李學忠

山東省武城縣人民醫(yī)院 253300

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞是最常見急性肺栓塞類型，是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致。下肢深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要血栓來源，其典型表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血。大多數(shù)肺栓塞缺乏典型表現(xiàn)，易導致漏診、誤診。根據(jù)國外尸檢表明急性肺栓塞漏診率為67%，生前診斷率大約為18%～19%，本文通過回顧我院2017—2018年5例肺栓塞的診治過程，以提高對肺栓塞的認識，減少誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，其中男2例，女3例，年齡48～75歲，病程2～14d。合并高血壓3例，合并糖尿病2例，合并慢阻肺1例，合并下肢骨折1例。所有病例均行肺CTA檢查確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 誤診為冠心病2例：(1)患者女，75歲，合并冠心病、糖尿病、高血壓病，反復出現(xiàn)活動后胸骨后疼痛、憋喘，入院血壓130/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心電圖示ST-T異常，竇性心動過速，NT-proBNP 267pg/ml，超聲左室舒張功能減退，下肢血管動脈硬化。患者典型心絞痛表現(xiàn)，易被診斷心絞痛，查D二聚體1.8mg/L。CTPA雙側(cè)肺動脈栓塞。(2)患者男，50歲，因下肢輕微骨折保守治療，需下肢制動，反復出現(xiàn)心慌、胸悶，給予低分子肝素、阿司匹林等藥物治療癥狀緩解，患者出院后不久再次出現(xiàn)心慌、胸悶，入院血壓105/65mmHg,心電圖示ST-T異常，竇性心動過速，查D二聚體2.6mg/L。NT-proBNP 316pg/ml,超聲三尖瓣輕度反流，下肢未見靜脈血栓，CTPA雙側(cè)肺動脈栓塞，給予抗凝治療，出院后口服華法林治療，未再發(fā)作。因冠心病發(fā)病率較肺栓塞高得多，其典型癥狀為反復陣發(fā)性胸痛、心慌、胸悶等，而且冠心病治療需應用抗凝藥物，經(jīng)治療患者癥狀能緩解，未持續(xù)應用抗凝藥物，導致肺栓塞復發(fā)，因此存在肺栓塞高危因素應常規(guī)查D二聚體，D二聚體陽性，行CTPA檢查。

1.2.2 誤診為肺炎1例：患者男，49歲，貨車司機，有糖尿病史，因左側(cè)胸痛、咯血、發(fā)熱，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷肺炎?？寡字委熀蟀l(fā)熱緩解，胸痛、咯血無好轉(zhuǎn)，在當?shù)夭檠Ｒ?guī)白細胞18.0×109/L,中性粒細胞15.0×109/L，肺CT左肺下葉炎癥伴左側(cè)少量積液，入院查體心率105次/min，血壓160/85mmHg，左下肺呼吸音消失，叩濁音，D二聚體0.8mg/L。NT-proBNP 404pg/ml,雙下肢超聲未見異常，心臟超聲左室舒張功能減退，患者有長時間制動、糖尿病高危因素，D二聚體增高，抗炎治療效果差，考慮肺栓塞，CTPA檢查雙側(cè)肺動脈栓塞。給予抗凝治療癥狀緩解。

1.2.3 誤診為慢阻肺急性加重1例：患者女，61歲，既往慢支病史，于1周前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，無明顯咳嗽。給予抗炎、解痙、平喘、祛痰等治療，患者癥狀無減輕，入院查體心率105次/min，血壓140/90mmHg，P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，雙下肢輕度水腫，心電圖示竇性心動過速，超聲示三尖瓣重度返流，下肢左小腿肌間靜脈血栓形成，D二聚體2.6mg/L，NT-proBNP 2 670pg/ml,考慮患者肺栓塞，CTPA示雙肺動脈栓塞。給予抗凝治療癥狀緩解。

1.2.4 誤診為短暫性腦缺血發(fā)作1例：患者女,73歲，既往高血壓、冠心病史，因心慌、憋氣2d，陣發(fā)性意識不清入院，入院查體心率106次/min，血壓109/79mmHg，顱腦核磁共振示腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死灶。診斷腦血管病、短暫性腦缺血發(fā)作。入院后完善檢查心電圖示竇性心動過速，不完全性右束支傳導阻滯，D二聚體6.0mg/L，NT-proBNP 3 427.2pg/ml，不排除肺栓塞可能，給予CTPA符合雙肺動脈多發(fā)肺栓塞CT表現(xiàn)，超聲雙下肢血管未見異常，左室舒張功能減退。給予抗凝治療未再出現(xiàn)暈厥。

