□ 胡兆禮 HU Zhao-li 陳姬雅 CHEN Ji-ya 徐圓圓 XU Yuan-yuan

DRGs payment is an internationally recognized prepayment method for medical services, which has a positive effect on controlling the unreasonable growth of medical expenses and promoting the fine management in hospitals. In January 2019, the Diagnosis Related Groups (DRGs) reform pilot was launched in Taizhou City of Zhejiang Province with the total budget of inpatient expenses and achieved initial results. This paper introduced the main contents of DRGs payment reform in Taizhou City, and the management practice of implementing DRGs payment under the guidance of the theoretical framework structure-process-result. The pilot experience was summed up to provide reference for other pilot areas or hospitals.

2019年1月，浙江省臺州市開始實行《臺州市醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費實施辦法(試行)》，市區(qū)5家主要三級醫(yī)院參與付費試點。DRG分組樣本取自2017年1月至2018年5月5家試點醫(yī)院約24.8萬份住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及病案數(shù)據(jù)。手術(shù)編碼采用ICD-9-CM，疾病診斷編碼采用ICD-10。

臺州市DRGs付費方式改革的主要內(nèi)容

1.總體思路。在總額預(yù)算下主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費，長期住院病例按“床日付費結(jié)算”，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費。引入“點數(shù)法”，將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)體現(xiàn)。年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定每個點的實際價值，對各醫(yī)療機構(gòu)按實際總點數(shù)價值進行費用撥付清算。同時，實行“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的激勵約束機制，醫(yī)保分享結(jié)余(或分擔(dān)超支)的15%，醫(yī)院分享結(jié)余(或分擔(dān)超支)的85%。

2.預(yù)算管理。住院醫(yī)保基金支出增長率，綜合考慮統(tǒng)籌基金收入、GDP發(fā)展水平、物價水平等因素，結(jié)合浙江省醫(yī)療費用增長控制指標(biāo)，2019年度為7%。

3.病組管理。DRG病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組內(nèi)病例根據(jù)病例總費用和本DRG均次費用的倍率關(guān)系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。2019年病組數(shù)為716個。

4.病組基準(zhǔn)點數(shù)。為優(yōu)化分組效能，住院病例在采用中間區(qū)段法的基礎(chǔ)上，裁減高于平均費用2倍或低于平均費用0.4倍的病例。病組基準(zhǔn)點數(shù)=本病組的平均住院費用/全市的平均住院費用×100，其中平均住院費用的統(tǒng)計口徑為穩(wěn)定組內(nèi)經(jīng)裁剪了2倍以上和0.4倍以下病例后的數(shù)據(jù)。

5.病例點數(shù)。穩(wěn)定病組正常病例=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×病組調(diào)整系數(shù)；穩(wěn)定病組低倍率病例=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用/全市該病組平均住院費用)；穩(wěn)定病組高倍率病例=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×病組調(diào)整系數(shù)+(該病例總費用/全市該病組平均住院費用-上限裁剪倍率)×對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)。非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例預(yù)核準(zhǔn)點數(shù)=病例總費用/全市平均住院費用×100。試點第一年醫(yī)院的病組調(diào)整系數(shù)均為1。

推行DRGs付費的管理實踐

為了更好地應(yīng)對DRG付費改革，臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院以質(zhì)量評價模式“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的理論框架為指導(dǎo)，運用精益醫(yī)療的共識、培養(yǎng)、授權(quán)、結(jié)果的實施路徑推進管理實踐。

1.組建架構(gòu)，達成共識。DRG付費改革將醫(yī)療服務(wù)項目支付方式從后付制(按項目付費)向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，是一種新型的付費方式。醫(yī)療機構(gòu)只有正確認(rèn)識和理解DRG付費的內(nèi)涵，學(xué)懂、弄通DRG付費的原理、規(guī)則，做實醫(yī)療質(zhì)量，才能適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。為此，醫(yī)院成立了以副院長為組長的項目組，項目組包括：醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財務(wù)、病案及信息等部門人員。同時，各臨床科室設(shè)立專職DRG管理員。明確醫(yī)院各部門、各崗位人員在DRG付費鏈條上的角色和作用，形成全員參與、全過程管理、相互支持配合的工作機制[1]。

