微囊和小凹結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)可能由于術(shù)中使用抗代謝藥物后對局部角膜上皮造成損害，使部分房水潴留于角膜上皮下形成，這種微囊結(jié)構(gòu)與角膜熒光素染色呈正相關(guān)[11，13]。濾過泡組織中正常杯狀細(xì)胞的密度減小，異常杯狀細(xì)胞的分布與微囊的位置相對應(yīng)，異常杯狀細(xì)胞會引起黏蛋白5AC分泌減少。杯狀細(xì)胞可分泌黏蛋白，而黏蛋白5AC參與了淚膜的構(gòu)成及眼表的防御，因此微囊結(jié)構(gòu)的存在也會影響淚膜的穩(wěn)定時間[14-15]。此外，研究證實，隆起陡峭的濾過泡局部杯狀細(xì)胞的密度小于平坦彌散型濾過泡[16],因此術(shù)后形成扁平彌散的功能型濾過泡能減少杯狀細(xì)胞的損失。手術(shù)過程中保持動作精細(xì)也至關(guān)重要，在做角結(jié)膜切口時易對結(jié)膜杯狀細(xì)胞及角膜緣干細(xì)胞造成損害，從而導(dǎo)致黏蛋白分泌降低，影響淚膜穩(wěn)定[6]。

淚液滲透壓也是維持淚膜穩(wěn)定的重要因素，當(dāng)淚液滲透壓升高時，眼部會出現(xiàn)明顯異常感覺，導(dǎo)致干眼癥及其他眼部炎癥的發(fā)生。Lee等[17]通過檢測使用抗青光眼藥物以及青光眼濾過術(shù)后患者的淚液滲透壓發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的淚液滲透壓較術(shù)前升高。但對于術(shù)后淚液滲透壓升高的機(jī)制還需要進(jìn)一步研究，可能與術(shù)中使用抗代謝藥物或局部濾過泡相關(guān)。

2 對角膜的影響

青光眼濾過術(shù)后較多患者會出現(xiàn)明顯的視力波動，而導(dǎo)致視力改變的原因尚待進(jìn)一步研究。Abolbashari等[18]報道，青光眼濾過術(shù)后1周患者的視力發(fā)生顯著變化,大致表現(xiàn)為輕度近視。針對角膜曲率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期部分患者上方角膜較術(shù)前平坦，而下方角膜變陡，因而整體屈光表現(xiàn)為順規(guī)性散光，之后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟嬉?guī)性散光，且角膜散光的變化與眼壓明顯相關(guān)，術(shù)后眼壓越低，順規(guī)性散光越大，而這些變化在術(shù)后1個月時最為明顯，3個月后開始恢復(fù)，術(shù)后6個月才趨向穩(wěn)定[19-21]。因此考慮角膜屈光力的變化與術(shù)后眼壓相關(guān)，此外結(jié)膜切口、角膜緣縫線、鞏膜瓣縫線的數(shù)量和強(qiáng)度、燒灼后組織收縮等因素也可能影響角膜屈光力。楊家干和曹譽[22]通過對制作三角形、矩形及舌行鞏膜瓣行濾過手術(shù)患者的角膜屈光力進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜瓣形狀對術(shù)后角膜屈光力有影響，其中三角形鞏膜瓣術(shù)后角膜屈光系數(shù)改變較小，恢復(fù)較快?；謴?fù)較快的原因考慮是三角形切口對位標(biāo)志明顯不易錯位，縫合后受力均勻，且縫線數(shù)較少，可最大程度減少因縫合受力不均及縫線牽拉造成的角膜散光，因此術(shù)中鞏膜瓣縫線過多或過緊也會對角膜屈光力造成一定影響[22-23]。此外，術(shù)中制作鞏膜瓣時易侵襲角膜邊緣組織，術(shù)后形成的濾過泡下界可能發(fā)生下移，并進(jìn)入到角膜緣區(qū)域，加上濾過泡本身隆起于眼表，對角膜組織亦形成牽拉張力，使角膜自身對稱性及規(guī)則性發(fā)生變化[23]。

