吳家睿

“Precision medicine”于2015年初被美國政府“隆重”推出，隨即迅速演化為國際生物醫(yī)學界的一個新潮流。這個新概念和相關(guān)的研究計劃從提出到今天一直是爭議不斷，在國內(nèi)甚至應(yīng)該是稱為“精確醫(yī)學”還是稱為“精準醫(yī)學”也有著不同的觀點[1](本文采用“精確醫(yī)學”)。但是，源自美國的“精確醫(yī)學”所體現(xiàn)的三個重要特征始終沒有消失。

首先，注重從個體有關(guān)層次盡可能完整地獲取數(shù)據(jù)，包括個體的微觀層次(基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組等)、個體的宏觀層次(分子影像、行為方式、電子健康檔案等)、個體的外部層次(腸道菌群、物理環(huán)境、社會條件等)[1]，然后在這些不同種類數(shù)據(jù)整合的基礎(chǔ)上開展個體化健康管理與干預(yù)。其次，建立數(shù)據(jù)密集型的研究新范式，通過生命組學大數(shù)據(jù)和其他相關(guān)的大數(shù)據(jù)的獲取、分析和挖掘來實現(xiàn)精確醫(yī)學；“真實世界證據(jù)”(real world evidence)就是這個研究新范式的主要產(chǎn)物[2]。最重要的一點是，精確醫(yī)學的重心并非停留在疾病的診療，而是關(guān)注個體從健康狀態(tài)到疾病狀態(tài)的全過程。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)在2015年9月發(fā)布了一個關(guān)于開展精確醫(yī)學的詳細計劃,并命名為“Precise Medicine Initiative Cohort Program”(精確醫(yī)學先導(dǎo)隊列項目)[3]。該項目主要目標定為：在5年內(nèi)至少收集100萬美國人的生物學樣本和健康相關(guān)的數(shù)據(jù)；美國本土18歲以上的居民都可以自愿參加這項研究。為了體現(xiàn)對健康的關(guān)注和避免“medicine”一詞產(chǎn)生誤導(dǎo)，NIH于2016年10月將該項目的名稱改為“All of Us Research Program”(全民健康研究項目)。

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學倫理是在臨床研究和臨床實踐的基礎(chǔ)之上逐漸發(fā)展起來的,用來規(guī)范和引導(dǎo)對人體的臨床研究和日常保健活動。顯然，面對新興的精確醫(yī)學，人們需要建立起一個能夠適應(yīng)它的新型健康醫(yī)學倫理體系。為此，筆者將針對精確醫(yī)學的這三個主要特征帶來的倫理挑戰(zhàn)進行介紹和討論。

1 隱私保護與醫(yī)學倫理的決策權(quán)

從傳統(tǒng)意義來說，在醫(yī)學研究中保護受試者的個人隱私是醫(yī)學倫理的主要準則。在醫(yī)學倫理的國際“基本法”——《赫爾辛基宣言》中明確規(guī)定：“必須采取所有預(yù)防措施保護研究對象的隱私，必須對他們的個人信息給予保密”。從這個規(guī)則中可以看到，保護個人隱私涉及到“隱私”(privacy)和“信息”(information)兩個內(nèi)容；二者緊密相關(guān)，但又有明顯的區(qū)別。隱私一般是指不愿意與公眾分享的、與他人無關(guān)的個人事項、個人信息和個人空間。個人信息則可以簡單劃分為與他人無關(guān)的和與他人有關(guān)的兩個部分。

在保護個人健康隱私方面，最有代表性的是美國政府在1996年頒布的《健康保險攜帶和責任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)。該法案規(guī)定了醫(yī)院、保險公司和醫(yī)學院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在保護個人健康隱私方面的做法，例如，醫(yī)生進入患者病房前要先敲門，而在進行身體檢查時要關(guān)門；規(guī)定甚至詳細到這個程度：為了避免他人的觀看，醫(yī)生與患者交流時需將電腦屏幕調(diào)整到適當?shù)慕嵌取?/p>

