吳翠云 鄒和建

隨著科學技術的不斷進步，互聯(lián)網(wǎng)走進了千家萬戶，人類進入了方便、快捷的信息時代，互聯(lián)網(wǎng)在各行各業(yè)都發(fā)揮了至關重要的作用，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)學領域的應用如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)等也應運而生。我國幅員廣闊，受空間、地區(qū)、人力資源等諸多限制原因的影響，各地區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療資源發(fā)展不平衡，特別是邊遠地區(qū)，較難享受國家優(yōu)質的醫(yī)療資源，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學無時間和空間的限制，增加了可及性，可促進醫(yī)療資源的縱向流動，優(yōu)化資源配置，邊際成本不斷降低。因此，在我國發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學尤為必要，但隨之衍生的較多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學相關的倫理問題也不容忽視。歐美發(fā)達國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學發(fā)展已非常成熟，但筆者查閱了歐美近幾年相關文獻，其中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學倫理問題的文獻的獲得量很低，甚少涉及存在的倫理問題分析。筆者重點借鑒了近幾年國內已發(fā)表的十多篇關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學倫理的相關文獻，其中有多篇對我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學目前存在的倫理問題進行了深入剖析，很有參考價值，但甚少對所存在問題從倫理基本原則和風險獲益評估角度探討解決方案，如何維護互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的健康良性發(fā)展和遵循倫理基本原則之間的平衡，如何對存在的問題尋求解決方案是本文重點探討的內容。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的由來

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學并非新生事物，20世紀90年代我國開始興起互聯(lián)網(wǎng)，從而開啟了互聯(lián)網(wǎng)時代，互聯(lián)網(wǎng)也開始在醫(yī)學領域逐步應用。但若想了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的由來，需追溯到20世紀50年代末，美國學者Wittson首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療；此后，陸續(xù)有人通過電子技術和通信進行醫(yī)學活動。我國雖然起步較晚，但近年來發(fā)展迅速，目前我們所熟知的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學應用包括醫(yī)療機構就診預約平臺服務、網(wǎng)絡平臺科普和健康教育、電子健康檔案、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程會診和診斷等，隨著5G時代的到來，5G的人臉識別系統(tǒng)，5G轉播系統(tǒng)應運而生，遠程查房、遠程檢查和操作等都已經(jīng)成為現(xiàn)實可行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學活動。第58屆世界醫(yī)學大會(哥本哈根會議)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學已經(jīng)有了明確的界定，醫(yī)學教育、醫(yī)學診斷、醫(yī)學治療、醫(yī)學護理，包括現(xiàn)在的醫(yī)學物聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)學健康管理等都屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的范疇[1]。

2 我國對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的法規(guī)要求

為貫徹落實國務院辦公廳印發(fā)的《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2018年7月17日國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《國衛(wèi)醫(yī)【2018】25號》文件，其中包括三個文件，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》，一定程度上對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準入標準，互聯(lián)網(wǎng)診療活動的準入，執(zhí)業(yè)規(guī)則和如何監(jiān)督管理提出了比較明確的要求；同時對開展遠程醫(yī)療服務的基本條件，包括醫(yī)療機構、人員、設施設備，各方權利義務，機構、人員、質量管理和監(jiān)管等提出了相應要求，同時明確指出醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在開展互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠程醫(yī)療服務過程中，必須遵守我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《護士條例》等法律法規(guī)。與以往已發(fā)布的法規(guī)文件相比，上述三個文件是我國目前為止對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學最全面的指導性法規(guī)文件，一定程度上完善了我國互聯(lián)網(wǎng)診療的準入和實施標準[2-4]。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學與倫理的關系

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學是一種新的醫(yī)療服務模式，它的本質仍是醫(yī)療，網(wǎng)絡僅僅是一種工具，不會改變醫(yī)療本身的原則和價值?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學的發(fā)展主要由經(jīng)濟和科技因素推動，因此，人們的關注重點常常是具體實際的方法和技術評估，而很少關注由此帶來的倫理問題。醫(yī)學倫理學的基本原則是尊重、有益、不傷害和公平公正，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學作為醫(yī)學的一種形式，其對象是“人”，必然存在倫理問題，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療安全、信息安全、資源的公平分配、患者隱私保護、參與方責任界定、醫(yī)患關系重構等，都應該對其中的倫理問題展開思考；凡是涉及到社會人群、個體的事件、行為等都應該考慮潛在的倫理問題[5-6]。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學面臨的倫理問題

