陳穎秀 王萬輝 趙恩陽 李學(xué)東

我國泌尿系結(jié)石發(fā)生率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。泌尿系結(jié)石發(fā)生率和患病率在人群中呈上升趨勢，終生患病率高達(dá)10%[2]。雖然泌尿系結(jié)石是一種良性疾病，但由于發(fā)生率和患病率的增加，也增加了醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[3,4]。泌尿系結(jié)石可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石兩大類，上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，占泌尿系結(jié)石絕大部分[1]。上尿路結(jié)石易引起泌尿系梗阻及感染，損害腎臟功能，導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。隨著泌尿腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，輸尿管鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等腔鏡手術(shù)已經(jīng)在上尿路結(jié)石的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但上述手術(shù)方式存在腎盂內(nèi)壓力(renal pelvic pressure，RPP)升高的現(xiàn)象，容易造成腎靜脈曲張損害、感染蔓延、尿源性膿毒癥，甚至感染性休克，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1，6,7]。RPP的控制與手術(shù)的預(yù)后密切相關(guān)，避免腎盂內(nèi)高壓的發(fā)生可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

一、腎盂內(nèi)高壓的相關(guān)研究

目前研究認(rèn)為，人類生理狀態(tài)下正常的RPP<10mmHg。在泌尿系結(jié)石腔鏡手術(shù)中，為保證進(jìn)鏡的順利、保持清晰的手術(shù)視野及結(jié)石碎片的沖出等，需要持續(xù)灌注0.9%NaCl注射液[8]。當(dāng)灌注不當(dāng)或引流不暢時(shí)，術(shù)中RPP容易超過30mmHg，造成腎盂內(nèi)高壓[9]。≥30mmHg的RPP可促進(jìn)腎盂靜脈回流至集合系統(tǒng)及全身靜脈循環(huán)系統(tǒng)，具有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)熱的高危因素[6,7,9]。Wu等[10]報(bào)道RPP與術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率呈正相關(guān)，RPP≥30mmHg及其持續(xù)時(shí)間明顯影響術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。當(dāng)RPP≥30mmHg時(shí)，患者面臨腎盂靜脈回流和全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，且腎盂內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間越長，風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。而Zhong等[11]臨床研究也得到相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率與平均術(shù)中RPP之間存在顯著的互相作用，RPP的升高與術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率的增加有關(guān)。腎盂內(nèi)高壓發(fā)生時(shí)，尿液和灌注液中的細(xì)菌或毒素通過腎盂靜脈及淋巴管反流進(jìn)入血液，或向周圍外滲，不僅導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱及感染的擴(kuò)散，甚至可能造成尿源性膿毒癥或感染性休克的發(fā)生[6,7]。

盡管嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如膿毒癥、感染性休克等，發(fā)生率較低，可一旦發(fā)生，病死率可高達(dá)20%[9]。一項(xiàng)對膿毒癥患者的回顧性研究顯示，17%的患者在接受尿路治療后出現(xiàn)尿源性膿毒癥[12]。一份多機(jī)構(gòu)的6例輸尿管鏡手術(shù)術(shù)后死亡病例報(bào)告顯示，4例患者死于尿源性膿毒癥，這強(qiáng)調(diào)了輸尿管鏡術(shù)后致命性并發(fā)癥的嚴(yán)重危害性[13]。此外，甘露等[14]臨床研究證實(shí)休克、術(shù)后高熱、敗血癥、腎盂破裂發(fā)生與術(shù)中RPP升高呈正相關(guān)，提示手術(shù)過程中應(yīng)該加強(qiáng)RPP的監(jiān)測，避免腎盂內(nèi)高壓的形成。

