■ 魏 田 王瑞儒 張東旭 郭在新 馮 文

目前，按DRGs付費在我國處于起步階段，醫(yī)院在新支付模式下的行為轉(zhuǎn)變還需要深入分析和研究，醫(yī)院和醫(yī)保管理部門如何對改革效果進行分析還有待于進一步探索。2017年3月，貴州省L市啟動新農(nóng)合支付方式改革，按照全市所有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的費用水平測算了病組支付標(biāo)準。經(jīng)過近1年的籌備，第一批4所試點醫(yī)院于2017年10月正式運行，其中三級醫(yī)院和二級醫(yī)院各2所，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金開始根據(jù)DRGs支付標(biāo)準向醫(yī)院補償住院患者的醫(yī)療費用。本研究根據(jù)L市第一批試點醫(yī)院改革前后DRGs病組費用的變化，并結(jié)合病組的支付標(biāo)準，分析和探討試點醫(yī)院在DRGs改革后的費用變化模式，對DRGs支付方式下醫(yī)保管理提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于貴州省L市新農(nóng)合基金管理平臺，提取4所試點醫(yī)院2016年1月～2018年12月連續(xù)36個月新農(nóng)合患者的住院費用、診斷和DRGs病組信息；2017年10月為改革干預(yù)時點。

1.2 研究方法

DRGs分組時，對組內(nèi)最小病例數(shù)的規(guī)定一般不少于100例[1]，但是目前新農(nóng)合支付改革一般在市縣級區(qū)域，面臨病例較少的現(xiàn)實情況。在試點中為了滿足分組需要，設(shè)定組內(nèi)DRGs病例數(shù)不少于50例[2]。因此，本研究將例數(shù)為50例及以上的DRGs病組設(shè)定為穩(wěn)定病組。分別選擇二、三級醫(yī)院改革前后的穩(wěn)定病組，計算二、三級醫(yī)院各病組在改革前后的次均費用，通過獨立樣本t檢驗，判斷DRGs病組次均費用在改革前后差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，將改革前后病組的次均費用分別與二、三級醫(yī)院各DRGs病組的支付標(biāo)準進行比較。由于費用為偏態(tài)數(shù)據(jù)，故分析時對費用取自然對數(shù)變換。

2 結(jié)果

2.1 DRGs病組基本情況分析

共收集L市4所試點醫(yī)院2016年1月～2018年12月的新農(nóng)合患者病例159197例，剔除未入組4584例，共有154613例納入研究。以2017年10月為改革干預(yù)時點，改革前病例數(shù)為81134例，占全部病例的52.48%；改革后73479例，占47.52%。三級醫(yī)院中，改革前后穩(wěn)定病組有53組；二級醫(yī)院中，改革前后穩(wěn)定病組有21組。

2.2 三級醫(yī)院改革前后DRGs病組次均費用

三級醫(yī)院的53個穩(wěn)定DRGs病組中，42個DRGs組改革后次均費用下降，費用下降金額從11.28元到3689.65元，降幅從0.16%到38.55%。其中，26個組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三級醫(yī)院改革后次均費用降幅最大達38.55%，17個DRGs組改革后次均費用降幅超過15%（表1）。

表1 改革后住院費用下降DRGs組次均費用及變化情況

11個DRGs組改革后次均費用上升，費用上升金額從2.76元到400.71元，增幅從0.07%到5.10%，3個組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；改革后次均費用增幅最大僅為5.10%，4個DRGs組改革后次均費用增幅不超過1%（表2）。

表2 改革后住院費用上升DRGs組次均費用及變化情況

2.3 二級醫(yī)院改革前后DRGs病組次均費用

二級醫(yī)院的21個穩(wěn)定DRGs病組中，16個DRGs組改革后次均費用下降，費用下降金額從20.91元到602.54元，降幅從0.77%到21.26%。其中，7個組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。二級醫(yī)院改革后次均費用降幅最大達21.26%，5個DRGs組改革后次均費用降幅超過10%（表3）。

表3 改革后住院費用下降DRGs組次均費用及變化情況

5個DRGs組改革后次均費用上升，費用上升金額從140.49元到619.82元，增幅從5.95%到14.48%，變化均有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。改革后次均費用增幅最大為14.48%。

表4 改革后住院費用上升DRGs組次均費用及變化情況

2.4 不同DRGs組費用變化模式分析

選擇改革前后費用變化有統(tǒng)計學(xué)意義的DRGs組分析費用變化模式，三級醫(yī)院共29個組，二級醫(yī)院共12個組。首先區(qū)分改革后病組費用是否降低，如圖1所示，位于對角線右下方的均為改革后次均費用降低的DRGs組（控費區(qū)），對角線左上方的均為改革后次均費用升高的病組（未控費區(qū)）。

分析顯示，改革后三級醫(yī)院中有26個組次均費用降低且變化有統(tǒng)計學(xué)意義，占三級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的49.06%，有3個組次均費用升高且變化有統(tǒng)計學(xué)意義，占三級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的5.66%；二級醫(yī)院中有7個組次均費用降低且變化有統(tǒng)計學(xué)意義，占二級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的33.33%，有5個組次均費用升高且變化有統(tǒng)計學(xué)意義，占二級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的23.81%。