醫(yī)院積極組織對臨床醫(yī)生及職能處室相關(guān)人員的知識培訓(xùn)，如DRG付費實施辦法操作細(xì)則、DRG付費基本原理、病案信息主要診斷和主要手術(shù)的選擇原則等專題，使其進一步認(rèn)識DRG付費設(shè)計的初衷與管理策略。財務(wù)、醫(yī)保等部門對歷史數(shù)據(jù)進行模擬測量，就病案質(zhì)量、費用結(jié)算差異(與按項目付費進行比較)、費用結(jié)算差異主要影響因素等進行分析與解讀，分析醫(yī)院、臨床科室的管理現(xiàn)狀，重點就改善過程的監(jiān)控、規(guī)范藥品及耗材的使用、提高病案質(zhì)量等達成共識。DRG付費需要在診療規(guī)范、病案合格、流程順暢、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上運用DRG分組原理實現(xiàn)，是具有一定科學(xué)性、合理性、復(fù)雜性的付費方式[2]。

2.過程管理，持續(xù)改進

2.1 培養(yǎng)技能，部門協(xié)同。醫(yī)保、病案、財務(wù)等職能部門對接臨床科室，分析各科室存在的問題，有針對性地尋找解決辦法。為了讓臨床科室相關(guān)人員更加直觀明了地掌握DRG病組分組的知識及結(jié)算規(guī)則，醫(yī)院整理病組分組及相關(guān)主要診斷、主要手術(shù)、基準(zhǔn)點值、高低倍率費用界值等一覽信息對照表。醫(yī)保部門反饋的當(dāng)期數(shù)據(jù)，由財務(wù)部門進行二次整理，匹配更多的病例結(jié)算信息反饋給科室，科室進行病例復(fù)核，提出相關(guān)調(diào)整或補充建議。職能部門通過與臨床科室的溝通，收集相關(guān)意見與建議，特別是DRG分組合理性、信息化建設(shè)等方面的內(nèi)容。病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、正確性、及時性直接關(guān)系DRG分組及結(jié)算費用。因此，實現(xiàn)臨床書寫規(guī)范、病案編碼人員正確理解診療信息并有效編碼，其重要性就顯得十分關(guān)鍵。漏填手術(shù)或操作、主診斷選擇錯誤或與手術(shù)不匹配、遺漏并發(fā)癥等，病案數(shù)據(jù)鏈上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致醫(yī)院收入的損失。病案部門在整理病案過程中，除了實時指正臨床錯誤信息外，還要定期進行病案質(zhì)控分析，通過歸納問題，系統(tǒng)性地設(shè)計病案質(zhì)量管理過程。通過DRG付費結(jié)算倒逼臨床科室進一步規(guī)范病案首頁質(zhì)量，真實、充分表達醫(yī)療質(zhì)量信息。

2.2 充分授權(quán)，全員參與。DRG付費管理，是涉及醫(yī)院全流程管理的一項系統(tǒng)工程。為了強化過程管理，需要將管理環(huán)節(jié)前移，由結(jié)果管理向過程管理、由被動管理向主動管理轉(zhuǎn)變。通過院內(nèi)DRG智慧運營系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)實時過程監(jiān)控與數(shù)據(jù)分析，培養(yǎng)醫(yī)護人員DRG思維，構(gòu)建DRG多維度、多視角、多層次管理新模式。

2.2.1 住院監(jiān)測。在HIS工作站嵌入DRG分組預(yù)測系統(tǒng)。根據(jù)主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、合并癥及費用項目等信息進行實時的模擬分組預(yù)測。幫助醫(yī)生獲取分組的相關(guān)信息，如DRG地區(qū)均費、基準(zhǔn)點數(shù)、平均住院日、費用占比等。在患者術(shù)前、術(shù)后等不同階段，設(shè)置臨床路徑各階段標(biāo)準(zhǔn)費用，呈現(xiàn)數(shù)據(jù)實時對比，并以“紅黃綠”卡形式進行預(yù)警提示，如病例藥品占比小于目標(biāo)值的90%時，顯示綠卡，如達到目標(biāo)值90%～100%時，以黃卡進行提醒，如超過目標(biāo)值時，以紅卡進行提醒。當(dāng)住院診療信息不全，沒有預(yù)測分組時，醫(yī)生可根據(jù)臨床經(jīng)驗來選擇分組，即可呈現(xiàn)選擇組的相關(guān)信息。

