練才華，徐奕昊，范飛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十二科，北京 100144)

鼻位于面部正中央，是面部最突出的部分，在面部的形態(tài)結(jié)構(gòu)及美學(xué)上占有至關(guān)重要的地位。因此，任何一點細小的鼻部畸形或缺損均顯得尤為突出，對患者身心造成極大的影響。此時，通過外科手術(shù)改善鼻部外觀及功能成為患者的迫切需求。由于對鼻部外觀及功能的雙重要求，鼻再造術(shù)也一直是鼻整形領(lǐng)域乃至整個整形外科領(lǐng)域最具難度與挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。最早有記載的鼻再造術(shù)可追溯至公元前1000年(也說公元前600年)，印度人Sushruta介紹了一種利用患者額部皮瓣重建外鼻的方法，即：在樹葉上勾畫出鼻部的外形，從前額部切取相同大小的組織用于重建外鼻[1]。隨著印度外科醫(yī)師的啟用，“印度法”鼻再造逐漸被后人知曉。隨著整形外科的發(fā)展，鼻再造手術(shù)也愈趨精致，不同種類的皮瓣開始得以應(yīng)用。但額部皮膚由于適合的顏色、質(zhì)地、足夠的供皮量以及易于存活等優(yōu)點，始終是鼻再造術(shù)以及涉及多個亞單位的鼻缺損修復(fù)手術(shù)中皮瓣的最優(yōu)選擇[2-3]。現(xiàn)就額部皮瓣在鼻再造術(shù)中的研究進展予以綜述。

1 鼻缺損修復(fù)的特點

鼻位于顏面中央，是一個由鼻小柱、鼻尖、鼻孔、鼻翼、鼻背、鼻側(cè)壁、鼻根等結(jié)構(gòu)組成的三維椎體。目前，由Burget和Menick[4]在前人研究基礎(chǔ)上重新定義的“鼻部亞單位”原則被人們廣泛接受，即將鼻子分為鼻背、成對的鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼及軟三角，并用這些亞單位來描述缺損的定位，當(dāng)缺損超過亞單位的50%時，主張切除殘余正常組織來擴大缺損至整個亞單位，然后通過重建該鼻單位來實現(xiàn)最佳的美學(xué)結(jié)果。此后，整形外科醫(yī)師們對于鼻部亞單位的劃分有更多的補充和修改，包括考慮將鼻背和鼻尖視作同一個單位，亦或?qū)⒈羌庖曌鲀蓚€獨立的半鼻尖單位[5]?？傊?，人群中這些鼻部亞單位基本保持一致，但在行鼻部重建時仍需考慮不同人種的特質(zhì)。Yotsuyanagi等[6]在研究了眾多東方人的鼻特點后，建議將東方人的鼻子分為鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼這4個鼻單位。

全鼻再造術(shù)是指對整個鼻的形態(tài)結(jié)構(gòu)進行重構(gòu)，包括外鼻再造、鼻支架再造、鼻襯里再造及鼻功能再造。作為一個面部器官，鼻再造時還應(yīng)注意再造鼻與其他器官的協(xié)調(diào)性，這就對移植皮膚的質(zhì)地、手術(shù)切口設(shè)計、鼻邊緣輪廓以及雙側(cè)對稱性有了進一步的要求[2]。所有這一切使鼻再造既是一項手術(shù)，更是一門藝術(shù)。

2 額部皮瓣再造術(shù)的歷史進展

額部皮膚鄰近鼻部，在質(zhì)地、色澤、厚度上均與鼻部皮膚相近。同時，額部供皮區(qū)域大，為鼻再造提供足夠移植皮瓣的同時，還不會留下難以修補的組織缺損。不僅如此，額部豐富的血供為皮瓣的存活提供了有力的支持。額部的血供主要來源于由下方灌注的滑車上動脈和眶上動脈，從側(cè)方及上方灌注的顳淺動脈、耳后動脈及枕動脈，這些血管之間相互吻合形成了豐富的血管網(wǎng)[2，7]。對上述血管走行及分支的研究是額部皮瓣設(shè)計的基礎(chǔ)。

