趙煜，方蕭輝，王龍君，張其，李晨丹，李領(lǐng)娥

(1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091； 2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；3.河北中醫(yī)學(xué)院附屬石家莊市中醫(yī)院皮膚科，石家莊 050051)

銀屑病是一種常見慢性炎癥性皮膚病，由于搔抓后起白色皮屑而得名[1]。斑塊型銀屑病是其中一類，主要皮損特點(diǎn)為淺紅色至紫色浸潤肥厚的斑塊，表層鱗屑較厚，難以刮除，病程時(shí)間久，醫(yī)治相對困難。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病初起以血熱為主，熱在血分，久而化毒，血熱會傷津損液，故而生風(fēng)生燥，肌膚缺乏津液的滋養(yǎng)，則形成鱗屑；該病后期或靜止期的患者辨證多屬于血瘀證，即熱毒蘊(yùn)結(jié)、陰虛血燥，阻礙氣血運(yùn)行，使皮疹逐漸浸潤肥厚，斑色紫暗，從而形成斑塊型銀屑病[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療銀屑病采用的外用藥物主要包括保濕劑、潤膚劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等[3]。系統(tǒng)治療常用藥物主要包括環(huán)孢素、甲氨蝶呤、維A酸類和生物制劑等。然而療效均欠佳，且不良反應(yīng)明顯。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在長期的臨床診療實(shí)踐中積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，并由此形成了科學(xué)的理論。近年來，中醫(yī)外治法在銀屑病治療方面取得了很大進(jìn)展。現(xiàn)就中醫(yī)外治法治療斑塊型銀屑病的研究進(jìn)展予以綜述。

1 中藥外治療法

1.1中藥藥浴療法 中藥藥浴療法依托中藥方劑理論，使藥液直接接觸于皮損局部。鄭明警等[4]使用中藥藥浴療法治療斑塊型銀屑病，其中觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加藥浴治療，藥浴處方為：側(cè)柏葉、炙麻黃、黨參、玄參、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、麥冬、蛇床子、白鮮皮、丹參等。每日藥浴1次，連續(xù)治療8周后，觀察組的總有效率、皮膚皮肌炎活動和嚴(yán)重程度指數(shù)及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)均優(yōu)于對照組，且觀察組的炎癥因子水平降低更為明顯，表明中藥藥浴對銀屑病的治療具有顯著療效。李牧等[5]使用丹參祛瘀洗劑藥浴治療斑塊型銀屑病，丹參祛瘀洗劑主要藥物包括丹參、透骨草、當(dāng)歸、皂角、側(cè)柏葉、蛇床子、艾葉等，將藥物熬煮半小時(shí)，濾除藥渣，加水50 L進(jìn)行藥浴。每日藥浴1次，每次約20 min，并聯(lián)合丹參注射液靜脈滴注，結(jié)果顯示療效顯著。鄒玲等[6]運(yùn)用中藥藥浴配合藥物及走罐治療斑塊型銀屑病，其中治療組予以中藥藥浴(藥液由炒白術(shù)、丹參、茯苓、黃柏、當(dāng)歸、桃仁等藥物煎煮濾渣而成)配合藥物及走罐治療；對照組僅予以常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療組的有效率及銀屑病皮疹面積與嚴(yán)重指數(shù)評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

斑塊型銀屑病患者皮疹處熱毒壅滯，氣血不通，而中藥洗浴療法在藥物本身起治療作用的同時(shí)，又可輔助以藥液的溫?zé)嶂?，使局部氣血疏通，促使腠理開放。此外，水的溫?zé)嶙饔眠€可以促進(jìn)藥物吸收，取得良好療效。然而，需格外注重保暖，預(yù)防感冒。

1.2中藥封包療法 中藥封包是指在皮疹局部凃以外用中藥膏后用不透水的敷料(多使用塑料保鮮膜)進(jìn)行密封包裹，以促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收，延長作用時(shí)間的中醫(yī)外治法。與單純外用藥物涂擦相比，其可取得更滿意的療效。