2.2.2 病案質(zhì)控。構(gòu)建主診斷的智能判斷，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則進行校對，識別空缺和錯誤字段，提示編碼異常，并結(jié)合評分，定位臨床病案書寫及編碼中存在的問題。根據(jù)病案首頁質(zhì)檢結(jié)果，從醫(yī)生、科室維度分析病案編碼錯誤、編碼漏填等問題。對重點科室、重點人群進行分類管理、督促改進。通過分組預(yù)測、入組情況分析以及病案修正前后的入組對比，幫助編碼員排查入組風(fēng)險病例，提升病例入組正確率。根據(jù)預(yù)測結(jié)果，從分組異常指標(biāo)入手，復(fù)核高、低倍率病例，減少因病歷首頁信息錯填或少填的情況發(fā)生。如某份病案首頁主診斷發(fā)熱，次要診斷細(xì)菌性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎、急性冠脈綜合征，系統(tǒng)預(yù)測入組“發(fā)熱原因不明，伴合并癥與伴隨病”，提示為高倍率病例。通過復(fù)核，規(guī)范首頁填報，糾正主診斷為細(xì)菌性肺炎，則入組“呼吸系統(tǒng)其他感染/炎癥，伴合并癥與伴隨病”，調(diào)整為正常病例。

2.2.3 結(jié)算管理。一鍵式導(dǎo)入醫(yī)保每月的DRG結(jié)算清單，系統(tǒng)自動完成賬單校對，找出每個科室的異常病例。在對賬單界面可直接查閱費用明細(xì)與電子病歷內(nèi)容，對比醫(yī)保分組結(jié)果與院內(nèi)DRG智慧運營系統(tǒng)預(yù)分組的差異性，從而快速有效地確定醫(yī)院需要申訴的病例，有效提高醫(yī)保及病案人員的工作效率。

2.2.4 評價與分析。從醫(yī)院、科室、醫(yī)生三個層次構(gòu)建過程、結(jié)果的可視化分析分層平臺。醫(yī)生層面，實現(xiàn)住院病例分組預(yù)測、費用實時提醒、病例結(jié)算費用分析。病例分析從醫(yī)生、醫(yī)療組、科室間進行對比。同時，費用項目分析逐級下探到明細(xì)藥品及耗材等?？剖覍用?，實現(xiàn)科室內(nèi)病組分析、結(jié)算費用分析、費用差異因素分析、DRG工作評價等。醫(yī)院層面，實現(xiàn)全院的病組分析、預(yù)警病例分布、費用差異因素分析等，以及平均住院日、出院帶藥、高低倍率病例占比等統(tǒng)計分析，重點監(jiān)測費用高于地區(qū)均費的病組與病例。根據(jù)“三級篩查、逐級定位”的原則，定位到對應(yīng)的科室、醫(yī)療組和醫(yī)生，挖掘臨床行為過程中的費用結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院管理決策提供支持，為下一步有效規(guī)范控費提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3.結(jié)果評估，閉環(huán)管理。開展DRG醫(yī)保支付運行分析會。每月多部門聯(lián)合進行數(shù)據(jù)會診，分析DRG預(yù)結(jié)算結(jié)果，重點關(guān)注藥品及耗材使用合理性問題，特別是國家重點監(jiān)控藥品。同時，細(xì)化分析高、低倍率病例，以及結(jié)算費用偏離地區(qū)均費較大的病組與科室。結(jié)合DRG付費標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床路徑管理，實施臨床路徑病種流程修訂。落實績效評估，強化醫(yī)療核心制度的落實，將科室DRG付費病例的質(zhì)量管理、醫(yī)保結(jié)算結(jié)果與科室績效分配聯(lián)動，激勵科室主動介入DRG付費管理。2019年1月—9月，醫(yī)院DRG付費病種594個，付費結(jié)算22102人次，占服務(wù)出院人次的63%。次均費用同比下降1.91%，控費效果得到一定顯現(xiàn)，改變了以往逐年上漲的趨勢。2019年前3個季度的DRG付費預(yù)結(jié)算金額分別為原項目付費收入的95.56%、97.70%和101.19%，醫(yī)院運營狀況逐步得到改善，符合醫(yī)保付費方式改革的要求和方向，實現(xiàn)醫(yī)保基金安全，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，患者得實惠的目標(biāo)。