無論是從國家政策導向，還是從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的自身優(yōu)勢考慮，在我國發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學有其肯定的必要性，但在目前尚不成熟的運行機制中，實際操作難免存在其局限性，只有善于發(fā)現(xiàn)問題，才有助于逐步解決問題，尋求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學更好的發(fā)展，現(xiàn)就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中可能存在的問題進行歸納闡述。

4.1 醫(yī)療安全問題

傳統(tǒng)的“望聞問切”和“視觸叩聽”的診療模式，醫(yī)生可以面對面對患者進行查診，無障礙地要求患者配合完成某些動作，近距離觀察探尋病因和評估療效，醫(yī)患之間還可以進行充分的溝通交流[7]，可以利用所在醫(yī)療機構的設施設備對患者進行針對性的檢查，便于醫(yī)生深入了解患者病情和獲得充分的醫(yī)療信息等，上述傳統(tǒng)醫(yī)療方式的便利均有助于保障醫(yī)療安全。而互聯(lián)網(wǎng)診療可能會存在較多的條件限制，例如，求診方受設施設備條件制約，無法提供必需的檢查報告；互聯(lián)網(wǎng)技術支撐不過硬，數(shù)據(jù)傳播中斷或不清晰；在遠程醫(yī)療會診過程中，若邀請方和受邀方雙方醫(yī)療機構人員和患者及家屬均在場，為了避免引發(fā)邀請方醫(yī)療機構和患者方之間的醫(yī)患矛盾，會診專家在詢問和提供建議時可能會有所顧忌[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學使醫(yī)療信息的獲取途徑和可能性發(fā)生變化，導致信息的完整性、準確性和可靠性存在風險，進而增加互聯(lián)網(wǎng)診療的風險，上述倫理問題最終可能會影響患者的權益和安全。

4.2 信息安全問題

互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展在為人們提供便利的同時，也存在較多信息安全隱患問題。現(xiàn)代醫(yī)療技術越來越依賴于具體的數(shù)據(jù)采集和判斷[9]。與傳統(tǒng)的醫(yī)療活動相比，網(wǎng)絡化信息傳遞取代了醫(yī)患的面對面交流和信息轉輸，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基于遠程交互技術，中間涉及互聯(lián)網(wǎng)診療的技術支撐平臺、互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)院、提供遠程醫(yī)療服務的受邀方和第三方機構、網(wǎng)絡運營商、物聯(lián)體信息技術支撐平臺等多個新增環(huán)節(jié)，不同平臺對信息的共享給信息安全帶來新的挑戰(zhàn)。例如，數(shù)據(jù)傳輸中易受黑客攻擊或病毒感染，電子病歷等信息化數(shù)據(jù)在提高使用效率的同時，也給不法分子非法獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息埋下隱患，導致了不穩(wěn)定因素增加。此外，涉及人類遺傳資源的數(shù)據(jù)信息也在《人類遺傳資源管理條例》的管理范圍內，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的特殊性和較多信息安全問題給人類遺傳資源管理加大了審批監(jiān)管難度和不可控性[10]。上述倫理問題均可能對患者信息安全和權益帶來隱患。

4.3 醫(yī)療公平性問題

前文提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學有助于促進醫(yī)療資源的縱向流動，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得更多醫(yī)療水平落后地區(qū)的患者獲益?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學打破了時間、區(qū)域和空間的限制，使得醫(yī)療資源下沉，看似增加了醫(yī)療資源分配的公平性，實際上還是存在公平性不到位的問題。新技術的誕生，受眾有其選擇性，新技術設置了新的“門檻”，例如，網(wǎng)上預約就診、網(wǎng)上掛號、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診等新的醫(yī)療方式則對不擅于使用這些新興技術的人群設置了障礙；又如，開展遠程醫(yī)療服務需要一定的診療空間、儀器設備和穩(wěn)定的網(wǎng)絡技術支撐，成本相對較高，而醫(yī)療資源最薄弱的農(nóng)村和邊遠地區(qū)很難有經(jīng)濟實力進行前期投入，以建立符合要求的遠程診療服務中心，且因為有多方參與投入，缺乏統(tǒng)一明確的收費標準，并非所有地區(qū)均將這部分費用納入醫(yī)保范疇，這可能導致經(jīng)濟基礎較弱的患者無力承擔遠程醫(yī)療服務活動產(chǎn)生的費用，實際上無法享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源帶來的福利[8]。

