何金森 盧林琪

福建省南平市第一醫(yī)院腎內(nèi)科 353000

國(guó)內(nèi)的指南指出，目前超過(guò)60%的首次血液透析患者，所采用的血管通路類型為中心靜脈置管[1]。頸內(nèi)靜脈無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(Non-cuffed catheter，NCC)穿刺置管術(shù)(頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù))，采用Seldinger技術(shù)置管方法，需患者平臥或 Trendlenburg體位配合頸內(nèi)靜脈穿刺[1]。但床旁實(shí)時(shí)彩超引導(dǎo)半臥位頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù)鮮有報(bào)道[2]。故本研究選取本院臨床收治30例半臥位右頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù)需行血液透析的危重癥患者, 觀察比較床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)體表定位的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年10月—2019年8月收治半臥位右頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù)需行血液透析的危重癥患者30例分為兩組，分為床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組和傳統(tǒng)體表定位組, 每組15例。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組男9例，女6例，年齡 26～70歲，平均年齡(43.8±4.2)歲；傳統(tǒng)體表定位組男8例，女7例，年齡30～66歲，平均年齡(44.6±3.4)歲。比較兩組患者之間的一般資料特征，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外頸部穿刺部位局部感染或者出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能異常的患者。

1.2 方法 兩組患者床旁，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，并給予吸氧 3L/min，采用改良Seldinger技術(shù)，頸內(nèi)三角中路進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),均采用金寶GamCath彎頭雙腔管14F。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組：使用SonoSite引導(dǎo),頻率 5～10MHz。具體方法：由于患者半臥位, 床頭抬高40°～45°, 頭可以適度偏向左側(cè) 30°左右。術(shù)者站在腳踏板上且站在患者頭后進(jìn)行操作，前胸部要超過(guò)患者頭頂，彎著腰進(jìn)行操作[3]。穿刺前, 超聲長(zhǎng)軸、短軸探查頸內(nèi)靜脈的直徑、走行及血流狀態(tài)、變異情況及其與頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖關(guān)系[4]。找準(zhǔn)并做標(biāo)記好最佳穿刺點(diǎn), 進(jìn)行消毒、鋪巾，實(shí)時(shí)超聲，探頭涂耦合劑，套無(wú)菌保護(hù)套[5]。左手固定好探頭, 超聲探頭長(zhǎng)軸與頸內(nèi)靜脈走行方向平行；右手持細(xì)針以 2% 利多卡因局部麻醉并試穿，與頸部皮膚25°左右的夾角, 針尖指向同側(cè)乳頭的方向, 并負(fù)壓進(jìn)針[2]；當(dāng)感落空感后, 血流迅速進(jìn)入注射器內(nèi)時(shí)[2]；在超聲顯示屏上可以看到細(xì)針尖突破頸內(nèi)靜脈血管壁進(jìn)入管腔內(nèi)[4]。更換粗穿刺針感落空感后, 血流迅速進(jìn)入注射器內(nèi)時(shí)[2]；左手固定穿刺針, 右手置入導(dǎo)絲20cm, 拔出穿刺針[2]；順導(dǎo)絲送入擴(kuò)皮管, 拔出擴(kuò)皮管，順導(dǎo)絲送入NCC后，拔出導(dǎo)絲，試管通暢后，肝素鹽水封管，縫合固定。

