江國平 叢衍群 鄭培奮

胃食管反流病(GERD)是一種由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病，最常見的癥狀是反流和胃灼痛，以及反流物刺激食管導(dǎo)致的非心源性胸痛。除此之外，還會有咽喉炎、咳嗽、哮喘等食管外癥狀，這是由反流物刺激或損傷食管外組織所致。根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜破損，GERD分為反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)，而Barrett 食管(BE)是GERD 較為少見的一種并發(fā)癥，已知有惡變可能。目前，GERD在臨床上屬于常見病，癥狀輕微者可靠藥物控制，嚴(yán)重者可降低患者的生活質(zhì)量。

對于有典型反流和胃灼痛癥狀的患者，可初步診斷GERD[1]。胃鏡檢查如發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損，可確診該疾病；對于胃鏡檢查陰性的患者，可以結(jié)合PPI試驗性治療、24h食管阻抗-pH值監(jiān)測、HRM等方法進行綜合分析。PPI目前是治療GERD的首選藥物，通常療程為4～8周。24h食管阻抗-pH值監(jiān)測可以區(qū)分反流物的性質(zhì)(液體、氣體或混合性)以及酸堿度(酸性、弱酸性或非酸性)，并且有助于鑒別NERD和功能性胃灼痛(FH)[2]；而HRM除了可以幫助24h食管阻抗-pH值監(jiān)測前LES的定位之外，還在GERD的診治中發(fā)揮不可替代的作用[3]。

食管測壓是指將測壓導(dǎo)管置入食管中，通過測壓導(dǎo)管上的壓力感受器反映食管腔內(nèi)各個部位的壓力變化，然后將信號傳送到接受裝置上顯示并記錄的一項技術(shù)。其概念最早出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，當(dāng)時記錄壓力所用的方法是水灌注系統(tǒng)，即在導(dǎo)管上有數(shù)個側(cè)孔，水在灌注泵的作用下，從小孔內(nèi)以一定的速度緩慢流出，碰到食管壁后會受到一定的阻力，然后間接地獲得相應(yīng)食管壁的壓力。但是，用這種方法來測量食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)的壓力是不夠準(zhǔn)確的，因為在吞咽時LES會向上移動，導(dǎo)致測壓孔和LES間存在相對位移。因此在1977年，Dent在測壓導(dǎo)管中加入了6cm的袖套傳感器，從而能夠持續(xù)地測量LES的壓力。直到20世紀(jì)90年代，HRM的問世，食管測壓技術(shù)才有了質(zhì)的飛躍。HRM增加了導(dǎo)管上傳感器的數(shù)量，并將傳感器間距縮小到1cm，這使得每次吞咽都能夠?qū)κ彻苓M行完整的測壓，從食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)開始，一直到LES為止。通過對食管全長的測壓，能夠全面了解食管的運動功能[4]。HRM在GERD中有著獨特的作用，能夠協(xié)助臨床明確病理生理學(xué)機制、評估食管蠕動儲備以及指導(dǎo)胃底折疊術(shù)的縫合方式。

一、明確病理生理學(xué)機制

對于大多數(shù)GERD患者來說，HRM并不是一項常規(guī)的檢查[5]。但如果反流、胃灼痛、胸痛、吞咽困難等食管癥狀在正規(guī)的抗反流治療后仍然持續(xù)存在，且內(nèi)鏡檢查未見異常時，則有必要使用HRM來評估GERD患者的病理生理學(xué)機制，雖然了解個體患者反流的實際機制對GERD的診斷沒有直接影響，但這對于開發(fā)和評估GERD患者的治療方式具有重要價值。

1.EGJ形態(tài)與食管裂孔疝：通過HRM圖像，可以直接觀察到食管胃交界處(oesophagogastric junction，EGJ)的形態(tài)。EGJ形態(tài)是由LES和膈腳(crura diaphragmatis，CD)之間的相互關(guān)系來定義的，根據(jù)HRM，EGJ形態(tài)可分為3個亞型，在1型中，LES和CD的相對位置基本重疊；在2型中，LES與CD分離，但兩者相距約1～2cm；在3型中，LES-CD的分離超過2cm，最近的證據(jù)表明，EGJ 3型和2型都應(yīng)該被認(rèn)為是食管裂孔疝[6]。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過食管裂孔進入胸腔所致的一種疾病，常表現(xiàn)為反流、胃灼痛等胃食管反流的癥狀，通過HRM結(jié)合胃鏡能顯著提高該病的檢出率[7]。在臨床上，GERD合并食管裂孔疝者并不少見[8]。