邱桂榮和方燁[7]用中藥封包合并湯劑口服治療斑塊型銀屑病。其中，治療組用金黃膏(院內(nèi)制劑，源于《醫(yī)宗金鑒》金黃散)外涂皮疹局部，并予以保鮮膜封包，對照A組用卡泊三醇軟膏治療，對照B組予以金黃膏涂擦于皮疹處，對照組均不予以封包。三組患者均口服相同中藥湯劑。3周后，治療組的總有效率明顯高于對照A組及對照B組；而對照A組與對照B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。李曉睿等[8]用青黛膏加熱封包治療斑塊型銀屑病，運(yùn)用自身對照研究法，以患者右下肢皮疹處視為治療組，皮損處外涂青黛膏(由青黛、滑石、石膏、黃柏等組成)后加熱封包。具體方法為局部皮損涂藥后以保鮮膜封包并用電加熱熱敷袋包裹患處1 h，然后撤除熱敷袋再保持封包治療1 h，每日1次；以患者左下肢皮疹為對照組，僅用卡泊三醇軟膏治療。結(jié)果顯示，治療組的療效更為顯著。陳力和徐麗霞[9]使用加味黃芩膏局部封包治療斑塊型銀屑病，其中治療組予以加味黃芩膏局部封包配合中藥湯劑口服治療，加味黃芩膏組成藥物主要包括黃芩、枯礬、青黛、冰片等，以凡士林為基質(zhì)制成；對照組予以醋酸曲安縮松-尿素軟膏。治療兩周后，治療組的基本治愈率為42.9%(21/49)，有效率為81.6%(40/49)，優(yōu)于對照組(P<0.05)。

中藥封包療法臨床較為常用，局部封包治療可減弱表皮屏障功能，提高角質(zhì)層水合度，升高皮膚溫度，因此可以加快藥物的經(jīng)皮吸收，提高藥物療效[10]。而斑塊型銀屑病患者，皮疹肥厚浸潤，皮膚屏障功能加強(qiáng)，藥物透皮吸收受到限制，療效難以發(fā)揮，故局部封包尤為適用。隨著賦形劑和封包敷料的不斷優(yōu)化、對皮膚結(jié)構(gòu)的深入了解，中藥封包在臨床具有更好的應(yīng)用前景。然而，封包療法應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制時(shí)間，特別是夏季封包治療不可過久。

治療斑塊型銀屑病的中藥外治方法眾多，除上述方法外，還有中藥熏蒸、中藥濕敷等。運(yùn)用中藥外用治療方法治療該病，藥物可通過皮膚黏膜直接吸收在皮疹局部發(fā)揮治療作用，有效避免肝臟首過效應(yīng)，減輕了肝臟代謝的壓力，同時(shí)也避免了藥物的浪費(fèi)。此外，中藥外治法可以顯著增加皮疹局部的藥物濃度而避免藥物對全身的不良反應(yīng)，且可以靈活配合口服藥物治療，故值得臨床推廣。

2 非藥物療法

2.1針刺療法 普通針刺療法治療斑塊型銀屑病主要為皮疹局部圍刺，圍刺出自《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展，形成了現(xiàn)代的圍刺法，即在病變部位進(jìn)行包圍式針刺以提高療效的治療方法。

韋福巧等[11]運(yùn)用圍刺療法聯(lián)合血府逐瘀湯口服治療斑塊型銀屑病，其中治療組予以皮疹處圍刺治療，并配合血府逐瘀湯口服；對照組予以他扎羅汀乳膏治療。治療后，治療組的愈顯率高于對照組。張秀君等[12]運(yùn)用電針圍刺治斑塊型銀屑病。其中，電針治療組患者取兩處下肢皮疹行電針圍刺治療，皮損處用4根針圍刺，針刺至真皮以下、筋膜之上。每次治療時(shí)長為半小時(shí)，每3日治療1次。對照組不做任何處理。結(jié)果顯示，電針治療組的療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。介思等[13]運(yùn)用針刺背俞穴聯(lián)合皮疹處圍刺治療斑塊型銀屑病，每周治療3次；對照組僅予以常規(guī)治療，結(jié)果顯示治療組的療效更佳(P<0.05)。

中醫(yī)認(rèn)為，圍刺療法可以加強(qiáng)皮疹處經(jīng)脈之間的橫向聯(lián)系，使皮疹處各經(jīng)脈、絡(luò)脈、浮絡(luò)以及皮部之間的溝通和聯(lián)系更為緊密[14]。圍刺療法可以使局部氣血充盛，經(jīng)氣充盈，從而起到扶正祛邪的作用?，F(xiàn)代研究表明，圍刺治療斑塊型銀屑病可以降低炎癥反應(yīng)中局部毛細(xì)血管通透性，使皮疹改善[12]。圍刺可使皮疹局部血流加速，抑制皮膚細(xì)胞增生角化，進(jìn)而促進(jìn)皮疹好轉(zhuǎn)并緩解瘙癢。