研究發(fā)現(xiàn)，腎盂內(nèi)高壓的形成與輸尿管和腎盂平滑肌的活動、輸尿管腎盂交接部的適應(yīng)性、腎盂壁壓力、周圍結(jié)構(gòu)施加的壓力等影響因素相關(guān)[8,10]。有報(bào)道稱，在輸尿管鏡手術(shù)中腔內(nèi)灌注異丙腎上腺素可降低RPP[9]。在一項(xiàng)前瞻性研究中，通過上尿路腔內(nèi)灌注維拉帕米，發(fā)現(xiàn)維拉帕米可以顯著降低豬模型中的RPP，這可能是維拉帕米通過抑制鈣離子的流入來阻止平滑肌細(xì)胞的收縮，降低平滑肌張力，調(diào)節(jié)上尿路蠕動的頻率和強(qiáng)度來降低RPP[8]。同樣，在多項(xiàng)以降低RPP為研究目地的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，某些藥物如異丙腎上腺素、特布他林、去甲腎上腺素、前列腺素合成酶抑制劑、腎上腺素等均具有降低RPP的巨大潛力[8]。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)RPP還與術(shù)中灌注液流量、灌注液的有效排出、灌注壓力、術(shù)中構(gòu)建的通道大小及腔鏡大小等因素相關(guān)，術(shù)中任何引流不暢均可導(dǎo)致RPP的升高[6,7,9,10]。Alsyouf等[15]為確定內(nèi)窺鏡口徑與RPP的關(guān)系，對20例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)硬性腎鏡組的平均RPP明顯高于軟性輸尿管鏡組(30.3mmHg vs 12.9mmHg)，其中7例患者的平均RPP≥30mmHg，均為硬性腎鏡組。另外，為了防止RPP升高引起的腎內(nèi)回流，臨床醫(yī)生在輸尿管鏡手術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘或低流量灌注生理鹽水來降低RPP已被證明是可行的[6]。Tepeler等[16]通過對20例腎結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療并比較兩者RPP的差異，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組的RPP顯著高于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡組(30.3±3.9mmHg vs 20.1±3.1mmHg)，提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡尺寸及通道更小，限制了灌注液的有效排出，從而增加了RPP。

腎盂內(nèi)高壓可引起腎臟炎性反應(yīng)，造成血清肌酐及尿素氮水平升高，損害腎臟功能[8,9,17]。廖松柏等[18]對50例患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)中RPP≥3.92kPa的總時(shí)間≥5min為高壓組，其余為低壓組，術(shù)前及術(shù)后測量尿微量蛋白(Alb)和尿微球蛋白(β2-M)，低壓組Alb和β2-M術(shù)后第5天即可恢復(fù)至術(shù)前水平，而高壓組術(shù)后第5天與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙淮平等[19]也得到相似結(jié)論，采用腔內(nèi)碎石術(shù)治療86例上尿路結(jié)石，分為高壓組(灌注壓力≥13.3kPa，n=39)和低壓組(灌注壓力<13.3kPa，n=47)，測定術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腎功能損害標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys-C)的變化，術(shù)后12、24、48、72h高壓組的Cys-C均明顯高于低壓組(P<0.05)。

腎盂內(nèi)高壓引起的腎臟病理改變也有相關(guān)研究。如果腎盂內(nèi)處于高壓狀態(tài)，且腎盂內(nèi)液體回流時(shí)間較長，腎小管的壓力會隨著尿液的排出和腎小管周圍血管的壓迫而不斷增加，隨后出現(xiàn)缺氧和腎組織萎縮[8]。一項(xiàng)豬模型體外實(shí)驗(yàn)中，分別對RPP為10、20、30、40和50mmHg的豬腎臟進(jìn)行穿刺活檢，一旦RPP增加，健康腎和感染腎均發(fā)生病理改變，包括腎小管擴(kuò)張和腎小球萎縮，當(dāng)RPP>20mmHg時(shí)，腎臟表現(xiàn)出更大的病理改變。同樣，電子顯微鏡顯示當(dāng)RPP增高時(shí)，足突細(xì)胞間隙消失，腎上皮細(xì)胞與基膜分離，基膜連續(xù)性在多個位置發(fā)生中斷，厚度不均，腎小管微絨毛排列紊亂，且隨著RPP的增高，上述腎臟的破壞程度也會隨之加重。