部分行青光眼濾過術(shù)的患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞會發(fā)生變化。通過隨訪行青光眼濾過術(shù)后1年以上的患者發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)皮細(xì)胞密度呈持續(xù)下降趨勢，直至術(shù)后1年內(nèi)皮細(xì)胞的密度仍低于術(shù)前，其降低的原因考慮與高眼壓直接引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、術(shù)中或術(shù)后虹膜角膜間的接觸、眼前段炎癥反應(yīng)以及抗代謝藥物的使用相關(guān)[24-25]。因此,術(shù)后不僅僅需要隨訪眼壓，還應(yīng)隨訪角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)值過低時，及時干預(yù)治療，防止術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，嚴(yán)重影響患者的現(xiàn)存視力。

3 對房角的影響

青光眼濾過術(shù)局部重建了新的濾過通道，房水避開經(jīng)典的循環(huán)途徑，經(jīng)濾過泡最后被結(jié)膜吸收，當(dāng)房水長期不通過房角和Schlemm管引流后，術(shù)后遠(yuǎn)期房角相關(guān)結(jié)構(gòu)是否會發(fā)生變化仍然未知。部分學(xué)者懷疑術(shù)后Schlemm管會塌陷，主要因為術(shù)后創(chuàng)建了阻力較小的濾過道，同時消除了橫跨小梁網(wǎng)的驅(qū)動壓力[26]。但使用頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)對青光眼濾過術(shù)后房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Schlemm管的直徑和平均面積較術(shù)前顯著增加，房角開放距離750 μm較術(shù)前增寬，Schlemm管平均管徑與房角開放距離750 μm存在明顯相關(guān)性，且擴(kuò)張程度與術(shù)后眼壓下降程度相關(guān)[26]。考慮Schlemm管面積增大可能與術(shù)后眼壓下降程度及瞳孔阻滯解除有關(guān)。此外，使用眼前節(jié)光相干斷層掃描研究患者前房角形態(tài)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周光學(xué)相干斷層成像測量的鞏膜突角、房角開放距離、房角隱窩面積和虹膜小梁空間面積的房角相關(guān)系數(shù)均明顯增加[27]。對于房角系數(shù)的開放考慮與青光眼濾過術(shù)后瞳孔阻滯減輕、虹膜上方房水壓力梯度變化以及睫狀體旋轉(zhuǎn)相關(guān)。上述研究結(jié)果雖然可以說明青光眼濾過術(shù)后房角有一定程度的開放，但受隨訪因素的限制，對上述指標(biāo)的穩(wěn)定時間以及具體原因還需要進(jìn)一步研究證實。

4 對前房及眼軸的影響

人工晶體的度數(shù)預(yù)測與眼軸長度(axial length,AL)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、角膜曲率等測量指標(biāo)相關(guān)。對于青光眼濾過術(shù)是否會引起AL和ACD變化，有研究通過對行青光眼濾過術(shù)患者進(jìn)行長達(dá)1年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AL、ACD較術(shù)前減小，角膜曲率較術(shù)前增大，相關(guān)參數(shù)的變化在術(shù)后1周時較為顯著，術(shù)后1個月開始逐漸恢復(fù)，直至術(shù)后6個月才趨向穩(wěn)定[28-30]。Husain等[31]進(jìn)一步研究了術(shù)后眼壓變化與ACD和AL的關(guān)系，結(jié)果顯示，眼壓每降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ACD減小0.02 mm，AL減小0.01 mm，且針對AL和ACD的生物測量方式中，角膜壓平式測量的準(zhǔn)確度低于非接觸式測量法。AL和ACD的變化考慮除受術(shù)后低眼壓的影響外，還可能與術(shù)前高眼壓、代謝藥物的使用、角膜水腫及角膜遲滯等因素有關(guān)。有報道顯示，當(dāng)AL變化1 mm時，人工晶體度數(shù)的測量誤差可達(dá)2.5～3.0 D[32]。行青光眼濾過術(shù)治療白內(nèi)障時，為使白內(nèi)障術(shù)后達(dá)到最佳的屈光效果，應(yīng)建議患者至少在青光眼濾過術(shù)后6個月再考慮行白內(nèi)障手術(shù)，且計算人工晶體度數(shù)的AL應(yīng)以行青光眼濾過術(shù)前的有晶體眼的眼軸為準(zhǔn)，測量方式也應(yīng)盡量選擇非接觸式測量法，同時多次測量，以減少青光眼濾過術(shù)對白內(nèi)障屈光預(yù)測的影響。