2.一過性食管下括約肌松弛：一過性食管下括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxations，TLESR)是指在不吞咽的情況下，LES壓力突然和持續(xù)下降至胃內(nèi)壓力水平[9]。這可以在相對穩(wěn)定的LES壓力下自發(fā)產(chǎn)生，或在正常吞咽誘導(dǎo)的LES松弛完成后立即發(fā)生。TLESR由胃擴張觸發(fā)，在生理上有助于飯后排出吞咽的空氣(即打嗝)?？v向平滑肌收縮和食管縮短可能是調(diào)節(jié)TLESR機制的關(guān)鍵部分。有研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，GERD患者中反流相關(guān)TLESR的比例更高[10]。

3.食管清除率受損：食管清除率受損，會延長胃反流物可能損害食管黏膜的時間，因此，在GERD中起著重要的病理生理作用。在沒有EGJ流出道梗阻的情況下，食管體部蠕動是食管清除最重要的決定因素[11]。食管蠕動消失、無效食管動力(ineffective esophageal motility，IEM)、食管蠕動中斷是GERD患者常見的食管動力障礙[12]：當(dāng)100%收縮失敗時[遠端收縮積分(DCI)<100mmHg·s·cm]，診斷為食管蠕動消失；當(dāng)超過50%的吞咽為無效收縮(DCI≥100mmHg·s·cm且<450mmHg·s·cm)，且不符合食管收縮失敗的標(biāo)準(zhǔn)時，診斷為IEM，無效的食管運動表明食團在食管遠端運輸不良，可以在近50%的GERD患者中被發(fā)現(xiàn)[13]；當(dāng)超過50%的收縮是中斷的(即20mmHg等壓輪廓的斷裂>5cm)，且不符合食管運動無效的標(biāo)準(zhǔn)(即DCI≥450mmHg·s·cm)時，診斷為蠕動中斷，這在吞咽困難患者中比較常見。因此，大部分GERD患者食管動力的特點是IEM。

總之，EGJ形態(tài)的改變、TLESR和食管清除率受損是GERD的主要病理生理學(xué)機制。了解患者發(fā)病的具體機制，可以為進一步調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

二、評估食管的蠕動儲備

HRM標(biāo)準(zhǔn)的方法是通過10次液體吞咽來評價患者的食管動力特征，不過，越來越多的操作者納入了多次快速吞咽(multiple rapid swallows，MRS)、快速飲水挑戰(zhàn)(rapid drink challenge，RDC)和固體吞咽來研究GERD患者的食管蠕動儲備。

1.MRS與RDC：MRS指的是總時間不到4s的5次2ml水吞咽，RDC指的是連續(xù)飲用規(guī)定體積的水(100～200ml)。重復(fù)吞咽能抑制食管的收縮，并放松LES；在最后一次吞咽后，會出現(xiàn)劇烈的食管蠕動性收縮，然后LES再收縮。這兩種方法都能測試食管肌肉功能的完整性，因為上述正常的反應(yīng)需要完整的抑制和興奮中樞、周圍神經(jīng)通路，來完成最后一次吞咽的強烈收縮。所以，他們可以用來評價食管運動障礙患者的蠕動儲備功能[14]。通常來說，RDC對吞咽后的收縮反應(yīng)較MRS弱，因此常用MRS來評價患者的食管蠕動儲備，而RDC可以用來提示EGJ流出道梗阻[15]。在臨床上，如果患者對MRS反應(yīng)不恰當(dāng)，那么抗反流手術(shù)后發(fā)生吞咽困難的概率就會比較大[16]。

2.固體吞咽：固體吞咽通常是將小塊面包充分嚼碎后一次性咽下去，然后觀察患者的食管動力特征。一般來說，固體吞咽和液體吞咽一樣，需要重復(fù)10次。其意義與MRS和RDC相似。一方面，可以評估食管的蠕動儲備，如果患者固體吞咽的食管蠕動是正常的，即使液體吞咽表現(xiàn)出無效食管運動和食管中斷，也不太可能出現(xiàn)食管動力障礙的臨床表現(xiàn)[17]；另一方面，可以提示EGJ流出道梗阻，這在液體吞咽時表現(xiàn)通常并不明顯。

在接受抗反流手術(shù)的患者中，如出現(xiàn)不明原因的吞咽困難，可以將液體吞咽、MRS、RDC以及固體吞咽等多種方式結(jié)合起來，進行綜合評估[18]。

三、胃底折疊術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用

胃底折疊術(shù)是GERD和食管裂孔疝的一種治療方式，其目的是恢復(fù)一個在解剖上和功能上都強大的胃食管屏障，包括糾正膈腳缺損、重建腹內(nèi)食管段、增強胃食管高壓區(qū)的壓力和長度[19]。在大部分的患者中，胃底折疊術(shù)是安全有效的；在大約10%～20%的患者中，癥狀會在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)。此外，小部分患者可能在手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[20]。因此，對手術(shù)治療的方式應(yīng)仔細選擇，其中，食管動力的測壓評價是術(shù)前工作的一個重要組成部分。HRM的作用包括：①確定患者產(chǎn)生GERD樣癥狀的原因，是否存在賁門失弛緩癥或其他運動障礙；②實時監(jiān)測LES的壓力，這會影響術(shù)中胃底折疊的程度；③評估術(shù)后食管動力的狀態(tài)。