圍刺療法通過直接刺激浸潤肥厚的斑塊狀皮疹，直達(dá)皮損部位，發(fā)揮針刺的治療作用，為銀屑病治療提供了新方法。然而在具體操作時(shí)，圍刺的具體操作手法、頻率等細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步規(guī)范。

2.2火針療法 火針又被稱為 “焠刺”，是將針具燒紅后立即刺入穴位并即刻出針的一種療法，可以補(bǔ)火助陽，驅(qū)邪外出?；疳樢部煽醋魇轻樂ㄅc灸法的結(jié)合治療，整個(gè)治療過程中可借火之力起到活血化瘀、溫經(jīng)散寒的作用。

胡素葉等[15]使用火針及銀翹三黃膏聯(lián)合治療斑塊型銀屑病，療效顯著。張翠俠等[16]使用火針結(jié)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療斑塊型銀屑病，取得了良好效果。黃蜀等[17]運(yùn)用火針治療斑塊型銀屑病，其中治療組予以火針療法治療,對照組予以他扎羅汀乳膏外涂。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組的復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)。

火針療法，歷史悠久，經(jīng)過后世醫(yī)家不斷發(fā)展完善，久經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，安全有效?；疳樐芙柚鸬臒崃奈枞梭w陽氣，運(yùn)行氣血，使瘀血得化，氣血暢通[18]?；疳槍⑨槾毯途姆ㄈ谟谝惑w，具有溫?zé)嶂?，通過局部溫?zé)岷歪槾痰碾p重刺激，在鼓舞局部陽氣的同時(shí)，可以激發(fā)經(jīng)氣。血得溫則行，故火針的溫?zé)嶙饔脮蛊ふ钐帤庋\(yùn)行順暢，從而改善肥厚粗糙的皮損，促進(jìn)皮疹恢復(fù)。然而作為有創(chuàng)治療，部分患者有所抗拒，故應(yīng)當(dāng)注意做好解釋工作，安撫患者，從而提高患者滿意度。

2.3走罐療法 走罐療法屬于拔罐法中的一種，先于拔罐部位或罐口涂潤滑劑，再將火罐吸附于皮膚，然后稍用力將火罐沿一定方向反復(fù)移動，以局部皮膚潮紅為度，具有開通玄府、活血化瘀等作用。

陳圣麗等[19]用走罐療法治療斑塊型銀屑病，并配合中藥湯劑口服。所有入組患者均給予相同系統(tǒng)治療，治療組增加走罐治療。治療組走罐首先于皮疹處涂少量凡士林，運(yùn)用閃火法使罐具吸附于皮疹處，將罐體向皮疹遠(yuǎn)心端推動，速度約為15 cm/s，每3日治療1次。連續(xù)治療2個(gè)月后，治療組的有效率、中醫(yī)癥候積分改善情況及復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對照組。宋軍和周穎[20]用走罐療法結(jié)合卡泊三醇治療斑塊型銀屑病。入組患者均給予卡泊三醇外用治療，其中觀察組增加走罐治療，患者取舒適體位，火罐吸附于患者皮疹處之后移動罐體，以局部皮膚出現(xiàn)紫紅色斑及出血點(diǎn)為度，每3日治療1次。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組的復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)。李玉柱和張福仁[21]運(yùn)用走罐療法治療斑塊型銀屑病，入組患者在使用相同口服藥物并聯(lián)合窄普中波紫外線照射治療的基礎(chǔ)上，采用自身對照。治療4周后發(fā)現(xiàn)，走罐療法效果明顯。楊星興等[22]運(yùn)用走罐療法配合窄譜紫外線治療斑塊型銀屑病。入組患者均使用窄譜紫外線治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加走罐治療，走罐的具體方法為：在患者皮疹處薄涂金黃膏，然后在皮疹局部進(jìn)行走罐治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的有效率更高(P<0.01)。董亦秋等[23]運(yùn)用走罐及中藥口服治療斑塊型銀屑病，結(jié)果顯示治療后患者的銀屑病皮疹面積與嚴(yán)重指數(shù)評分較治療前明顯降低(P<0.01)。