然而，進入21世紀的精確醫(yī)學時代，保護個人信息面臨新的挑戰(zhàn)。美國研究者在最近發(fā)表的一篇綜述文章中明確指出，HIPAA法案目前最大的問題是，該法案涉及到的健康數(shù)據(jù)來源和種類僅僅是當今這個巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)(health data ecosystem)中的“冰山一角”；這個巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)不僅包括了HIPAA法案沒有涉及到的健康信息，而且包括了與健康相關(guān)的非健康類信息和使用者創(chuàng)造出來的健康信息[4]。當前，數(shù)據(jù)產(chǎn)生方式和種類已經(jīng)遠遠超出人們的想象，例如，2019年11月在上海舉行的“中國國際進口博覽會”上，日本松下電器公司介紹了他們的“智能馬桶”，人們?nèi)鐜笸ㄟ^馬桶附屬的尿檢設(shè)備蘸取尿液，在4秒～5秒內(nèi)就可快速完成尿常規(guī)檢測，獲取微量白蛋白和尿比重等14項個體的健康數(shù)據(jù)。

值得強調(diào)的一點是，不同的數(shù)據(jù)類型之間往往有著許多直接和間接的聯(lián)系，通過數(shù)據(jù)之間的比對和整合等方法，能夠挖掘出被隱藏很深的個人信息。目前已經(jīng)有許多案例表明，傳統(tǒng)的保護個人身份如刪除姓名、地址和社會保險號等“匿名化”策略，在應(yīng)用多個數(shù)據(jù)庫的聯(lián)合檢索時失效，個人身份會被重新鑒定出來[4]。美國有過一個稱為“金州殺手”的罪犯，警方30多年來一直沒有查到。2018年初，警方通過將該罪犯留下的一段DNA序列與一個公開的基因組數(shù)據(jù)庫“GEDmatch”里的DNA數(shù)據(jù)進行比對，發(fā)現(xiàn)了與罪犯有親緣關(guān)系的人，最終順藤摸瓜抓住了這個逃匿多年的“金州殺手”。

一些新的問題也正在出現(xiàn)。研究者提出了兩類侵犯個人隱私的擔憂，“結(jié)果論的擔憂”(consequentialist concerns)和“義務(wù)論的擔憂”(deontological concerns)。前者是指個人健康隱私的披露直接導(dǎo)致了對個人不利的結(jié)果，如增加健康保險費用或受到就業(yè)歧視。后者是指個人健康信息的披露并沒有對本人帶來直接的負面效應(yīng)，如某個機構(gòu)通過一個搜索數(shù)據(jù)庫獲取了某人的個人健康數(shù)據(jù)去做數(shù)據(jù)挖掘；在這種數(shù)據(jù)失控的情況下，即使個人沒有受到任何傷害，但是入侵私人數(shù)據(jù)就已經(jīng)是違背倫理了[4]。2019年11月11日，美國《華爾街日報》報道了一個由谷歌公司與全美最大的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)“阿森松”的合作項目；該項目使谷歌能夠在數(shù)千萬人不知情的情況下通過該網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫訪問他們的醫(yī)療信息，包括姓名和其他可識別數(shù)據(jù)。目前，這個項目引起了公眾和政府部門的擔憂。美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部表示，其正在調(diào)查“這一大量收集個人醫(yī)療記錄行為對患者隱私的影響”。

患者的“知情權(quán)”是醫(yī)學倫理的基本要求。然而，有些預(yù)想不到的醫(yī)療信息的披露有可能會導(dǎo)致個體產(chǎn)生極大的心理困擾。如果把醫(yī)療工作者的責任界定為必須把個體健康信息充分地告知患者，那么有可能會破壞患者本人的信息決定權(quán)。為了解決這個問題，人們提出了一個“拒知權(quán)”(right not to know)，以保證人們有權(quán)拒絕那些不想知道的健康信息。換句話說，患者要想知道自身健康信息時有知情權(quán)，而不想知道時則有“拒知權(quán)”。2004年，德國聯(lián)邦議會通過了一個法案——《遺傳診斷法》(Genetic Diagnosis Act)，將“拒知權(quán)”的內(nèi)容正式寫入該法案，即人們有權(quán)決定是否要知曉自己的個人信息[5]。

一旦個人同時擁有“知情權(quán)”和“拒知權(quán)”，就意味著需要在應(yīng)用這兩種不同的權(quán)利時做出選擇；顯然，不同的個體可能會做出不同的選擇。不久前，德國研究者針對個人遺傳信息的“拒知權(quán)”對該國的500多名患者、醫(yī)務(wù)工作者和其他人士進行了問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，一般來說，大多數(shù)人都想知道關(guān)于他們的遺傳檢測結(jié)果，但是，對披露檢測結(jié)果的支持力度不僅取決于要披露的檢測內(nèi)容，如是抽象的還是具體的描述，而且取決于受檢者的特征，例如，相比受教育程度低的人而言，受教育程度高的人更傾向于選擇他們想要知道的信息種類[5]。