2.1額正中皮瓣 最早的“印度法”鼻再造術(shù)就是選用額正中皮瓣作為供體。根據(jù)缺損的形狀，在額部取帶有雙側(cè)眶上動脈及滑車上動脈的額部正中組織，以前額正中為軸，在帽狀腱膜下由遠端向近端剝離皮瓣，切取皮瓣并向下旋轉(zhuǎn)，修剪皮瓣縫折成鼻小柱及雙側(cè)鼻翼[8]。然而，對于一些缺損較大或者額部較窄的患者，額部正中皮瓣則無法滿足長度上的需求。為了取得足夠長度的皮瓣，有學(xué)者設(shè)計了45°角的額部斜行皮瓣，其血供主要來自一側(cè)眶上動脈，雖可增加皮瓣長度，但不利于皮瓣靜脈回流[9]。1935年，Gillies[10]設(shè)計了額部起伏式皮瓣，越過一側(cè)的眶上動脈蒂部的供應(yīng)范圍到達頭皮，進而下降至前額部，明顯提升了皮瓣長度。Converse[11]設(shè)計了改良額部起伏皮瓣以獲得較長的蒂部，其血運主要靠頭皮血管供應(yīng)，血供豐富。1946年，Kazanjian[12]開始推廣使用額部正中皮瓣的鼻再造術(shù)，以雙側(cè)的滑車上動脈為蒂，切取正中的額部皮膚作皮瓣，旋轉(zhuǎn)180°進行鼻再造。

2.2額部旁正中皮瓣 自20世紀以來，大部分的鼻再造研究均是建立在Kazanjian[12]以及歐洲的一些理論基礎(chǔ)上。后來雖然鼻再造手術(shù)的皮瓣設(shè)計有所變化，但大多是根據(jù)鼻部的不同缺損做出大小、形態(tài)上的調(diào)整，直到Corso[13]通過甲基丙烯酸甲酯注射技術(shù)重新研究了頭面部的血管，外科醫(yī)師們才開始進一步對額部皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)的研究，新的皮瓣設(shè)計逐漸開始出現(xiàn)在鼻再造術(shù)中。

針對經(jīng)典額部正中皮瓣鼻再造術(shù)皮瓣長度不夠長這一缺點，Millard[14-16]提出了旁正中皮瓣的概念，即以一側(cè)滑車上動脈或眶上動脈為蒂設(shè)計旁正中皮瓣，并將蒂的旋轉(zhuǎn)點下降至內(nèi)眥附近，在減小旋轉(zhuǎn)角度的同時進一步延長了皮瓣長度；針對額部較窄的患者，他還設(shè)計出一種“海鷗狀”皮瓣，以此來獲取足夠的組織量。事實上，已經(jīng)早就有學(xué)者使用單側(cè)眶上動脈為蒂設(shè)計額部皮瓣，但并未引起界內(nèi)的重視[17]。1985年，McCarthy等[18]研究了6具尸體的面部血管解剖，發(fā)現(xiàn)額部血流是由滑車上動脈、眶上動脈、顳淺動脈及鼻背動脈和內(nèi)眥動脈供血，這些血管在內(nèi)眥及眶上區(qū)形成了豐富的血管吻合網(wǎng)，即使切斷其中一側(cè)的滑車上動脈或眶上動脈，單側(cè)皮瓣依舊能夠靠吻合網(wǎng)的供應(yīng)存活。這項研究表明，外科醫(yī)師可以在一些需要進行鼻尖、鼻小柱遠端重建或額部較窄的患者中，通過分離滑車上動脈來獲取更長的皮瓣。這一觀點也在Reece等[17]和Skaria[19]的研究中通過動態(tài)血管解剖得到進一步證實。Burget和Menick[20]在此基礎(chǔ)上，做出了縮窄皮瓣蒂至1.5 cm以下的改進，使皮瓣進一步延長并可獲得更大的旋轉(zhuǎn)角度，同時更小的切口也使前額近皮瓣蒂部的切口能夠進行一期閉合。Shumrick和Smith[7]通過對尸體額部血管進行注射解剖及多普勒、X線研究，描述了滑車上動脈的3段行程：滑車上動脈位于眼輪匝肌和皺眉肌之間；自眉頭處穿出額??；在額部距中線1.5～2 cm處從皮下向上走行。由于滑車上動脈在第一段肌肉中“三明治式”的走行方式，外科醫(yī)師在骨膜上層次分離眶周內(nèi)外側(cè)肌肉，可以保護蒂部血管不受破壞，從而將皮瓣解剖至眉骨以下，甚至眶緣水平[21]。范飛等[22]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，滑車上動脈到達眶上緣后，并非走行于額部正中，而是在額部由兩側(cè)向內(nèi)上方走行，且與水平呈77°～79°角，這使得在眶上緣水平以上額部正中形成一個等腰三角形的血管稀疏區(qū)，其內(nèi)無大血管走行，僅靠細小血管分支供血。故推測，滑車上動脈的走行可能是額部正中皮瓣遠端常出現(xiàn)血運障礙的原因之一，建議臨床上可以使用額部旁正中皮瓣進行替代。也有學(xué)者認為，當(dāng)鼻部缺損較大(>3 cm2)時，選取上端平發(fā)際的額正中皮瓣是一個不錯的選擇[23]。