2.4.1 控費病組。二級和三級醫(yī)院中均有超過50%的穩(wěn)定病組在實施DRGs改革后病組費用降低（即圖1中B、C、D區(qū)），控費是試點醫(yī)院改革后的主流費用變化模式。在圖1中3個控費組區(qū)域內(nèi)，B區(qū)是虧損減少病組，即改革前后次均費用均高于支付標(biāo)準，但改革后次均費用有所降低，但仍未降到支付標(biāo)準之下。改革使醫(yī)院降低了費用水平，趨向于該市同級醫(yī)院的平均病組費用水平。該區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院有2個組（分別是DT59和GU45），二級醫(yī)院有1個組（DT59）；其中，二級醫(yī)院的DT59在改革前高于支付標(biāo)準2.82%，改革后費用水平有所下降，但仍高于支付標(biāo)準1.27%。C區(qū)是控費顯著病組，改革前高于支付標(biāo)準，改革后將費用降低到支付標(biāo)準之下，即在改革前后，由虧損轉(zhuǎn)為結(jié)余。三級醫(yī)院共有9個DRGs病組處于C區(qū)，病組費用降低4.48%～38.55%。二級醫(yī)院共有3個DRGs病組，分別是EX29、DT79和GU25，并且其改革后與支付標(biāo)準的差異均大于10%。研究顯示，醫(yī)院穩(wěn)定DRGs病組中，這種變化模式最為主要，也是醫(yī)院在改革后獲取新制度收益的主要來源。D區(qū)是收益增益病組，即改革前后均低于標(biāo)準，改革后更低，醫(yī)院在原本收益為正的情況下，進一步增加收益。該區(qū)域中三級醫(yī)院共有15個DRGs病組，這些病組在改革后次均費用水平與支付標(biāo)準差距均大于10%，控費效果相對最好。

圖1 試點醫(yī)院改革前后病組次均費用變化模式

2.4.2 未控費病組。二級和三級醫(yī)院中均有少量病組在改革后次均費用水平升高，且變化有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，三級醫(yī)院只有A區(qū)虧損加劇病組，即醫(yī)院在改革前后均處于虧損狀態(tài)，病組改革后不但未能控制費用水平，反而出現(xiàn)次均費用升高的情況。E區(qū)為結(jié)余壓縮病組，表示改革前次均費用低于支付標(biāo)準，改革后次均費用仍然低于支付標(biāo)準，但結(jié)余水平減少。二級醫(yī)院有2個DRGs組位于E區(qū)，分別是OC19和HU25，改革后次均費用水平均上升，提示可能存在改革后將病組費用向支付標(biāo)準靠近。F區(qū)為結(jié)余轉(zhuǎn)虧病組，表示改革前低于支付標(biāo)準，但改革后高于支付標(biāo)準，即在改革后由結(jié)余轉(zhuǎn)為虧損，提示均未能實現(xiàn)控費目標(biāo)。三級醫(yī)院沒有E區(qū)和F區(qū)的病組。

2.4.3 DRGs病組費用變化的“六分模型”。綜上，根據(jù)改革前后次均費用變化的方向及其與支付標(biāo)準的比較，DRGs病組費用變化呈現(xiàn)出“六分模型”（表5），且以“收益增益病組”和“控費顯著病組”為主。

表5 試點醫(yī)院費用變化“六分模型”

3 討論

3.1 DRGs付費改革可以起到控費效果

結(jié)果顯示，二、三級醫(yī)院中，改革后費用下降的DRGs組占絕大多數(shù)。其中，三級醫(yī)院79.25%的穩(wěn)定病組費用下降，二級醫(yī)院76.19%的穩(wěn)定病組費用下降，說明L市第一批試點醫(yī)院的DRGs改革整體有效，病組費用普遍得到控制。L市的DRGs改革效果與榆林市2所醫(yī)院[3]、三明市公立醫(yī)院改革的效果[4]相比，在總體費用控制上成效較好，但還需觀察長期費用變化情況。

3.2 DRGs病組費用變化“六分模型”對醫(yī)院管理的作用

與按項目付費相比，在DRGs付費下，額外的住院天數(shù)與過多的醫(yī)療服務(wù)項目屬于醫(yī)院成本[5]，而不是收入來源。DRGs付費會從根本上將收入中心變?yōu)槌杀局行?，遏制了醫(yī)院“大處方”“大檢查”、濫用檢查的不規(guī)范行為，誘導(dǎo)需求的行為也會得到控制。醫(yī)院在同行中爭取更大的收益空間，醫(yī)院和醫(yī)生也得到成本控制的激勵。