改善建議

1.建立大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進同質(zhì)化管理。醫(yī)保部門推進DRG付費改革初衷是控制醫(yī)藥費用不合理增長、提高資源配置效率。因此，醫(yī)保部門應(yīng)建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，進行區(qū)域內(nèi)DRG病組的費用分析，為各醫(yī)院規(guī)范診療行為、控制費用提供管理標(biāo)桿，逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)DRG病組費用的同質(zhì)化管理。醫(yī)療DRG主要用于質(zhì)量與績效評估，而醫(yī)保DRG用于醫(yī)療保障支付，推進實現(xiàn)兩者信息共享，借助醫(yī)療DRG實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，持續(xù)完善醫(yī)保DRG分組與基準(zhǔn)點數(shù)。

2.優(yōu)化臨床路徑管理，把控醫(yī)療質(zhì)量。不斷完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，在控制醫(yī)療費用不合理增長的同時，必須關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。規(guī)范的醫(yī)療行為才會產(chǎn)生相對合理的醫(yī)療費用。結(jié)合DRG付費方式改革，重新審視、修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，制訂合并癥、并發(fā)癥等細(xì)化分支路徑標(biāo)準(zhǔn)。增加手術(shù)費用、耗材費用的設(shè)定，實現(xiàn)臨床路徑患者費用的全流程管理。在臨床路徑管理下，即使某些病種結(jié)算費用與前期按項目付費比較出現(xiàn)大幅度下降，醫(yī)院也應(yīng)堅持可持續(xù)的發(fā)展規(guī)劃，以促進學(xué)科發(fā)展為主導(dǎo)，不應(yīng)過多地受到支付方式改革的影響。

3.推進成本精細(xì)化管理，控制成本動因。目前DRG基準(zhǔn)點數(shù)是基于過去按項目付費而得到的結(jié)果，即認(rèn)為過去醫(yī)療服務(wù)定價是合理的，實際仍造成DRG付費無法真實反映病種消耗的實際成本，且DRG付費對新技術(shù)的價值體現(xiàn)存在滯后性，一定程度上會影響新技術(shù)的推廣。從長期來看，需要通過成本精細(xì)化管理，為DRG付費的支付標(biāo)準(zhǔn)尋找可靠的依據(jù)。在真實、充分表達醫(yī)療質(zhì)量信息前提下，基于行為管理，探索各項成本在醫(yī)療服務(wù)項目間相對合理的分配與歸集，得出真實的醫(yī)療成本，找出盈虧平衡改善點和成本管控方向。掌握病組成本的作業(yè)動因，從作業(yè)動因入手減少非增值服務(wù)成本。成本管理的另一個預(yù)期收效是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的置換，在總成本保持不變的情況下，通過設(shè)法降低虛高的物化成本，提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)成本，使專業(yè)技術(shù)勞務(wù)價值得以提升、理順醫(yī)療服務(wù)價值導(dǎo)向[3]。

4.完善績效分配體系，引導(dǎo)提質(zhì)增效。醫(yī)院不能直接將DRG付費結(jié)果運用于臨床績效分配，要圍繞次均費用、臨床路徑管理、藥品耗材占比等建立獎罰機制。通過獎罰機制，可以逐步改變醫(yī)護人員以前多做項目多得績效的慣性思維?？冃Х峙湓O(shè)計，應(yīng)注重質(zhì)量為先，結(jié)合醫(yī)療DRG進行績效評估，避免臨床控費導(dǎo)向出現(xiàn)偏差。DRG付費管理，需要成本管理與醫(yī)療質(zhì)量達到有效平衡。