4.4 隱私保護問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學以信息為載體，為民眾健康和診療帶來諸多便利，但因其“無處不在、無所不能”地收集患者或用戶信息的強大功能，無疑加大了隱私泄露的風險。如現(xiàn)今社會比較流行的可穿戴健康設備，可實時對用戶進行健康數(shù)據(jù)采集，再利用軟件支持以及數(shù)據(jù)交互、云端交互來實現(xiàn)人體健康數(shù)據(jù)的監(jiān)測、分析和解讀[11]，有較多探測患者隱私信息的空間。又如，與傳統(tǒng)的醫(yī)療活動不同，互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)患雙方不能面對面交流，患者難以確認與其溝通的醫(yī)生所處的環(huán)境是否足夠私密，難以保證是否有其他人在周圍有意或無意地獲取患者的隱私信息(如音頻或視頻信息)，我國雖已有《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》等相關管理辦法的出臺，且也明確要求參與遠程醫(yī)療運行各方應當加強患者隱私保護，但缺乏具體的監(jiān)管和懲罰機制，給保護患者隱私意識不強的醫(yī)務人員創(chuàng)造了有意或無意泄露患者隱私的機會，也給部分“好奇的”醫(yī)務人員提供了刺探患者隱私的機會，同時還不能避免不可控的外界侵入導致患者隱私泄露事件的發(fā)生[4]。

4.5 責任界定問題

以遠程醫(yī)療服務為例，我國《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》明確規(guī)定了兩類情形，一類是一方醫(yī)療機構直接向其他醫(yī)療機構發(fā)出邀請，雙方通過協(xié)議明確責權利；另一類是允許第三方機構搭建遠程醫(yī)療服務平臺，邀請方、平臺建設運營方、受邀方通過協(xié)議明確責權利。該管理規(guī)范同時規(guī)定，在遠程醫(yī)療服務過程發(fā)生醫(yī)療爭議時，患者向邀請方所在地衛(wèi)生健康行政部門提出處理申請，遠程會診由邀請方承擔相應法律責任，遠程診斷由邀請方和受邀方共同承擔相應法律責任；醫(yī)療機構與第三方機構合作開展遠程醫(yī)療服務發(fā)生爭議時，由邀請方、受邀方、第三方機構按照相關法律、法規(guī)和各方達成的協(xié)議進行處理，并承擔相應的責任。由上述內容可知責任方可能包括邀請方和受邀方雙方醫(yī)療機構，同時還可能包括第三方提供平臺的機構、傳輸運營方和軟件開發(fā)商，主要界定方式是通過雙方或三方協(xié)議，看似比較明確，實際操作難免存在界定不清的局面，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，如何去界定是醫(yī)生沒有充分告知患者相關事項，還是患者沒有遵從醫(yī)囑，或是平臺軟件傳遞信息的漏洞或通信運營商的通信失誤，責任界定不清還可能影響遠程醫(yī)療的開展和順利運行，最終影響患者獲益[4]。

4.6 醫(yī)患關系重構問題

傳統(tǒng)的醫(yī)患關系通過“掛號”、“住院號”形成一種“契約”，面對面交流的儀式感有其一定的優(yōu)勢，通過醫(yī)生耐心地講解，有助于加固患者對醫(yī)生建議的依從性，也有助于構建良好和諧的醫(yī)患關系?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學新模式使得醫(yī)患關系的建立發(fā)生了微妙的變化，其有跨空間和跨地域的特征，有時甚至有跨時間的特征，如知情同意時因缺乏面對面的溝通，可能導致溝通不充分，信息不對稱，產(chǎn)生糾紛時舉證困難則有可能影響到醫(yī)患關系的不良重構。此外，豐富的網(wǎng)絡信息資源使患者對于醫(yī)生建議的自我采納權增加，有時甚至一個訴求會由多位醫(yī)生來解答，參與互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生水平參差不齊，對疾病的診斷和評估可能會有不同的見解，患者面對屏幕中的較多建議，有可能面臨不知該如何選擇的情形，一定程度上減少了對醫(yī)生建議的敬畏心，從而削弱了醫(yī)療決策對患者的影響力，由此可能會影響醫(yī)患相互之間的信任和尊重以及損害醫(yī)患關系的完整性。