2 討論

肺栓塞是一種常見的嚴重臨床綜合征，既往被認為是一種少見疾病，隨著人們對疾病的認識及重視、檢查技術的提高，發(fā)現(xiàn)肺栓塞是一種常見病，其年發(fā)病率為100～200/10萬人。急性肺栓塞的發(fā)生風險與年齡相關，40歲以上人群，每增齡10歲發(fā)生風險約增加1倍[1]。其危險因素包括可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素。如年齡、長時間下肢制動、高血壓、急慢性心肺疾病、惡性腫瘤、臥床、腦卒中、外科手術、吸煙、糖尿病、靜脈瓣膜功能不全、創(chuàng)傷/骨折等。張心怡等研表明：92% 肺栓塞患者存在1 個或多個危險因素[2]，其中下肢深靜脈血栓是最常見的病因之一。典型臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征，典型癥狀少見。常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、心慌胸悶、暈厥等癥狀。以胸悶、憋氣癥狀最多見，葉靜等研究70例肺栓塞患者胸悶癥狀占41.8%[3]。與慢阻肺、冠心病等癥狀相似，且常規(guī)輔助檢查無特異性，臨床上易誤診冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺炎、短暫性腦缺血發(fā)作等。

2.1 誤診原因 (1)實驗室檢查缺乏特異性，D二聚體特異性差，手術、腫瘤、外傷、炎癥、心肌梗死等均可升高，對肺栓塞無診斷價值，陰性對肺栓塞有重要的排出價值。心電圖S1QⅢTⅢ少見，常見心電圖表現(xiàn)為束支傳導阻滯、ST-T異常，竇性心動過速。心臟超聲發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右室增大，排出其他病因，應高度提示肺栓塞可能。肺栓塞栓子大部分來源于下肢深靜，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈約占50%～90%。但是部分肺栓塞超聲未發(fā)現(xiàn)下肢血栓，曹林峰等研究86例肺栓塞下肢血管正常占50%，右心室負荷增加23.26%，肺動脈高壓20.93%[4]。(2)肺栓塞缺乏特異性癥狀、體征，典型肺栓塞三聯(lián)征咯血、胸痛、呼吸困難少見。醫(yī)生對肺栓塞的認識不足，且未重視其存在肺栓塞發(fā)病的危險因素。因此，臨床工作中，應重視肺栓塞的發(fā)病危險因素。肺栓塞多發(fā)生于中老年人，老年COPD患者中，其出現(xiàn)肺栓塞的概率為77%左右[5]，這些人群多有患高血壓、冠心病、慢阻肺，高血壓、冠心病急性發(fā)作期，由于行動不便，長期臥位或坐位，血流流速降低，且慢性缺氧引起紅細胞增多及利尿劑的使用等因素，造成血液高凝狀態(tài)，使慢阻肺并發(fā)DVT及PE風險增加[6]。當患者出現(xiàn)心慌、憋氣，且加重時，往往會認為原有疾病急性加重。患者胸骨后疼痛原因可能為主動脈內(nèi)低血壓和右心室壓力升高，使冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時心肌耗氧量增加，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛發(fā)作，患者反復心絞痛發(fā)作可能為多次栓子脫落形成肺栓塞，也不排除患者合并急性冠脈綜合征。暈厥也為肺栓塞較常見癥狀，2016年發(fā)表的PESIT研究結果表明，約18%的暈厥患者為肺栓塞。導致暈厥的最常見機制肺動脈主干閉塞，引起血流突然中斷，腦組織灌注減少，引起暈厥[7]?；颊甙l(fā)生暈厥多同時伴有心慌、胸悶等癥狀?；颊甙l(fā)生暈厥不應只局限于心、腦血管疾病。肺栓塞、肺炎臨床癥狀相似，都可發(fā)生胸痛、憋氣、發(fā)熱、咯血等，而且有可能兩種疾病同時存在，當患者存在肺栓塞高危因素時，懷疑肺栓塞時，應結合心電圖、超聲、D二聚體等綜合分析?？寡字委煙o明顯好轉(zhuǎn)，可行CTPA檢查。(3)接診醫(yī)生缺少對肺栓塞足夠重視，把肺栓塞當作一種少見病，診治經(jīng)驗不足,對肺栓塞發(fā)病機制、病理生理、臨床癥狀缺乏全面了解,診斷思路局限,易先入為主,致誤診。(4)未詳細詢問病史,體格檢查不仔細,忽略高危因素的存在。

2.2 防范措施 (1)提高肺栓塞的重視，對肺栓塞疾病知識有全面了解。(2)對有肺栓塞高危因素者，出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、心動過速、低血壓等癥狀，不應只局限于心、腦血管疾病、慢阻肺急性加重診斷，應想到肺栓塞可能。(3)詳細詢問病史,全面進行體格檢查,以發(fā)現(xiàn)疾病診斷的相關線索。(4)對存在高危因素患者，應加強預防意識。根據(jù)患者具體情況采取相應的防范措施，對需較長時間臥床患者如心衰、慢阻肺急性加重期，腦血管急性期臥床患者，外科手術患者給予抗凝治療，術后盡早活動，預防下肢靜脈血栓形成。及時發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓并給予相應治療，預防肺栓塞發(fā)生。

綜上所述，臨床工作中應認真地詢問病史，仔細進行體格檢查，如患者存在肺栓塞的高危因素，出現(xiàn)不明原因的心慌、呼吸困難、胸痛、胸悶、咯血等癥狀，應警惕肺栓塞的可能性，應進一步完善血氣分析、D 二聚體、心電圖、心臟彩超、CTPA等檢查，減少肺栓塞漏診、誤診。