“拒知權(quán)”觸及了醫(yī)學倫理的決策權(quán)問題：誰說了算？是提供健康服務(wù)的一方，還是接受健康服務(wù)的一方？《赫爾辛基宣言》第九條明確指出，“保護研究受試者的責任必須始終由醫(yī)生或其他健康保健專業(yè)人員承擔，而絕不是由研究受試者承擔，即使他們給予了同意”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學倫理的發(fā)展趨勢是，越來越重視患者本人在醫(yī)療決策中的權(quán)利。如今的醫(yī)療決策不再僅僅是醫(yī)生職責，而更多地提倡由患者和醫(yī)生共同決策的模式?？墒牵S著醫(yī)學的進步和科學技術(shù)的發(fā)展，與健康相關(guān)的決策需要決策者具有更多的知識和更高的能力。例如，人們需要一種“健康數(shù)學能力”，包括分辨和理解數(shù)字的基本數(shù)學能力、能夠進行簡單算術(shù)運算的計算能力、依據(jù)數(shù)據(jù)進行推理分析的能力，以及生物統(tǒng)計學和分析技能的統(tǒng)計能力[6]。研究人員發(fā)現(xiàn)，具有高健康數(shù)學運算能力的患者更偏向于主動決策的角色，這些患者在與醫(yī)生的互動中表現(xiàn)積極；而低健康數(shù)學運算能力的患者則更偏愛被動的決策模式，他們自己通常不參與決策過程，主要是依賴于醫(yī)生的決策[6]。

在隨機對照試驗等經(jīng)典的臨床研究中，個體之間的差別被隨機分組等方法“抹平”，個體成為用于統(tǒng)計分析的無差別的“質(zhì)點”。因此，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學倫理學體系建立在理想化的人人權(quán)利平等的“公平性原則”之上，除了兒童等無給予知情同意行為能力，每個參與者/受試者都被視為具有同等能力去行使賦予其每個人同樣的倫理權(quán)利。但是，對精確醫(yī)學而言，人和人之間存在著明顯的生理性和社會性個體差異，由此影響著個人的倫理決策能力；此外，面對精確醫(yī)學實踐中種類繁多的個體化信息以及日漸復(fù)雜的個體化健康需求，人人權(quán)利平等的基礎(chǔ)還存在嗎？

2 大數(shù)據(jù)與知情同意

精確醫(yī)學誕生于大數(shù)據(jù)時代，大數(shù)據(jù)是精確醫(yī)學之“魂”。首先，精確醫(yī)學的“個體化”目標是建立在基因組學、蛋白質(zhì)組學和代謝組學等多組學的基礎(chǔ)之上，需要將個體從分子到表型的各種生理和病理數(shù)據(jù)完整地獲取，并形成以“個體為中心”的生物學數(shù)據(jù)庫，進而用來構(gòu)造個體的疾病知識網(wǎng)絡(luò)[1,3]。其次，精確醫(yī)學將日常醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的各種類型的數(shù)據(jù)都視為可用于藥物研發(fā)和臨床研究的“真實世界證據(jù)”，它是指來自典型臨床試驗以外的其他類型的醫(yī)療保健信息，包括電子健康檔案、醫(yī)療保險理賠與賬單、藥品與疾病的登記單，以及從個人醫(yī)療器械與保健活動中收集來的數(shù)據(jù)[2]。

就個體的基因組和蛋白質(zhì)組等生物學大數(shù)據(jù)而言，人們必須通過計算機和算法才能夠處理和分析。如果說過去的患者或受試者可以根據(jù)簡單的個人醫(yī)療與健康信息來行使自己的知情同意權(quán)，今天就是專業(yè)的醫(yī)學研究者有時都難以處理生物學數(shù)據(jù)庫中的海量數(shù)據(jù)和落實相應(yīng)的知情同意事項。2018年6月，NIH發(fā)布了指導(dǎo)建設(shè)“生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)科學生態(tài)系統(tǒng)”的《數(shù)據(jù)科學戰(zhàn)略計劃》，其中一個重要舉措就是，“實現(xiàn)在NIH數(shù)據(jù)資源和平臺中數(shù)據(jù)的更廣泛獲取，以及患者知情同意政策的執(zhí)行”。