走罐療法，融拔罐、刮痧于一體，具有開通玄府、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等作用[24]。汗孔是津液運(yùn)行的通道，通過拔罐，空氣的負(fù)壓作用可以使汗孔舒張，使邪氣外出，促進(jìn)局部氣血津液運(yùn)行恢復(fù)正常。走罐療法又可以帶動局部氣血運(yùn)行，以行局部瘀滯。瘀血散，則氣血津液通，局部皮膚得以濡養(yǎng)。有研究表明，走罐可以促使局部炎癥及水腫消退，調(diào)節(jié)局部免疫功能[25]，促使局部藥物吸收[26]。雖然走罐治療斑塊型銀屑病療效確切，但僅適用于皮疹發(fā)于皮膚平坦肥厚處，對于肘、膝、脛前等處難以實(shí)施，稍有局限。

2.4刺絡(luò)放血療法 刺絡(luò)放血療法是中醫(yī)范疇內(nèi)獨(dú)特的針刺治療方法，常配合拔罐以增強(qiáng)療效。

唐春蕾等[27]使用刺絡(luò)放血聯(lián)合藥罐治療斑塊型銀屑病?；颊咂ふ钐幊Ｒ?guī)消毒后，用皮膚針輕扣患處，以局部稍有出血為度。使用閃火法將帶有藥液的玻璃罐吸附于患處，使藥液浸潤于皮疹表面，留罐8 min，隔日1次，療效良好。季艷芳[28]使用刺絡(luò)放血療法治療斑塊型銀屑病，其中對照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加刺絡(luò)放血治療。根據(jù)患者具體病情，選取肺俞、膈俞、血海穴，若上肢皮損偏重者，加曲池穴。刺絡(luò)后配合火罐以增加療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率更高(P<0.05)。

臨床針對斑塊型銀屑病使用較多的為阿是穴放血，即于皮疹局部三棱針點(diǎn)刺放血或者梅花針扣刺。時(shí)常配合局部拔罐療法以增強(qiáng)療效。刺絡(luò)放血可以在活血祛瘀的同時(shí)起到泄熱的功效。刺絡(luò)放血療法可以使皮疹局部微循環(huán)得到改善，加快血流，并具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)等功能[29]。然而由于此療法為有創(chuàng)治療，部分患者不易接受，而且凝血功能障礙者禁用，故需進(jìn)一步深入研究。對于銀屑病急性期的患者，放血療法作為有創(chuàng)治療，存在較低的誘發(fā)同性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在辨明患者病情階段后再行治療，避免同性反應(yīng)。

2.5火療 火療即是傳統(tǒng)中醫(yī)的火灸療法，是利用酒精燃燒的熱力刺激體表穴位和皮疹，從而達(dá)到防病治病目的的治療方法。

吉燕等[30]運(yùn)用火療聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療斑塊型銀屑病，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加火療，隔日1次。治療后發(fā)現(xiàn)，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。張連云等[31]使用火療治療斑塊型銀屑病，常規(guī)組給予他扎羅汀軟膏治療，觀察組使用中醫(yī)火療，具體操作為常規(guī)消毒后，用濕毛巾4層鋪于患處皮膚，灑3遍酒精點(diǎn)9把火。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組(P<0.05)。

杜曉暉等[32]通過活血散瘀湯聯(lián)合火療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可提高淋巴細(xì)胞亞群的細(xì)胞免疫功能，降低白細(xì)胞介素-6水平?；鸠熗ㄟ^乙醇燃燒促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝，從而促進(jìn)皮疹恢復(fù)[33]。中醫(yī)火療成本低廉，療效良好。它通過局部或全身酒精燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔每梢曰钛觥赝ń?jīng)脈，對斑塊型銀屑病的治療有良好效果。然而，火療在操作過程中存在燒燙傷的可能，操作人員應(yīng)盡可能小心，避免燒傷。

3 小 結(jié)

通過上述臨床報(bào)道及分析可見，在斑塊型銀屑病的臨床治療中，中醫(yī)外治法具有明顯優(yōu)勢。且可以與口服藥物靈活組合，提高療效。中醫(yī)外治法是中醫(yī)防治疾病的重要方法，尤其在治療皮膚病方面，外治法尤為重要。中醫(yī)外治療法不僅安全有效，而且操作簡便、易學(xué)，便于推廣普及，價(jià)格低廉，易于被患者接受，且可以節(jié)約藥物，保護(hù)藥物資源。未來，應(yīng)進(jìn)一步改良外用藥物制劑工藝，優(yōu)化患者治療體驗(yàn)，以推廣中醫(yī)外治法在臨床的應(yīng)用。