二、腔鏡手術(shù)中腎盂內(nèi)壓力

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中，是目前治療鹿角結(jié)石的首選方法，尤其是大而復(fù)雜的腎結(jié)石，其中應(yīng)用最廣泛的兩種路徑是標(biāo)準(zhǔn)路徑(20～24Fr)和微創(chuàng)路徑(12～18Fr)，均是安全有效的腎結(jié)石清除方法[7,10]。RPP的升高往往發(fā)生在腔內(nèi)鹽水沖洗時(shí)，這在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中很常見[8]。據(jù)報(bào)道，單次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，腎鏡檢查的平均RPP可高達(dá)30.3mmHg[15]。在一項(xiàng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡對比研究中顯示，共有42.9%(98/228)的患者平均RPP≥20mmHg，43.9%(100/228)的患者在術(shù)中存在最大RPP≥30mmHg，另外RPP≥20mmHg的患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯高于RPP<20mmHg的患者(P=0.024)[10]。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，RPP與術(shù)中灌注液流量、灌注液的排出、灌注壓力、術(shù)中構(gòu)建的通道大小及數(shù)目等因素存在相關(guān)性，術(shù)中任何灌注不當(dāng)和引流不暢均可導(dǎo)致RPP的升高[6,7,9,10]。Yang等[7]在60例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，為了有效控制RPP，采用吸引裝置監(jiān)測和控制RPP，保持腎RPP維持在-12～2mmHg范圍內(nèi)，結(jié)果顯示平均手術(shù)時(shí)間120min，平均術(shù)中出血量100ml，一次性結(jié)石清除率高達(dá)86.7%，僅有3例(5%)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯發(fā)熱，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如敗血癥、感染性休克或明顯的液體外滲等。

輸尿管鏡碎石術(shù)中同樣存在腎盂內(nèi)高壓的問題。輸尿管軟鏡碎石術(shù)正迅速成為腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者的一線治療方法，在上尿路結(jié)石的治療中應(yīng)用越來越廣泛[9]。研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，0.9%NaCl注射液的灌注是決定碎石效率、手術(shù)視野及預(yù)防損傷的重要因素，然而術(shù)中高灌注流量會導(dǎo)致RPP的升高[6,9,20]。據(jù)報(bào)道，使用輸尿管鏡擴(kuò)張鞘和低流量灌注已被證明可以降低RPP，其效果在定性上是直觀的[6]。一項(xiàng)輸尿管鏡多中心試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了RPP、膿毒癥和輸尿管鏡擴(kuò)張鞘之間的關(guān)系，在輸尿管鏡碎石術(shù)中使用輸尿管鏡擴(kuò)張鞘可將術(shù)后膿毒癥發(fā)生率降低50%。在常規(guī)輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，輸尿管擴(kuò)張鞘為灌注液提供了回流通道，在一定程度上降低了RPP，但仍沒有監(jiān)測和控制RPP的功能，限制了輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用[9]。為解決這個問題，自動監(jiān)測和控制RPP的智能裝置得到了重視。Zhu等[20]將18例豬腎模型按腎灌注流量的不同分為3組，即A組50ml/min、B組100ml/min、C組150ml/min，采用智能壓力控制裝置，包括壓力反饋功能的醫(yī)用沖吸液平臺和測壓的輸尿管擴(kuò)張鞘，具有監(jiān)測和控制RPP的功能，結(jié)果顯示不同灌注流量下，各組RPP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，驗(yàn)證了輸尿管軟鏡中使用智能壓力控制裝置，可在不同腎灌注流量下將RPP穩(wěn)定在預(yù)設(shè)的安全范圍內(nèi)，有效預(yù)防腎盂內(nèi)高壓的發(fā)生。Deng等[9]同樣設(shè)計(jì)了一種智能控制RPP的新型輸尿管軟鏡，可以通過計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)記錄和監(jiān)測RPP，采用壓力反饋技術(shù)，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)輸尿管灌注流量，保持RPP的穩(wěn)定，成功地完成了90例輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，實(shí)際控制RPP在20mmHg范圍內(nèi)，手術(shù)視野清晰可視，術(shù)后第1天無結(jié)石率為90.0%(81/91)，第30天無結(jié)石率為95.6%(86/90)。