在美國的“精確醫(yī)學先導(dǎo)隊列項目”中，明確提出要采用可穿戴設(shè)備來收集個體的健康信息[3]。這種方法將使個體“透明化”，人們的一舉一動、一呼一吸都可以被記錄下來，成為個體健康大數(shù)據(jù)的一部分。在美國Framingham小鎮(zhèn)進行的與心臟健康相關(guān)的流行病學研究到如今已經(jīng)持續(xù)了70多年；過去一直采用經(jīng)典的流行病學調(diào)查方法，2015年則啟動了一項名為“Health eHeart Study”的試驗，主要是利用智能手機和可穿戴設(shè)備收集心率、血壓、體力活動和睡眠情況等相關(guān)數(shù)據(jù)——心率在不同時刻的頻率，血壓每天的波動，一天走了多少步，睡眠時間和質(zhì)量等。但是，這些數(shù)據(jù)的意義并非顯而易見的，需要通過各種算法的分析，才有可能成為個體健康狀態(tài)相關(guān)的信息。從某種程度上說，決定哪些類型的個人信息是屬于涉及到個人健康隱私的，既不是醫(yī)生也不是患者，而是算法和掌握算法的人。

隨著“5G”技術(shù)的實施，萬物互聯(lián)的“物聯(lián)網(wǎng)”將成為現(xiàn)實；2020年互連設(shè)備的總數(shù)預(yù)計要超過200億臺。一旦醫(yī)療設(shè)備和可穿戴設(shè)備成為“物聯(lián)網(wǎng)”的一部分，那么這些數(shù)據(jù)的流動和控制顯然就變得相當復(fù)雜，至少被測量者的數(shù)據(jù)會傳輸回到各個設(shè)備供應(yīng)商的數(shù)據(jù)庫中。顯然，在“物聯(lián)網(wǎng)”中保護個人信息是一件相當困難的事情，知情同意也幾乎難以落實。例如，上網(wǎng)搜索是當下人們最普通的一項日常活動，不久前谷歌的工程師開發(fā)了一個分析工具，可以根據(jù)每天匯總的谷歌搜索數(shù)據(jù)近乎實時地對流感疫情進行預(yù)測，其預(yù)報流感暴發(fā)的地域性和時效性比美國疾控中心報的還要好[7]。

來自真實世界與健康醫(yī)療相關(guān)的大數(shù)據(jù)種類繁多。國際醫(yī)學科學組織理事會(Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)在2016年發(fā)布的《涉及人的健康相關(guān)研究的國際倫理準則》(以下簡稱《CIOMS倫理準則》)中，明確提出兩種類型的真實世界數(shù)據(jù)：一類是指日常醫(yī)療保健活動產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，如醫(yī)院就診或治療的記錄、醫(yī)保信息、藥店的藥物銷售信息等；另外一類則是指政府有關(guān)部門強制性收集的人群數(shù)據(jù)，如國家疾控中心或民政部門的各種數(shù)據(jù)登記中心收集的數(shù)據(jù)[8]。

對于第一類真實世界健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)來說，個體的每一次日常醫(yī)療活動都要簽署一次知情同意書顯然沒有什么必要，也難以操作。在《CIOMS倫理準則》中，專門為這類數(shù)據(jù)提出了一個倫理解決方案——知情的選擇退出程序(informed opt-out procedure)，并規(guī)定了使用這類數(shù)據(jù)開展研究時需要滿足的四個條件和數(shù)據(jù)不適用研究的三種情況[8]；其核心是在沒有知情同意書的情況下可以利用該類數(shù)據(jù)，同時要盡可能避免損害患者的權(quán)益。

在利用這類大數(shù)據(jù)的研究中有這樣一個典型案例：研究者通過分析瑞典國家患者登記信息庫52年來收集的近170萬名患者的醫(yī)學檔案，發(fā)現(xiàn)闌尾竟然是帕金森病的危險因素；早期切除闌尾的人明顯降低了患帕金森病的風險[9]。研究者從該數(shù)據(jù)庫中提取了每個患者的出生日期、性別、地理位置、手術(shù)的時間和過程等個人信息用于大數(shù)據(jù)分析[9]。但筆者并沒有看到該論文作者提及這項研究是否有過倫理審查以及知情同意的情況。

