■ 劉 雙 陶 澄 柴湘平 劉藝平 吳斯杰 趙 紅 王文龍

在新冠肺炎疫情防控期間，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為湖南省長(zhǎng)沙市新冠肺炎發(fā)熱門診定點(diǎn)醫(yī)院之一，探索形成了基于“二分法”院內(nèi)防控體系，實(shí)現(xiàn)了不同類型患者分區(qū)、分級(jí)、分類精準(zhǔn)施治，保障了醫(yī)院診療工作的正常運(yùn)行。本文從基于“二分法”在醫(yī)院新冠肺炎疫情防控中的應(yīng)用、成效等方面進(jìn)行闡述和分析，并提出相關(guān)建議，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控提供借鑒。

1 二分法分類原理

根據(jù)國(guó)家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》中對(duì)于疑似病例的定義，是指結(jié)合相關(guān)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性；或符合臨床表現(xiàn)中的3條。確診病例是指疑似病例且同時(shí)具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者[1]。新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收治流程中對(duì)患者進(jìn)行分類的主要依據(jù)。

基于以上新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，將“二分法”即一分為二的方法應(yīng)用于醫(yī)院患者收治流程中，按照患者新冠肺炎的流行病學(xué)史、病情的輕重緩急及感染新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)的高低，在疫情防控期間對(duì)患者進(jìn)行分區(qū)、分級(jí)、分類管理與處置，達(dá)到快速篩查、防止院內(nèi)交叉感染的目的。

2 具體應(yīng)用

2.1 門診預(yù)檢分診管理

預(yù)檢分診是新冠肺炎防控期間患者收治流程中最重要的一環(huán)，目的是鑒別新型冠狀病毒感染疑似病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥病例，合理分流患者，避免院內(nèi)交叉感染[2]。我院門診實(shí)行線上預(yù)約分時(shí)段就診，進(jìn)入門診樓棟需出示身份證、居民健康碼綠碼。預(yù)檢分診階段主要按照流行病學(xué)史、發(fā)熱和(或)呼吸道等癥狀，由高年資的分診員對(duì)門急診患者實(shí)行三級(jí)預(yù)檢分診，無(wú)異常的患者按正常流程進(jìn)行診療，存在異常的患者由專人護(hù)送到發(fā)熱門診進(jìn)行排查。

2.2 發(fā)熱門診分區(qū)布局

新冠肺炎疫情防控期間，醫(yī)院將相對(duì)獨(dú)立的感染病科發(fā)熱門診進(jìn)行改造，用于疫情期間發(fā)熱患者的排查，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱患者的閉環(huán)管理。我院發(fā)熱門診布局集中，配備齊全醫(yī)療設(shè)備、消毒設(shè)備、防護(hù)設(shè)備、獨(dú)立設(shè)置通風(fēng)、排風(fēng)及空調(diào)設(shè)施等。并按照分區(qū)布局的要求建立了“三區(qū)兩通道”，即清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)以及患者通道和醫(yī)務(wù)人員通道。

2.3 發(fā)熱患者分級(jí)管理、分類處置

發(fā)熱門診按發(fā)熱患者病情輕重緩急將篩查新冠肺炎的患者進(jìn)行分級(jí)管理，其中“普通型”患者在發(fā)熱門診進(jìn)行排查，“危重型”患者直接進(jìn)入急危重癥發(fā)熱排查病房，進(jìn)行緊急處置的同時(shí)完成篩查工作。

在發(fā)熱門診，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳文件要求，在嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范和要求的基礎(chǔ)上[3]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，按照就診患者感染新冠病毒的可能性高低進(jìn)行分區(qū)就診。發(fā)熱門診分為高危診室、普通診室。高危診室專門用于接診有流行病史等患新型冠狀病毒感染的肺炎可能性較大的患者，代號(hào)A診室；其他診室為普通診區(qū)，代號(hào)B診區(qū)，用于接診無(wú)流行病史等患新型冠狀病毒感染的肺炎可能性較小的患者。發(fā)熱門診醫(yī)師根據(jù)患者相關(guān)檢查情況綜合考慮，有流行病學(xué)史的患者或無(wú)流行病學(xué)史，體溫升高/正常，檢查有肺部滲出性病變，需做核酸檢測(cè)的，由專人直接送至發(fā)熱患者留觀隔離病房進(jìn)一步排查。根據(jù)排查結(jié)果建議居家隔離、門急診進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)至定點(diǎn)救治醫(yī)院等。

“普通型”排查患者在留觀隔離病房進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，若結(jié)果為“陽(yáng)性”，結(jié)合臨床下確診診斷，完善相關(guān)上報(bào)信息，待病情穩(wěn)定后聯(lián)系轉(zhuǎn)至定點(diǎn)救治醫(yī)院；若結(jié)果為“可疑陽(yáng)性”，間隔24小時(shí)再次采樣，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)2次陰性，方可解除隔離；若結(jié)果為“陰性”，如果患者無(wú)明確流行病學(xué)史且肺部病變不支持病毒性肺炎，可解除隔離。通知患者“嚴(yán)密居家隔離14天，不適隨訪”；如患者有流行病學(xué)史且高度疑似，隔日采樣新型冠狀病毒核酸2次以上陰性，才能解除隔離，必要時(shí)全院會(huì)診決定。

“危重型”待排查患者進(jìn)入急危重癥發(fā)熱篩查病房，進(jìn)行緊急處理的同時(shí)完成篩查工作。若患者排除了新冠病毒感染，則按照正常途徑轉(zhuǎn)入住院部；若經(jīng)篩查是陽(yáng)性，則在生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)定點(diǎn)收治醫(yī)院治療；需緊急手術(shù)患者，在醫(yī)院指定負(fù)壓手術(shù)室手術(shù)后，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室負(fù)壓病房，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院治療。