5 對晶狀體的影響

眾所周知，各種手術(shù)創(chuàng)傷以及激素類藥物的使用均會加快晶狀體的混濁，因此青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障的進(jìn)展也成為術(shù)后患者視力下降的第二大原因。研究顯示，青光眼濾過術(shù)后核性白內(nèi)障的形成進(jìn)展較為常見[33]，核性白內(nèi)障形成時易誘發(fā)老年患者的近視改變。目前造成術(shù)后晶體混濁的發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮可能與以下幾個方面有關(guān)：①術(shù)后眼壓異常會引起晶體混濁。當(dāng)眼壓過高時會使晶狀體發(fā)生營養(yǎng)代謝障礙，從而造成晶體混濁，術(shù)后長時間低眼壓易造成前房恢復(fù)延遲，導(dǎo)致角膜與晶體接觸，加快晶體混濁。一般術(shù)后前房恢復(fù)延緩>9 d時，晶狀體多發(fā)生混濁,故前房形成延遲應(yīng)在1周內(nèi)積極采取措施。②術(shù)后前房炎癥反應(yīng)、眼球血管膜血管反應(yīng)也可能會引起晶體混濁。③術(shù)中抗代謝藥物可經(jīng)角結(jié)膜切口或通過濾過泡少量進(jìn)入前房，其對晶狀體上皮細(xì)胞具有一定的毒性作用，可能也會加重晶狀體的混濁，因此術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把控抗代謝類藥物的濃度及使用時長。④隨訪發(fā)現(xiàn)，有濾過泡的患者晶體混濁發(fā)生率較無濾過泡者高,可能是因為濾過作用過強(qiáng)時易導(dǎo)致房水動力學(xué)改變，局部形成層流，促進(jìn)鈣鹽沉積，加重晶體混濁,且房水流速異常易加快核性白內(nèi)障的進(jìn)展，同時房水生成減少亦會導(dǎo)致晶狀體營養(yǎng)傳輸障礙，可能也會加重晶體混濁[34-36]。因此，為防止術(shù)后早期眼壓過低，前房過淺，房水動力學(xué)改變，可以考慮在術(shù)中制作薄而大的鞏膜瓣[37]，同時聯(lián)合可調(diào)節(jié)性縫線控制眼壓，防止濾過過強(qiáng)，保持房水循環(huán)穩(wěn)定，維持功能型濾過泡，從而延緩術(shù)后白內(nèi)障的進(jìn)展。

此外，當(dāng)晶狀體厚度增加時，其位置可能發(fā)生前移，導(dǎo)致前房變淺，瞳孔阻滯，從而誘發(fā)青光眼。而針對青光眼濾過術(shù)是否會使晶體厚度發(fā)生變化的研究較少，黃勝等[38]通過研究30例青光眼濾過術(shù)后患者的眼部結(jié)構(gòu)變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后晶體的厚度以及晶體的相對位置較術(shù)前無明顯差異。但上述研究樣本量較少，因此未來還需要進(jìn)一步驗證。

6 展 望

青光眼濾過術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)相應(yīng)變化，首先淚膜的不穩(wěn)定會使患者術(shù)后出現(xiàn)眼部干澀，因此術(shù)前應(yīng)對患者眼表情況進(jìn)行常規(guī)評估，以便術(shù)后隨訪對比；術(shù)后早期可聯(lián)合使用類固醇藥物及人工淚液，促進(jìn)局部角膜上皮生長，控制炎癥反應(yīng)，加快淚膜恢復(fù)，也可佩帶角膜繃帶軟鏡，既能保護(hù)局部的濾過泡，也能減少患者眼部不適感。其次角膜屈光及眼軸改變，提示患者術(shù)后配鏡至少推遲到術(shù)后3個月，行白內(nèi)障手術(shù)至少推遲至術(shù)后6個月。目前相關(guān)研究結(jié)果還存在不足，如房角相關(guān)參數(shù)增加的穩(wěn)定時間并未有進(jìn)一步報道；此外關(guān)于術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少的控制方法及穩(wěn)定時間的研究過少，術(shù)后晶體厚度、濾過通道高度遠(yuǎn)期是否會出現(xiàn)相應(yīng)變化也需要進(jìn)一步探究。深入了解青光眼濾過術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)的變化，有助于減少青光眼濾過術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。