傳統(tǒng)體表定位組右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。具體方法：由于患者半臥位, 床頭抬高40°～45°,頭可以適度偏向左側(cè) 30°左右。術(shù)者站在腳踏上并站在患者頭后進(jìn)行操作，前胸部要超過(guò)患者頭頂，彎著腰進(jìn)行操作[3]。常規(guī)消毒、鋪巾,選擇右側(cè)胸鎖乳頭肌三角頂點(diǎn)，左手食指中指觸摸頸動(dòng)脈波動(dòng)，旁開(kāi)0.5cm，右手持細(xì)針以 2% 利多卡因局部麻醉并試穿，并以此針頭作試探性向同側(cè)乳頭方向穿刺成功后。更換粗穿刺針穿刺成功后采用改良Seldinger技術(shù)置入NCC。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)[4]穿刺時(shí)間：以秒表記錄粗穿刺針突破皮膚到注射器內(nèi)回抽出暗紅色的靜脈血后順利置入NCC所用時(shí)間為準(zhǔn)。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：NCC順利置入頸內(nèi)靜脈且回血通暢。并發(fā)癥發(fā)生情況為記錄誤入頸動(dòng)脈并出現(xiàn)血腫的發(fā)生次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 一次進(jìn)針置管成功率：記錄該組一次性穿刺成功次數(shù)除與該組總數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率：記錄該組誤入頸動(dòng)脈發(fā)生次數(shù)除與該組總數(shù)。觀察并比較兩組患者一次進(jìn)針置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次進(jìn)針置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組15例，一次進(jìn)針置管成功 14 例(93.3%)，二次進(jìn)針置管成功 1例(6.7%)。傳統(tǒng)體表定位組15例，一次進(jìn)針置管成功12例(80.0%)，二次進(jìn)針置管成功 3例(20.0%)。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組一次進(jìn)針置管成功率高于傳統(tǒng)體表定位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組組誤穿動(dòng)脈1例，并發(fā)癥發(fā)生率(6.7%)；傳統(tǒng)體表定位組組4例誤穿動(dòng)脈，并發(fā)癥發(fā)生率26.7%。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)體表定位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)比較 床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組平均穿刺時(shí)間(48.40±4.78)s短于傳統(tǒng)體表定位組的(78.67±9.72)s, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組平均穿刺次數(shù)(1.0±0.07)次少于傳統(tǒng)體表定位組的(1.3±0.08)次, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)體表定位法頸內(nèi)靜脈穿刺置管是：依靠體表解剖標(biāo)志即鎖骨與胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)[3]；或者觸及頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，旁外側(cè)0.5cm左右為穿刺點(diǎn)[3]；置管的成功很大程度上依靠頸部解剖關(guān)系的正確判斷及操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[6]。但臨床研究發(fā)現(xiàn), 頸內(nèi)靜脈并不在預(yù)期的頸動(dòng)脈前外側(cè)位置或者存在血管變異情況[7]，因此操作過(guò)程中常誤穿入頸動(dòng)脈，或者易出現(xiàn)肺血腫、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。國(guó)內(nèi)指南推薦頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù)，需患者平臥或 Trendlenburg體位配合頸內(nèi)靜脈穿刺[1]。但臨床部分危重癥患者病情復(fù)雜多變，不易配合，通常難以按照常規(guī)的穿刺體位進(jìn)行配合[3]，臨床醫(yī)生需多掌握特殊體位穿刺技術(shù)才能滿足臨床需求，更好服務(wù)患者。

床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)能清晰顯示頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑的大小、走形的方位、體表的距離、還可清楚顯示頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈解剖關(guān)系等，提供準(zhǔn)確的進(jìn)針位置和最佳路徑[5]。彩超引導(dǎo)過(guò)程中可以直接可視化穿刺針, 使醫(yī)生能夠更好地掌握穿刺角度、方向、力度，觀察到血管的變化情況[4]；盡可能精準(zhǔn)進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈，盡量避免損傷周圍解剖結(jié)構(gòu)[4]。借助床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)[5]，使得一些高難度的特殊體位穿刺變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，為危重癥患者的治療奠定基礎(chǔ)。本研究床旁實(shí)時(shí)彩超引導(dǎo)半臥位右頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù)救治危重癥患者，床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組一次進(jìn)針置管成功率高于傳統(tǒng)體表定位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示具有良好有效性。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)體表定位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示具有良好安全性。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組平均穿刺時(shí)間短于傳統(tǒng)體表定位組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組平均穿刺次數(shù)少于傳統(tǒng)體表定位組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示減少了穿刺的盲目性及可以更短時(shí)間內(nèi)成功地建立透析通路，為血液透析創(chuàng)造條件，從而為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間[6]。

綜上所述, 床旁實(shí)時(shí)彩超引導(dǎo)半臥位右頸內(nèi)靜脈NCC置入術(shù)救治危重癥患者可以提高一次穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短操作時(shí)間，減少穿刺次數(shù)。具有良好安全性和有效性, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。