2.4 住院患者分類管理

住院患者及陪護(hù)人員（僅1人）應(yīng)進(jìn)行核酸檢測(cè)，來自低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的患者及陪護(hù)人可持7天內(nèi)的外院核酸檢測(cè)結(jié)果入院，或經(jīng)排查后入院完成核酸檢測(cè)，每個(gè)病區(qū)均預(yù)留至少1間病房作為隔離篩查病房。對(duì)于定期復(fù)診長(zhǎng)期治療來自低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的患者，首次核酸檢測(cè)陰性，再次排查后，復(fù)診無(wú)需反復(fù)核酸檢測(cè)。

2.5 效果

截至長(zhǎng)沙市確診新冠肺炎患者清零為止，本院發(fā)熱門診共確診31例新冠肺炎患者，無(wú)醫(yī)務(wù)人員和其他患者感染。同時(shí)，自2020年1月疫情暴發(fā)以來，我院門急診量/住院量出現(xiàn)驟降。隨著長(zhǎng)沙市新冠肺炎確診患者清零及全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)的推進(jìn)，我院基于二分法思想的防控體系有力地促進(jìn)了診療量的提升。其中，住院診療量從2020年6月起基本恢復(fù)到2019年同期水平。

3 討論

3.1 加強(qiáng)預(yù)檢分診能力建設(shè)，確保二分法分診的準(zhǔn)確性

現(xiàn)階段，門急診預(yù)檢分診時(shí)重點(diǎn)要對(duì)新冠肺炎進(jìn)行篩查，避免因預(yù)檢不準(zhǔn)確等原因造成院內(nèi)感染。由于新冠病毒感染正處于流行期，人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)尚處于逐漸發(fā)現(xiàn)和了解的階段。我院是一所綜合醫(yī)院，以往預(yù)檢分診人員在傳染病預(yù)檢分診知識(shí)方面存在一定的欠缺，需組織專業(yè)的理論知識(shí)和防護(hù)操作培訓(xùn)。除崗前培訓(xùn)外，還要預(yù)檢分診人員達(dá)到以下要求：具備豐富的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過崗前培訓(xùn)，掌握新冠肺炎相關(guān)知識(shí)及防護(hù)技能，熟悉醫(yī)院患者收治流程等，經(jīng)考核合格后上崗。預(yù)檢分診過程中對(duì)患者進(jìn)行分區(qū)、分級(jí)安排就診，在醫(yī)院新冠肺炎防控、危急重癥患者救治工作中至關(guān)重要。

3.2 流程銜接的有效性是醫(yī)院新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵

在新冠肺炎疫情防控期間，既要有效防控疫情，又要滿足群眾醫(yī)療需求是公立醫(yī)院亟待解決的問題。目前已知，新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，新冠病毒感染的患者是主要傳染源。為防止院內(nèi)交叉感染，當(dāng)有疑似新冠肺炎患者在進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，或在門急診、普通病房等區(qū)域發(fā)現(xiàn)疑似感染新冠病毒的患者時(shí)，除按照收治流程進(jìn)行處理外，還應(yīng)確保包括預(yù)檢分診鑒別臺(tái)、發(fā)熱門診、留觀篩查病房、門急診及普通病房等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)的有效銜接。因此，醫(yī)院臨床工作按照收治流程運(yùn)行，要確保關(guān)鍵崗位人員熟悉工作流程，同時(shí)運(yùn)用PDCA管理工具，不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題。其次，疑似新冠病毒感染的患者在院內(nèi)的轉(zhuǎn)移應(yīng)責(zé)任到人，專人引導(dǎo)護(hù)送，設(shè)置專用通道，護(hù)送人員與醫(yī)務(wù)人員做好交接等。

3.3 發(fā)熱門診發(fā)揮篩查的功能定位有助于暢通院內(nèi)收治流程

在新冠肺炎疫情防控期間，醫(yī)院發(fā)熱門診的主要作用對(duì)發(fā)熱門診就診患者及門急診預(yù)檢分診時(shí)初篩的疑似感染新冠肺炎的患者進(jìn)行排查。實(shí)際工作中，由于此次新冠肺炎疫情中出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員感染的情況[4]、目前尚無(wú)特效治療等因素，導(dǎo)致門急診、普通病房醫(yī)務(wù)人員接診患者時(shí)過度緊張，可能出現(xiàn)明顯不符合篩查標(biāo)準(zhǔn)、要求同一患者反復(fù)排查等情況。經(jīng)發(fā)熱門診排查后，患者憑發(fā)熱門診處理意見進(jìn)入下一階段流程，可避免門急診、普通病房推諉患者等情況發(fā)生。

4 總結(jié)及建議

目前，新冠肺炎疫情仍在防控階段，國(guó)家要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)控疫情的基礎(chǔ)上，有序提供正常醫(yī)療服務(wù)。在面臨此類大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一套適用的患者收治流程是有序開展診療服務(wù)的重要保障。我院提出的基于二分法思想的疫情防控體系，包括門診預(yù)檢分診管理、發(fā)熱門診分區(qū)布局、發(fā)熱患者分級(jí)管理、分類處置及住院患者分類管理，實(shí)現(xiàn)了患者在院內(nèi)的全過程防控管理。從我院收治流程實(shí)施的情況來看，在診療流程的設(shè)計(jì)與運(yùn)行過程中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及傳染病傳播特點(diǎn)，同時(shí)重點(diǎn)疏通關(guān)鍵環(huán)節(jié)、節(jié)點(diǎn)，隨著診療流程的實(shí)施、疫情形勢(shì)的變化，不斷完善改進(jìn)，達(dá)到精準(zhǔn)施治的目的。