經(jīng)典醫(yī)學研究倫理的主要任務(wù)是落實個人的知情同意；研究者和受試者通過知情同意書構(gòu)成了一種個人之間的契約關(guān)系。因此，在以“個體”為基礎(chǔ)的小數(shù)據(jù)時代，需要受試者的知情同意。《赫爾辛基宣言》在“知情同意”這一節(jié)講得很清楚：“針對使用可識別身份的人體材料或數(shù)據(jù)進行的醫(yī)學研究，例如，針對生物樣本庫或類似儲存庫中的材料或數(shù)據(jù)進行的研究，醫(yī)生必須征得材料或數(shù)據(jù)采集、儲存和/或再使用的知情同意?？赡艽嬖谔厥馇闆r使得獲取這類研究同意不可能或不現(xiàn)實，在這種情形下，只有經(jīng)過研究倫理委員會考量和批準后研究才可進行?！钡?，從上述的案例可以看到，在大數(shù)據(jù)時代，受試者個人信息已經(jīng)融入到由群體信息構(gòu)成的數(shù)據(jù)庫中，個人知情同意的基礎(chǔ)已不復(fù)存在。研究者的任務(wù)只是要確保受試者的個人標識在研究中不再出現(xiàn)，如將所有的受試者進行匿名化處理。也就是說，使用真實世界數(shù)據(jù)的研究者應(yīng)該做的是，把能夠確認受試者身份的個人隱私和個人信息徹底剝離，并給予消除，從而不再需要知情同意。

第二類真實世界數(shù)據(jù)通常具有公益性目標。數(shù)據(jù)采集一般是政府行為，有時甚至是強制性的，因此在數(shù)據(jù)采集過程中不要求倫理審查和知情同意。也許大家都注意到，現(xiàn)在各地的銀行、旅店和機場等機構(gòu)都已經(jīng)廣泛使用“刷臉”方法來核對個人身份。想一下國內(nèi)有多少個數(shù)據(jù)庫或終端設(shè)備已經(jīng)存儲了你的相貌信息和相關(guān)的個人信息。《CIOMS倫理準則》也為利用這類數(shù)據(jù)開展研究提出了限制條件：(1)當公共衛(wèi)生部門發(fā)起的研究包含可直接接觸個人的新研究活動時，則不能免除知情同意；(2)當數(shù)據(jù)使用可能超出公共衛(wèi)生范疇時，則須重新考慮是否滿足免除知情同意的條件；(3)當研究使用來自多個數(shù)據(jù)登記中心時，則應(yīng)提交倫理委員會進行審查[8]。

還有一類真實世界數(shù)據(jù)需要考慮知情同意問題，即商業(yè)化的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。就在醫(yī)生和學者在文縐縐地探討著如何保護個人隱私、如何改進倫理規(guī)范的同時，健康醫(yī)學領(lǐng)域的數(shù)據(jù)資本主義正在全球迅猛地生長。23andMe是美國最大的個人基因組信息分析公司，擁有100多萬客戶和他們的基因組信息；不久前，該公司將3 000名帕金森癥患者的全基因組信息以6 000萬美元的價格賣給了Genentech公司；盡管23andMe表明沒有提供相應(yīng)的個人姓名等信息，但是這筆個人信息交易在業(yè)界依然引起了爭議。2018年，國際制藥巨頭羅氏公司用43億美元收購了兩家醫(yī)學大數(shù)據(jù)公司——Flatiron Health公司和Foundation Medicine公司；前者的核心業(yè)務(wù)是收集癌癥患者的臨床信息，后者的核心業(yè)務(wù)是收集癌癥患者的組織和血液樣本，以及測序基因數(shù)據(jù)等。

上文提到了谷歌公司與“阿森松”公司聯(lián)合研究數(shù)千萬人醫(yī)療信息的合作項目。類似的情況還有很多，例如，谷歌公司下屬的分公司Verily不久前宣布與美國的連鎖藥店巨頭沃爾格林達成合作協(xié)議，計劃采用數(shù)據(jù)驅(qū)動的AI方法和物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等創(chuàng)新技術(shù)，解決患者用藥依從性和糖尿病患者管理的問題。美國亞馬遜公司憑借其強大的云網(wǎng)絡(luò)服務(wù)能力，已經(jīng)成為美國絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)必不可少的數(shù)據(jù)庫和云計算平臺；2017年亞馬遜宣布與可穿戴設(shè)備的巨頭——蘋果公司結(jié)盟，要聯(lián)合重構(gòu)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的“版圖”。