2.3不帶額肌的改良旁正中皮瓣 額部旁正中皮瓣由于良好的血運、蒂部良好的旋轉(zhuǎn)度以及皮瓣足夠的長度等優(yōu)點在臨床上被廣泛使用。額部旁正中皮瓣實際上是一種肌皮瓣，包括皮膚、皮下組織以及額肌。通過額部旁正中皮瓣再造出來的鼻子，初期外觀難免臃腫，但最大限度地保證了皮瓣的血供。Menick[24]對其10年鼻再造手術(shù)進行了總結(jié)，對額部全層肌皮瓣持支持的觀點，并提出了分三期行額部皮瓣鼻再造的方法，即在一期取皮瓣過程中，應(yīng)該連同皮下組織及額肌一并切取，以保證額部皮瓣的血供，待受區(qū)形成豐富的血管床后再進行二期皮瓣的減積削薄處理。雖然該手術(shù)最大限度地提高了皮瓣的存活率，但增加了手術(shù)次數(shù)及延長手術(shù)周期，且從客觀上造成了額部組織的浪費。Burget和Menick[20]在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑車上動脈末梢行走于額肌上方的淺筋膜面，據(jù)此，他在皮瓣遠端約2 cm范圍內(nèi)將皮瓣進行修薄，去除了脂肪和肌肉。Shumrick和Smith[7]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，滑車上動脈末梢在額肌上1/3部分僅走行于皮下，該發(fā)現(xiàn)為去除皮瓣遠端1/3部分肌肉的方法提供了依據(jù)。有學(xué)者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，滑車上動脈在眶緣上1～2 cm的位置均出現(xiàn)了與主干走向相同的皮支，且與對側(cè)血管形成交通支，以此為基礎(chǔ)，他們設(shè)計出階梯狀皮瓣和肌皮雙瓣鼻再造法；階梯狀皮瓣于額肌上切取真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣，于皮下組織與額肌間分離皮瓣，眶上1.7 cm左右進入肌下于骨膜上切取蒂部，從而形成遠端薄、蒂部厚的階梯狀皮瓣，適用于鼻缺損較小、鼻部殘留組織較多的患者；肌皮雙瓣則是將傳統(tǒng)的額部肌皮瓣分成肌瓣和皮瓣兩個皮瓣，肌瓣用于包裹軟骨支架，填充支架與襯里間的空隙，構(gòu)建中隔結(jié)構(gòu)，適用于鼻缺損范圍大、殘留組織較少或?qū)υ僭毂歉叨扔休^高要求的患者[25-26]。這種方法無需再進行后期修整手術(shù)，且保留了大部分額肌。王會勇等[27]在進一步的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，10例尸體中有3例滑車上動脈僅有皮支沒有肌支，故他們對滑車上動脈的走行特點做出修正。徐靜等[28]選取了30例成人的頸內(nèi)、頸外動脈造影資料進行血管三維成像，發(fā)現(xiàn)30例滑車上動脈淺層皮支恒定出現(xiàn)，肌支有4例缺失。劉明明等[29]對10具尸體進行血管解剖學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)滑車上動脈恒定皮支的存在，并認為此分支能夠為超薄皮瓣提供穩(wěn)定的血供。