此外，近年來還出現(xiàn)了一種組合式輸尿管硬鏡(碩通鏡)，其配有負(fù)壓主動吸引通道，能夠使灌注和回流在鞘內(nèi)循環(huán)，碎石過程中不僅使腎盂內(nèi)保持低壓狀態(tài)，產(chǎn)生的氣泡、血塊、碎石等還可吸出，達(dá)到碎石清石一體化，因此手術(shù)視野清晰，清石效率高[21]。王樹聲等[21]回顧性分析碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的823例上尿路結(jié)石患者，其中一期手術(shù)663例，二期手術(shù)160例，手術(shù)時(shí)間為23～145min，平均手術(shù)時(shí)間為74.8±35.3min，術(shù)后住院時(shí)間為1～5天，平均住院時(shí)間為1.9±0.8天，術(shù)后1天無殘石率為75.6%(622/823)，術(shù)后1個月無殘石率為83.8%(690/823)，術(shù)后91例發(fā)熱(11.1%)，其他并發(fā)癥34例(4.13%)，經(jīng)相應(yīng)處理后均治愈。陳深泉等[22]同樣驗(yàn)證了碩通鏡在上尿路結(jié)石治療中高效、安全的特點(diǎn)，其研究團(tuán)隊(duì)對37例無積水上尿路結(jié)石患者行碩通鏡治療，術(shù)后高熱患者僅1例，一次性取盡無殘石率為65.9%，平均住院天數(shù)為8.4±3.5天?？傊琑PP的監(jiān)測及有效控制仍是輸尿管鏡碎石術(shù)中需要解決的重要問題。

三、腎盂內(nèi)高壓的預(yù)防

為減少碎石術(shù)中毒素和發(fā)熱源的吸收及體液的外滲，降低發(fā)熱和膿毒癥的發(fā)生率，有研究者建議在上尿路結(jié)石碎石術(shù)中應(yīng)保持RPP <30mmHg[7,9]。術(shù)中除了避免長時(shí)間灌注及采用低流量灌注外，保持出水通道的通暢，如輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲、留置輸尿管導(dǎo)管、使用輸尿管擴(kuò)張鞘、構(gòu)建多通道等，同樣可以降低RPP[6,9]。Oratis等[6]通過一項(xiàng)簡單流體動力學(xué)模型評估輸尿管鏡術(shù)中RPP的影響因素，其模擬結(jié)果顯示輸尿管鏡檢查時(shí)存在影響RPP的兩個關(guān)鍵因素：輸尿管鏡與輸尿管鏡鞘之間間隙的大小以及術(shù)中輸尿管鏡退出的頻率及持續(xù)時(shí)間。Loftus等[23]在豬腎模型中行經(jīng)皮腎鏡檢查，比較14/16Fr和30Fr通道鞘下RPP的大小，發(fā)現(xiàn)前者RPP明顯高于后者(18.80±5.82mmHg vs 13.60±5.82mmHg,P<0.01)，且前者RPP>30mmHg的時(shí)間明顯比后者更長(117.0s vs 66.1s,P=0.045)。此外，上尿路結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)在降低RPP方面具有明顯優(yōu)勢[7,9，20]。Yang等[7]研究報(bào)道，應(yīng)用吸引裝置監(jiān)測和控制RPP，不僅控制RPP在-12～2mmHg范圍內(nèi)，維持低壓流量灌注，還可保持手術(shù)視野清晰可視，高效安全地清除腎鹿角型結(jié)石。同樣，Deng等[9]設(shè)計(jì)的新型輸尿管軟鏡，可以設(shè)置運(yùn)行需要的RPP報(bào)警值及極限值，并可從輸尿管鞘內(nèi)反饋獲得RPP，成功應(yīng)用于90例上尿路結(jié)石患者的治療中，術(shù)中RPP維持在20mmHg內(nèi)，手術(shù)平均時(shí)間24.8±15.9min，術(shù)后僅有4例發(fā)熱，1例發(fā)生感染，其他ClavienI-Ⅱ級并發(fā)癥9例。

四、展 望

上尿路結(jié)石常常造成泌尿系梗阻及感染，導(dǎo)致腎臟積水，損害腎臟功能，甚至引起腎功能不全。隨著輸尿管鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，越來越多的上尿路結(jié)石得到了有效的治療。但由于腔鏡手術(shù)中為保持視野的清晰，需要灌注0.9%NaCl注射液，易導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，并引起灌注液及尿液的回流，造成感染蔓延、尿源性膿毒癥，甚至感染性休克，提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。盡管低流量灌注、保證灌注液有效排出及主動負(fù)壓吸引灌注液等方式能有效地降低術(shù)中RPP，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，然而，泌尿系結(jié)石腔鏡手術(shù)中及時(shí)地監(jiān)測和有效地控制RPP仍是未來上尿路結(jié)石手術(shù)中需要重視和解決的問題。