DRGs為醫(yī)院的費用管理提供了病組層面的參照系。B、C、D區(qū)的病組從虧損減少到進一步增加收益，直至收益增益，均顯示醫(yī)院在改革后成本得到控制，收益增加，既符合醫(yī)院的利益，也符合改革目標(biāo)，是改革過程中雙贏的體現(xiàn)。其中B區(qū)病組表明虧損減少，但是費用仍然高于同行平均水平，提示B區(qū)病組是醫(yī)院的控費難點，仍然需要更長時間的控費努力。C、D區(qū)病組的存在，更說明醫(yī)院應(yīng)該采取針對性的區(qū)別管理策略，對于醫(yī)院自身費用水平較低的病組，可以考慮收治病情相對更復(fù)雜的患者，在控費的同時提升技術(shù)水平。

3.3 DRGs病組費用變化“六分模型”對基金監(jiān)管的作用

DRGs為醫(yī)保部門提供了費用管理與監(jiān)管的參照系。如何控制DRGs的風(fēng)險是新支付制度對基金管理提出的挑戰(zhàn)。在基金管理中如何找到重點警示對象是一項艱巨任務(wù)。診斷升級和低標(biāo)準入院是DRGs的風(fēng)險[6]，因此C區(qū)病組可以被列為監(jiān)管重點，注意該區(qū)域病組是否存在診療不足或降低診療質(zhì)量的問題，也要注意醫(yī)院是否存在診斷升級，避免醫(yī)院通過不規(guī)范的診療行為獲得更高的醫(yī)保補償和利潤空間。

L市在DRGs改革中，設(shè)立了合作醫(yī)療管理辦公室與醫(yī)院之間的協(xié)商機制，共同處理有爭議的病組和病例。在“六分模型”中，F(xiàn)區(qū)是醫(yī)院最可能提起費用爭議的區(qū)域。本研究顯示，二級和三級醫(yī)院中均存在少量A區(qū)病組，提示醫(yī)院即使在主動控費、總體費用水平得到控制的情況下，仍然有少量病組的費用水平升高。這類病組，一方面需要醫(yī)院重點進行診療規(guī)范和費用結(jié)構(gòu)的分析，評估虧損加劇的原因；另一方面，F(xiàn)區(qū)病組由于給醫(yī)院帶來更嚴重的虧損，可能是醫(yī)院對費用爭議最大的部分，提示醫(yī)保部門應(yīng)該有針對性地評估權(quán)重和支付標(biāo)準設(shè)定，評估改革前后的診療手段等是否出現(xiàn)變化，是否由于新技術(shù)的引入提高了費用水平，以及分析改革前費用水平的影響因素，幫助醫(yī)院在規(guī)范診療的前提下獲得合理的成本補償。

3.4 影響醫(yī)院DRGs病組費用變化的制度性因素

3.4.1 既往費用的支付方式和支付標(biāo)準的影響。從研究結(jié)果中可以看出，無論是二級還是三級醫(yī)院，OB29病組（剖宮產(chǎn)）都存在改革后高于費用支付標(biāo)準的情況，這可能與既往L市對剖宮產(chǎn)采取單病種付費有關(guān)。有醫(yī)院反映，由于單病種支付標(biāo)準過低，醫(yī)院會通過種種方式向門診轉(zhuǎn)嫁費用，因此賬面的住院費用低于實際費用，基于偏低的既往費用水平測算出來的病組費用也會低于實際費用水平。但是在加強費用全面管理遏制向門診轉(zhuǎn)嫁費用的情況下，醫(yī)院就會陷入虧損。這提示在制度變遷的過程中，需要基于既往制度內(nèi)涵評估改革效果，防止出現(xiàn)支付標(biāo)準制定不合理的情況，影響醫(yī)生的服務(wù)積極性。

3.4.2 醫(yī)院對政府行為的遠期預(yù)期影響管理行為。研究結(jié)果顯示，在二級和三級醫(yī)院中，均存在一些改革后次均費用上升的病組。與很多支付方式改革措施一樣，DRGs支付標(biāo)準的測算參照既往歷史費用，因此醫(yī)院會選擇將實際病組費用“沖高”到支付標(biāo)準，以便政府在后續(xù)的測算過程中不會降低支付標(biāo)準。因此，醫(yī)院對政策穩(wěn)定性的預(yù)期會影響醫(yī)院的管理應(yīng)對。另一方面，既往醫(yī)院病案首頁并沒有用于醫(yī)保支付費用，因此醫(yī)院和醫(yī)生對于填報信息的完整性和準確性激勵不足，部分醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量不高，加上大部分醫(yī)院并未建立規(guī)范的成本核算體系，數(shù)據(jù)的粗放性會影響支付標(biāo)準的準確性。這就需要政府督促醫(yī)院加強病種成本核算，科學(xué)合理地計算DRGs病組成本[7]，加強臨床路徑管理[8]。

3.5 改革需要關(guān)注重點病組的長期變化趨勢

L市目前實施的DRGs付費僅在醫(yī)院端，沒有打通患者端，醫(yī)院對減少不合理用藥和不合理檢查、加強成本控制的動力依然有待提高。因此，對于少數(shù)病組，仍然出現(xiàn)改革后費用未能達到控制目標(biāo)的情況，需要政府和醫(yī)院進一步關(guān)注重點病組的長期變化趨勢。