Ullmann等[30]利用旁正中皮瓣對17例鼻缺損患者進行鼻部修復(fù)，使用了不帶額肌的額部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，但與李青峰等[25]的發(fā)現(xiàn)不同，Ullmann等[30]發(fā)現(xiàn)走行于額部皮下的血管是滑車上動脈的主干，而非由主干發(fā)出的皮支，這一觀點與范飛等[22]的研究相似。過云等[31]對7具尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，滑車上動脈主干走行于額肌之上，但在額肌內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)軸行走向的肌支，僅見主干向額肌內(nèi)發(fā)出的若干短小的營養(yǎng)分支血管。因此，雖然不帶額肌的改良額部旁正中皮瓣及肌皮分裂的雙瓣法已被國內(nèi)外廣泛使用并取得成功，滑車上動脈在前額的大致走行也較為清晰透徹[32-34]，但滑車上動脈走行的層次、分支情況等仍存在爭議，有待進一步研究。

2.4額部雙蒂皮瓣 襯里組織的修復(fù)也是鼻再造術(shù)的重難點之一。利用殘留的組織翻轉(zhuǎn)做襯里修復(fù)是最常用的方法，但在襯里缺損較大的情況下，殘留組織翻轉(zhuǎn)不足以修復(fù)襯里，還需要通過游離皮瓣、鼻唇溝皮瓣等方法進行襯里的修復(fù)。但這些方法均存在一些缺點，如增加新的供皮區(qū)造成繼發(fā)損害、襯里皮瓣臃腫造成通氣功能障礙以及襯里皮瓣存活率較低等[35]。

臨床上，常通過折疊額部皮瓣遠端修復(fù)尾側(cè)的襯里缺損，額部皮瓣尤其是擴張后的額部皮瓣的尺寸雖然能夠滿足返折修復(fù)襯里的需要，但較大程度的翻轉(zhuǎn)額部皮瓣做襯里的方法仍存在皮瓣血運不佳的問題。Zelken等[36]報道了使用額部雙蒂皮瓣對6例鼻缺損患者行鼻再造的手術(shù)方法，該手術(shù)方法取兩側(cè)的滑車上動脈分別作為蒂部，設(shè)計兩個分開的額部皮瓣，其中一個皮瓣用作襯里組織的修復(fù)，另一個用作皮膚的修復(fù)，手術(shù)可同期或分期進行；該手術(shù)方法使用額部皮瓣同時解決襯里和外被的問題，與使用游離皮瓣作為襯里相比，不用身體其他部位而采取新的供區(qū)，降低了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率；與采用鼻唇溝帶蒂皮瓣相比，更適合于修復(fù)鼻部頭側(cè)的缺損(如近端鼻背、鼻側(cè)壁等)；同時，額部皮瓣和其他供區(qū)皮瓣相比更薄，用額部皮瓣作為襯里也降低了發(fā)生術(shù)后鼻阻塞的概率，患者術(shù)后隨訪鼻部外觀滿意，額部供區(qū)恢復(fù)良好。不僅如此，額部雙蒂皮瓣也被設(shè)計用來同時修復(fù)鼻和上唇或其他面頸部缺損的修復(fù)[37-38]。

3 小 結(jié)

隨著血管解剖研究的逐步發(fā)展，新的鼻再造手術(shù)方式層出不窮。除使用額部皮瓣的再造方法外，上臂皮管法、鼻唇溝皮瓣、耳顳區(qū)皮瓣[39]等也在臨床應(yīng)用。這些新方法的出現(xiàn)，為患者帶來了更多且更適合的選擇。在較長一段時間內(nèi)，鼻再造術(shù)的總體原則以及重建襯里、支架、外被的方法均不會有太大的改變[40]。但是，臨床中仍有問題亟待解決，如術(shù)前缺乏系統(tǒng)的皮瓣血供評估方法，難以預(yù)測術(shù)后皮瓣的存活；不同缺損部位對皮瓣供區(qū)的選擇仍缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后繼發(fā)通氣功能障礙等。相信隨著整形技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)、解剖學(xué)以及鼻功能研究的日益完善，鼻再造手術(shù)會更加趨于完美。