5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的倫理評估

從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學到醫(yī)生和患者之間的關系，離不開倫理學的判斷，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學這樣一個有利有弊的新生事物，雖我國已有一定的法律法規(guī)約束互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療和遠程醫(yī)療服務等活動，但實際操作過程中難免有界定不清或實施困難的情形，如何規(guī)范有序地實施，如何來判定其存在的倫理問題呢？可以從生物醫(yī)學研究的倫理審查中借鑒經(jīng)驗，涉及人的生物醫(yī)學研究國際國內法規(guī)指南對是否同意開展一項生物醫(yī)學研究常規(guī)采取風險和獲益評估的原則，對獲益定義為對受試者個人的直接獲益和對社會或潛在群體的間接獲益，結合風險的性質、程度與發(fā)生概念進行評估，盡量追求在可能的范圍內風險最小化，并采取一系列風險最小化的措施，風險與獲益的合理性取決于：(1)對受試者有直接獲益前景的研究，預期獲益與風險應至少與目前可獲得的替代治療的獲益與風險相當，研究風險相對于受試者預期的獲益而言必須是合理的；(2)對受試者沒有直接獲益前景的研究，風險相對于社會預期獲益而言，必須是合理的[12]。

風險-獲益評估的這把金鑰匙也可以用到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中來，可以嘗試將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的獲益分為四類：生理獲益、心理獲益、社會獲益、經(jīng)濟獲益，同樣對應的風險也有四類：生理風險、心理風險、社會風險、經(jīng)濟風險。

5.1 生理獲益-生理風險

通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學活動可以跨越地域和空間的限制獲得權威專家的指導，隨著技術設備的更新?lián)Q代，不斷改進，甚至可以通過互聯(lián)網(wǎng)接受先進設備的檢測，可以使患者疾病得到及時的診斷，并提供治療方案，再結合郵寄送藥或當?shù)蒯t(yī)院配合治療等措施，為患者提供及時的治療干預以緩解病情，甚至挽救生命，此為生理獲益；而由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無法完全取代面對面的傳統(tǒng)診療模式，醫(yī)患溝通不夠充分可能較難避免，醫(yī)患之間信息不對稱也可能導致誤診誤治。此外，因為我國互聯(lián)網(wǎng)診療起步較晚，發(fā)展不夠成熟，互聯(lián)診療平臺渠道眾多，提供互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生水平參差不齊，再則患者依從性差對診療結果也可能造成不良影響，網(wǎng)絡技術支撐不強可能導致不理想的醫(yī)療結局等上述現(xiàn)象均可歸類為生理風險。

5.2 心理獲益-心理風險

心理獲益與生理獲益是密切相關的，通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，患者可以較為快速地突破時間、地域和當?shù)卦\療條件受限的障礙，及時得到遠程專家的解惑甚至診治，此外，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，海量的醫(yī)療咨訊使得患者的疑惑足不出戶就能及時得到部分解答，一定程度上患者的心理壓力及時得到緩解，此為心理獲益；但受互聯(lián)網(wǎng)平臺或遠程會診模式局限性的制約，患者個人隱私信息容易遭到泄露，同時容易遭受其他“有心人士”竊取患者診療數(shù)據(jù)，這也是比較難以避免的隱患所在。此外，因為是通過互聯(lián)網(wǎng)平臺與遠程醫(yī)生進行互動，有時在診療時會有遠程醫(yī)生、當?shù)蒯t(yī)生等多方人員參與，使患者在介紹自身疾病狀況或不適感受時會有所顧慮，特別是涉及極為隱私的身體不適時，無法獲得醫(yī)患“線下一對一交流”時的親切感和安全感，從而產(chǎn)生或增加焦慮情緒，此可歸為心理風險。

5.3 社會獲益-社會風險

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學可以通過各類互聯(lián)網(wǎng)平臺輻射大范圍診療區(qū)域，使優(yōu)質的醫(yī)療資源下沉，解決地域和空間限制造成的醫(yī)療水平發(fā)展不平衡的問題，優(yōu)質醫(yī)療資源得到更加廣泛的使用，一定程度上優(yōu)化了資源配置，為社會節(jié)約了醫(yī)療資本，挽救生命和造福更多人群，此為社會獲益；但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學作為一項新興事物，其所運用的新技術可能會因為網(wǎng)絡設施設備的可及性問題和互聯(lián)網(wǎng)診療收費標準不統(tǒng)一問題，使得醫(yī)療資源分配的公平性受到影響；且多方參與遠程會診或互聯(lián)網(wǎng)診療活動，新事物的條件限制導致各方責任界定存在困難；且可能涉及知識產(chǎn)權和數(shù)據(jù)保護問題等，甚至可能導致國家人類遺傳資源的流失或泄露，上述這些隱患可歸為社會風險。