商業(yè)化的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)涉及到若干問題。首先，普通人所了解的個人隱私和個人信息相當有限，而公司將眾多個體的數(shù)據(jù)匯集成為大數(shù)據(jù)時，其潛在的價值是巨大的，甚至是無限的。大數(shù)據(jù)含有的信息量是“不守恒”的，具有巨大的增值潛力。其次，普通人對保護隱私方法的認知通常是簡單的、有限的，而在眾多相互關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)庫和各種算法的挖掘下個人隱私實際上很難保護(也許區(qū)塊鏈技術(shù)在隱私保護方面有點幫助)。最值得關(guān)注的是，《赫爾辛基宣言》要保護的兩個目標——個人隱私和個人信息——在大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)被明顯地割裂開來，個人通過簽署知情同意書保護了傳統(tǒng)的個人隱私，而機構(gòu)和公司則擁有了個人信息并匯聚成高附加值的大數(shù)據(jù)/數(shù)據(jù)庫。

3 健康醫(yī)學的倫理治理與數(shù)據(jù)共享

當前對人類健康的主要威脅是腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病。為了更好地抗擊慢性病，不僅要繼續(xù)研究疾病的診斷和治療，而且要把重心轉(zhuǎn)換到維護健康和預(yù)防疾病方面的研究。在這樣一個以“健康”而非“疾病”為主題的“大健康時代”，不僅僅是醫(yī)學工作者和研究人員，每一個普通人都是維護健康和抗擊疾病的參與者。這也許就是NIH把“精確醫(yī)學先導(dǎo)隊列項目”改名為“全民健康研究項目”的主要理由。

CIOMS作為生物醫(yī)學倫理學領(lǐng)域的權(quán)威組織，早在1993年就發(fā)布了《涉及人的生物醫(yī)學研究的國際倫理準則》，并于2002年發(fā)布了新的修訂版；其內(nèi)容被世界各國廣泛采用。為了適應(yīng)“大健康時代”的需求，該組織在2016年發(fā)布新版本，主要是擴大了倫理準則的應(yīng)用范圍，不僅有經(jīng)典的生物醫(yī)學研究，還包括了觀察性研究、生物樣本庫和流行病學研究等；被涉及的數(shù)據(jù)范圍更廣闊，包括了醫(yī)療數(shù)據(jù)和其他類型的健康相關(guān)數(shù)據(jù)；題目也相應(yīng)的修改為《涉及人的健康相關(guān)研究的國際倫理準則》[8]。

在這類健康醫(yī)學的研究中，相關(guān)樣本和數(shù)據(jù)的采集、分析和利用是其主要研究任務(wù)。例如，“全民健康研究項目”的組織者就明確指出：“本項目的目標是使研究結(jié)果向參與者開放；要發(fā)展新的方法來產(chǎn)生和存取數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)廣泛地提供給得到授權(quán)的研究人員共享”[10]。為此，該項目在近期主要做了這樣幾件事。首先，NIH資助梅奧醫(yī)學中心建設(shè)作為該項目“示范樣板”的生物樣本庫；其次，NIH資助范德堡大學醫(yī)學中心、Broad研究院和谷歌的分公司Verily牽頭構(gòu)建“數(shù)據(jù)研究與支持中心”，用于收集、管理和利用該項目產(chǎn)生的健康醫(yī)學大數(shù)據(jù)。此外，NIH還資助國內(nèi)多個社區(qū)建立各種協(xié)作聯(lián)合體，通過宣傳、交流等不同形式參與到該項目中來。