盡管賁門失弛緩癥和GERD的病理生理學(xué)相反，前者是因為LES松弛不完全，后者是因為LES松弛不適當(dāng)，但這兩種情況可能會出現(xiàn)類似的癥狀(如胸部不適、反流和吞咽困難)。有研究發(fā)現(xiàn)，在接受抗反流手術(shù)前進行食管壓力測量的患者中，1.0%～2.5%的患者發(fā)現(xiàn)了賁門失弛緩癥[21]。賁門失弛緩癥造成胸部不適的原因還不完全清楚，有理論認(rèn)為是食管內(nèi)殘留的食物刺激某些化學(xué)受體所致。因為這兩種疾病手術(shù)的方式是完全不一樣的，所以在手術(shù)前必須進行HRM檢查，以排除其他診斷，防止手術(shù)不正確導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吞咽困難[22]。

胃底折疊術(shù)的主要原理是將胃底折疊并包繞食管下段，形成一個單向的活瓣，允許食物從食管進入胃，但不能從胃反流入食管。一直以來，胃底折疊縫合的松緊程度主要靠操作醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷，縫合過緊會導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難，縫合過松則會導(dǎo)致手術(shù)效果不佳、術(shù)后反流仍然存在。在手術(shù)前，將測壓導(dǎo)管置入患者的食管并固定，術(shù)中可以實時監(jiān)測食管下括約肌壓力(LESP)和食管下括約肌長度(LESL)的變化。例如在Nissen胃底折疊術(shù)中，在胃底折疊360°之后就會出現(xiàn)LESP的升高，縫合固定第1針時，位置要盡量靠近腹腔食管上端，然后依據(jù)LESP和LESL的變化調(diào)整第2針的位置，一般術(shù)中要求LESP 較術(shù)前升高10～20mmHg，LESL較術(shù)前長1.0～1.5cm左右。如果測壓結(jié)果與預(yù)期不相符，則隨時調(diào)整縫合的位置。因此，術(shù)中使用HRM可以實時監(jiān)測食管腔內(nèi)的變化，并根據(jù)其變化調(diào)整手術(shù)方式，以達到最佳療效[23]。

此外，HRM可用于判斷患者行胃底折疊術(shù)后，食管動力的相關(guān)參數(shù)是否正常，從而明確手術(shù)是否取得成功。通常來說，術(shù)后食管動力會發(fā)生改變，LES壓力也會明顯升高。手術(shù)方式不同，食管動力改變的程度也有所不同。接受Toupt胃底折疊術(shù)(部分折疊)的患者，HRM指標(biāo)與健康人群的正常值相似；而在接受Nissen胃底折疊術(shù)(全胃底折疊)的患者，與正常值比較，LES的靜息壓力更高、食管的蠕動更有活力、蠕動的中斷更少以及更小。不過，這些變化都是正常的[24]。

四、展 望

GERD作為消化系統(tǒng)的常見病之一，嚴(yán)重時可影響患者的生活質(zhì)量，治療前必須明確診斷。對于GERD的診斷，最可靠的是反酸和胃灼痛的臨床表現(xiàn)，如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損，則能夠幫助確診。不過，很大一部分患者內(nèi)鏡下是沒有陽性表現(xiàn)的，此時可以用PPI試驗性治療。PPI治療無效時，建議行食管HRM檢查。食管HRM是近年來發(fā)展起來并逐漸完善的一項檢查，它可以明確患者GERD發(fā)病的具體病理生理學(xué)機制，評估食管蠕動的儲備，并為治療提供理論依據(jù)。另一方面，對于需要行抗反流手術(shù)治療的患者，食管HRM是術(shù)前必需的，以排除其他診斷和選擇正確的手術(shù)方式；此外，HRM在術(shù)中和術(shù)后也有著較為重要的作用。

目前，食管HRM尚處于起步階段，這項技術(shù)在GERD中應(yīng)用價值的研究并不是很多，除了上述作用，其他的例如HRM可以預(yù)測GERD患者合并食管外癥狀的可能性，評估GERD患者癥狀的嚴(yán)重程度等[25，26]。隨著對食管HRM的重視，在不久的將來，會有越來越多的臨床醫(yī)生研究這項技術(shù)并充分發(fā)揮其在臨床和科研中的價值。