5.4 經(jīng)濟獲益-經(jīng)濟風險

互聯(lián)網(wǎng)診療通過遠程會診或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡平臺就診等模式，一定程度上節(jié)約了邊遠地區(qū)患者和家屬奔赴優(yōu)質醫(yī)療機構的往返路費和異地住宿開銷等費用，同時可能會節(jié)省因在當?shù)蒯t(yī)療機構診治不到位，病急亂投醫(yī)，甚至延誤病情導致病情加重，從而多花費的醫(yī)療成本，這些費用的節(jié)約對患者家庭而言可歸為經(jīng)濟獲益；而因為互聯(lián)網(wǎng)診療目前沒有統(tǒng)一的收費標準，以遠程會診為例，因涉及到諸多方面的因素，目前醫(yī)療機構之間的遠程會診大多通過第三方機構提供技術支撐和診治平臺，因此涉及當?shù)蒯t(yī)療機構、遠程會診醫(yī)療機構、互聯(lián)網(wǎng)技術支撐方、互聯(lián)網(wǎng)平臺提供方等多方參與，在沒有收費標準限制的前提下，多方介入可能會導致診療費用虛高，而患者家庭為了能及時獲得疾病診治，即使再高的會診費用，往往也會坦然接受，對于患者家庭而言，此可歸為經(jīng)濟風險。

6 討論和建議

利用醫(yī)學研究倫理的基本原則，從上述四個方面的獲益-風險對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的優(yōu)勢和劣勢進行評估，可有助于決策互聯(lián)網(wǎng)診療活動應如何規(guī)范有序開展，對其優(yōu)勢和獲益應予以肯定，但對其存在的劣勢和風險應謹慎評估，并盡力尋求和采取風險最小化措施，遵循醫(yī)學倫理的尊重、有益/不傷害和公平公正的基本原則，對減少風險具體建議如下。

6.1 減少生理風險

對什么情況下可以實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學活動應有范圍界定，對誰可以進行互聯(lián)網(wǎng)診療或遠程醫(yī)療服務活動應有資質認定，我國《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中對互聯(lián)網(wǎng)診療的定義是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務，明確不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。國家對互聯(lián)網(wǎng)診療實施準入管理，互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當由取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構提供，也可在合同約束下與第三方機構合作，合同中應明確各方在醫(yī)療服務、信息安全和隱私保護等方面的責權利；《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》中對受邀方可以診療或會診的疾病未有范圍規(guī)定，但明確指出受邀方醫(yī)療機構提供診斷治療意見，邀請方醫(yī)療機構明確診斷治療方案，對信息系統(tǒng)要求符合《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設技術指南》的要求。同時，明確提出若邀請方通過信息平臺直接邀請醫(yī)務人員提供在線醫(yī)療服務的，必須申請設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，而我國《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標準(試行)》規(guī)定申請設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須有依托的實體醫(yī)療機構，且不得超出實體醫(yī)療機構的業(yè)務范圍。上述管理辦法對可以開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的人員資質、設備設施、技術人員和信息安全系統(tǒng)也有相應的要求[2-4]。

由上述管理辦法可以看出雖在具體實施細則方面還不夠清晰完善，但我國在法規(guī)建設方面對互聯(lián)網(wǎng)診療已經(jīng)有了較為全面的要求，規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍，機構和人員資質要求、設施設備、信息系統(tǒng)要求等，關鍵在于嚴格遵循法規(guī)要求實施，加強行業(yè)監(jiān)管和懲罰力度，杜絕受利益驅動下的市場亂象，真正發(fā)揮醫(yī)療機構的主導作用，在與第三方機構合作的情況下，明確責任主體；同時醫(yī)療機構應做好對機構醫(yī)務人員法規(guī)普及培訓工作，避免私下接受無資質網(wǎng)絡平臺的邀請?zhí)峁┰\療服務，網(wǎng)絡平臺也應加強資質認定，同時對患者群體用戶應有提醒告知，選擇符合國家要求的平臺尋求醫(yī)療服務。