這類健康醫(yī)學研究與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學研究有一個重大的區(qū)別，前者通常屬于不限于特定研究目的或者具體科學問題的數(shù)據(jù)密集型研究范式，其樣本和數(shù)據(jù)可以用于不同的研究內(nèi)容和研究目的；而后者則主要表現(xiàn)為由某個具體的科學假設(shè)或臨床問題驅(qū)動的實驗科學型研究范式。顯然，這兩類研究涉及到的知情同意的內(nèi)容是有區(qū)別的。在《CIOMS倫理準則》中提出了兩種知情同意，一種是傳統(tǒng)的“具體知情同意”(specific consent)，主要針對具有明確研究目的收集和存儲樣本與數(shù)據(jù)的研究項目；另一種則是針對沒有特定研究目的收集和存儲樣本和數(shù)據(jù)的“廣泛知情同意”(broad consent)[8]。這種“廣泛知情同意”目前已經(jīng)被國內(nèi)研究者列為生物樣本庫樣本采集知情同意書的核心內(nèi)容：“我同意所捐獻樣本和信息用于所有醫(yī)學研究，為早日攻克疾病和病患醫(yī)治做貢獻。”[11]

這種“廣泛知情同意”的理解和落實并非易事。2014年3月，歐洲議會對一項有關(guān)生物醫(yī)學數(shù)據(jù)的倫理管理法案進行了修正，要求研究人員在開展任何新的研究活動時均須獲得受試者的“具體知情同意”許可；即使受試者要想給予“廣泛知情同意”，他們也無權(quán)這樣做。歐洲的研究人員和有關(guān)組織對該修正條例表達了強烈的反對。經(jīng)過1年多的努力，歐洲議會同意修改該條例，允許研究人員可以采用來自患者和受試者的數(shù)據(jù)開展不同的研究，只要他們給予“廣泛知情同意”的許可[12]。

這種“廣泛知情同意”從倫理學的角度來看，實現(xiàn)了將“個人私權(quán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞€人公權(quán)”。首先，個人通過這種類型的知情同意，將個人控制其樣本和數(shù)據(jù)的權(quán)利委托給某個公共機構(gòu)，認可該機構(gòu)對樣本和數(shù)據(jù)的管理與使用方式。《CIOMS倫理準則》為此專門提出了一個“倫理治理”的概念，即機構(gòu)必須建立一套的管理和使用樣本和數(shù)據(jù)的治理系統(tǒng)，以保護提供數(shù)據(jù)的個人隱私和權(quán)利不受損害，并確保在未來的研究過程中，數(shù)據(jù)的儲存和使用與參與者所同意的情況相一致[8]。例如,上文所提到的基于“廣泛知情同意”的樣本采集知情同意書的示范樣本中，就專門有一節(jié)“捐獻者個人資料的保密范圍和措施”詳細說明了該樣本庫的“治理系統(tǒng)”的具體內(nèi)容[11]。

個人的“私權(quán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮珯?quán)”的第二層含義是，個人作為參與者通過捐贈自己的樣本和數(shù)據(jù)為人類健康的福祉做貢獻，真正達到“我為人人，人人為我”的境界。正如上文提到的知情同意書的示范樣本所寫的：“研究結(jié)果若衍生任何專利權(quán)或商業(yè)利益時，所有權(quán)益將與您無關(guān)……您和其他捐獻者的貢獻將會推動醫(yī)學技術(shù)進步，從而獲得更有效的疾病診斷、治療方法，這將惠及您以及相似疾病的其他患者，這是您和其他捐獻者的共同利益?！盵11]美國Framingham小鎮(zhèn)就是最好的范例，這項在小鎮(zhèn)持續(xù)了70多年的心臟健康研究共發(fā)表論文3 698篇，涉及了小鎮(zhèn)三代人共5 209個志愿者； Framingham小鎮(zhèn)的標牌是這樣寫的：“一座改變美國人心臟的小鎮(zhèn)”、“Framingham心臟研究之家”。

這種權(quán)利的轉(zhuǎn)變對精確醫(yī)學尤為重要。精確醫(yī)學充分肯定個體差異在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，并把實現(xiàn)個體化健康維護和疾病診治作為其根本目標。由此可以看出，參與者不再是傳統(tǒng)的隨機對照試驗中一個簡單的統(tǒng)計樣本，每個人都有其獨特的價值；而個體數(shù)據(jù)收集的豐富程度則是精確醫(yī)學成功的基礎(chǔ)和保障。這種理念也體現(xiàn)在美國政府啟動的“精確醫(yī)學先導(dǎo)隊列項目”(“全民健康研究項目”)：收集100萬美國志愿者的樣本和數(shù)據(jù)[1,10]。這種理念同樣從英國《自然》雜志編輯部關(guān)于“英國人群生物資源庫”(UK Biobank)的社論的標題上反映出來：“群體篩查——精確醫(yī)學取決于對大規(guī)模人群的研究”[13]。

需要強調(diào)的是，這種權(quán)利的轉(zhuǎn)變?yōu)榻】滇t(yī)學數(shù)據(jù)的共享提供了最重要的支撐。很顯然，與“廣泛知情同意”相比，明確規(guī)定了特定研究目的和研究范圍的“具體知情同意”不利于數(shù)據(jù)的開放與共享。盡管過去的倫理準則和相關(guān)法規(guī)也注意到個人健康數(shù)據(jù)的共享，如HIPAA法案在明確隱私保護規(guī)則的同時也提出了一些特定的可以共享數(shù)據(jù)的方式，但保護個人隱私與開放個人數(shù)據(jù)一直是醫(yī)學研究領(lǐng)域難以解決的一對矛盾。

“廣泛知情同意”為解決這個問題提供了獨特的路徑，即通過這種知情同意書把“個人私權(quán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞€人公權(quán)”，并將這種“個人公權(quán)”委托給某個公共機構(gòu)代為管理，在此基礎(chǔ)上允許不同的研究者利用其樣本和數(shù)據(jù)進行各種與健康醫(yī)學相關(guān)的研究工作，從而實現(xiàn)了開放和共享?！坝巳荷镔Y源庫”就是一個成功的例子。該庫共收集了50萬英國人的生物樣本和健康醫(yī)學數(shù)據(jù)；自2012年建成至今，已經(jīng)支持過世界各國數(shù)萬名研究人員的研究工作，僅2018年度利用該庫開展研究的科學家就有4千多人，發(fā)表了近300篇研究論文。

數(shù)據(jù)的開放和共享既是大數(shù)據(jù)時代的基本要求，也是當前的發(fā)展趨勢?！堵?lián)合國教科文組織科學報告：面向2030年》明確指出：到2030年，科學不僅基于數(shù)據(jù)來開展研究，任何科學發(fā)現(xiàn)的基本產(chǎn)出也是數(shù)據(jù)。2019年11月，國際科學理事會數(shù)據(jù)委員會在其官方網(wǎng)站正式發(fā)布了《科研數(shù)據(jù)北京宣言》，其核心原則之一就是有關(guān)數(shù)據(jù)的開放與共享；該宣言特別強調(diào)，“不斷發(fā)展的標準規(guī)范和倫理制度能夠提升科研透明度進而有助于高水平的研究”[14]?？梢哉J為，作為建立在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上的精確醫(yī)學，通過改變傳統(tǒng)的醫(yī)學研究倫理準則，正在建立起既能滿足基本的個人隱私保護又能適應(yīng)個人數(shù)據(jù)開放和共享的新型健康醫(yī)學研究模式。

4 結(jié)語

精確醫(yī)學面臨的第一個重大挑戰(zhàn)就是，人和人之間存在著明顯的生理性和社會性個體差異，面對現(xiàn)實中復(fù)雜的精確醫(yī)學需求，如何評判不同個體的權(quán)利并讓他們能夠正確行使其倫理決策權(quán)？此外,精確醫(yī)學通過生命組學和可穿戴設(shè)備等采集數(shù)據(jù)的技術(shù)，尤其是通過真實世界數(shù)據(jù)的廣泛收集和利用方式，把個體融入到了當前這個萬物互聯(lián)的“物聯(lián)網(wǎng)”世界，個人的信息乃至隱私或主動或被動地進入各種公共的、私人的數(shù)據(jù)庫。在這種情況下如何保障個人的隱私和權(quán)利？更值得強調(diào)的是，現(xiàn)代生物醫(yī)學產(chǎn)生于以分子生物學為主流學科的“小科學”時代，主要是“假設(shè)驅(qū)動”的研究模式，研究目的是解決藥物的臨床效果等明確的問題。針對這種研究模式，生物醫(yī)學倫理學建立了以保護個人隱私為核心的、非常具體的知情同意規(guī)則。但是，作為數(shù)據(jù)密集型研究模式的精確醫(yī)學，研究目的主要是去采集盡可能完整的個體信息和數(shù)據(jù)，獲取的數(shù)據(jù)將被廣泛用于各式各樣的研究需求。顯然，精確醫(yī)學倫理體系需要解決個人隱私保護和數(shù)據(jù)開放共享之間的平衡問題。