6.2 減少心理風險

我國《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中規(guī)定了醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關法律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息；《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須對患者進行風險提示，獲得患者的知情同意，并規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務不良事件防范和處置流程，落實個人隱私信息保護措施，加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺內容審核管理，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務安全、有效、有序開展?！哆h程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定參與遠程醫(yī)療運行各方應當加強信息安全和患者隱私保護，防止違法傳輸、修改，防止數(shù)據(jù)丟失，建立數(shù)據(jù)安全管理規(guī)程，確保網(wǎng)絡安全、操作安全、數(shù)據(jù)安全和隱私安全[2-4]。

上述管理辦法對患者的隱私和數(shù)據(jù)安全保護等都有相應的規(guī)定，一方面，應加強醫(yī)務人員對患者隱私安全保護意識和醫(yī)學倫理意識的培訓，同時醫(yī)療機構和網(wǎng)絡平臺對醫(yī)務人員資質應嚴格限定，充分利用互聯(lián)網(wǎng)時代的新媒體技術，為患者提供更為真實、可靠、可信的信息資源，重構和諧的互聯(lián)網(wǎng)時代醫(yī)患關系，切實保護患者隱私，增加患者的安全感；另一方面，應尋求網(wǎng)絡技術的攻關克難，雖無法一蹴而就，但針對可能的風險制定具體的防范措施非常必要，隨著經(jīng)驗的積累，更能及時應對各種突發(fā)或不可控狀況。

6.3 減少社會風險

我國《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中鼓勵城市三級醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與偏遠地區(qū)醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的數(shù)據(jù)資源共享和業(yè)務協(xié)同，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉?！痘ヂ?lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中要求三級醫(yī)院應當優(yōu)先發(fā)展與二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動提供技術支持[2-3]。

目前，法規(guī)中針對互聯(lián)網(wǎng)診療和遠程醫(yī)療服務活動的具體落實和有序開展尚無明確清晰的實施細則，但國家支持發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療和遠程醫(yī)療服務的指導方向較為明確，對三級醫(yī)院也提出了應優(yōu)先支持與二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間合作的要求，在現(xiàn)有法規(guī)指引下，在新技術推出前應有對社會風險和獲益的充分評估，重視社會的公平性，應充分關注信息安全，思考誰可以獲得相應的診療信息。另外，應注重對患者知情同意告知的全面和充分，同時也呼吁我國政府能進一步完善頂層設計，加強對遠程醫(yī)療服務設施設備、信息系統(tǒng)技術的基礎投入，加強法規(guī)指南建設，便于實際工作真正有序落地，真正造福更多人群。

6.4 減少經(jīng)濟風險

《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定邀請方應當根據(jù)患者的病情和意愿組織遠程醫(yī)療服務，并向患者說明遠程醫(yī)療服務內容、費用等情況，征得患者書面同意，簽署遠程醫(yī)療服務知情同意書[4]。但是，未提及關于互聯(lián)網(wǎng)診療和遠程醫(yī)療服務活動費用相關的具體要求。無論是保障患者的權益，盡量減少患者的支付額度，增加醫(yī)療資源普及的公平性；還是保障醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、第三方服務機構等各參與方的權益，提高各方人員的積極性，確?；ヂ?lián)網(wǎng)診療活動有質有量的開展，經(jīng)濟風險都是不得不慎重考慮的問題。所以，對互聯(lián)網(wǎng)診療活動應有公平的定價，應有合理的定價標準，在各參與方的勞務分配也應有合理的標準，應考慮各方的責任界定，與各方的責權利義務結合；同時，還應考慮醫(yī)療過失時的補償措施和賠償問題，如《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中規(guī)定實體醫(yī)療機構或者與實體醫(yī)療機構共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應當為醫(yī)師購買醫(yī)療責任保險[3]，一定程度上可以對發(fā)生醫(yī)療過失后的補償和賠償問題有一定保障，切實保護患者的權益，也是尊重、有益、不傷害基本倫理原則的體現(xiàn)。

7 結語

我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學活動與西方發(fā)達國家相比起步較晚，發(fā)展過程中存在較多實際困難在所難免，但從近年發(fā)布的一系列互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學相關的指導文件和管理辦法，可以看出國家對發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的肯定和堅決支持的態(tài)度，目前的法規(guī)文件中對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的倫理問題雖無過多闡述，但卻堅決不容忽視，必須要求各參與方真正做到以人為本，堅持遵循倫理基本原則，追求公平公正、尊重人格、力求使患者者最大程度獲益和盡可能避免傷害。