張 俊 葛玉鋒 王 飛

江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院泌尿外科 223900

精索靜脈曲張為男性青壯年常見疾病，是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓延靜脈叢異常迂回、伸長及擴(kuò)張，引發(fā)疼痛、不適、進(jìn)行性睪丸功能減退等癥狀[1]，為男性常見不育原因。傳統(tǒng)手術(shù)方式采用腹股溝切口，作保留睪丸動脈下高位精索靜脈束結(jié)扎，術(shù)后多并發(fā)鞘膜積液的可能。2017年1月—2018年3月，我們在對20例精索靜脈曲張選擇性高位結(jié)扎術(shù)治療中，在原有保留睪丸動脈基礎(chǔ)上，保留精索淋巴管，術(shù)后未見睪丸壞死、萎縮及鞘膜積液等[2]并發(fā)癥，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，年齡18～40歲，平均年齡30歲?；楹蟛辉?2例，陰囊腫物12例，無明顯不適，運(yùn)動后左側(cè)陰囊墜脹不適8例。查體均為左側(cè)Ⅲ度精索靜脈曲張，患側(cè)睪丸外觀稍小于健側(cè)。超聲檢查左側(cè)精索靜脈曲張，最粗內(nèi)徑約2.8mm，睪丸、附睪均未見異常。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)患病，不孕癥伴精液異常，精索靜脈曲張≥Ⅱ度；排除腫瘤等相關(guān)原因誘發(fā)精索靜脈曲張[3]。

1.2 手術(shù)方法 所有納入病例在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，取平臥位，在患側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口上方做一斜切口，長2～3cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腹外斜腹肌腱膜沿肌纖維方向切開。將腹橫肌、腹內(nèi)斜肌以止血鉗鈍性分離，切開腹橫筋膜，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，緊貼腹膜找到精索[4]，輸精管在此處回旋、返轉(zhuǎn)。用彎度稍大血管鉗在輸精管返轉(zhuǎn)上方將精索挑起，露出切口。剪開精索筋膜，顯露精索各血管在血管鉗上攤開，觀察血管搏動及顏色尋及睪丸動脈，仔細(xì)游離出睪丸動脈，穿絲線標(biāo)志。觀察其內(nèi)粗大、透明管狀節(jié)狀管道組織，仔細(xì)分離保留，如仍無法觀察到淋巴管，無損傷鉗夾閉此段精索近端，再次觀察，滲血時使用生理鹽水沖洗觀察，粗大、透明管狀節(jié)狀管道組織，仔細(xì)分離保留，其余管狀組織及靜脈一起鉗夾、切斷、4號線雙重結(jié)扎，縫合精索筋膜，逐層縫合切口，術(shù)后臥床2d，陰囊抬高，術(shù)后7d拆線。

2 結(jié)果

20例患者均采用保留睪丸動脈、精索內(nèi)淋巴管精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中均能清晰分辨出多條增粗、透明淋巴管，并能與伴行的精索靜脈區(qū)分開來，避免誤扎。手術(shù)時間40～60min，平均手術(shù)時間50min。術(shù)后隨訪3～10個月，中位數(shù)6個月，術(shù)后未見睪丸壞死、萎縮及鞘膜積液等并發(fā)癥。

3 討論

精索靜脈曲張從青春期開始患病率逐漸增高，多見于青壯年，發(fā)病率為10%～15%，其中以左側(cè)精索靜脈曲張占比最高，約為90%[5]，右側(cè)精索靜脈曲張較少見，一般與左側(cè)并存。目前普遍認(rèn)為的左側(cè)多發(fā)主要原因有：(1)左側(cè)精索靜脈較長，呈直角回流入左腎靜脈，阻力較大；(2)左側(cè)精索靜脈受乙狀結(jié)腸壓迫；(3)左腎靜脈位于腸系膜上動脈和腹主動脈之間，受壓，影響靜脈回流；(4)左側(cè)精索靜脈中缺乏瓣膜，導(dǎo)致靜脈回流壓力增加。青少年身體生長迅速，出現(xiàn)睪丸供血量增加變化，但目前供血量增加與患病率升高是否存在聯(lián)系仍不明確[6]。大部分青少年患病后無明顯不適感，多在體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)出現(xiàn)蚯蚓狀團(tuán)塊，或劇烈活動后左側(cè)陰囊出現(xiàn)墜脹感，或成年后不孕影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)[7]。患有精索靜脈曲張者繼發(fā)不孕發(fā)生率為60%～70%。手術(shù)治療為精索靜脈曲張主要治療方式，通過阻斷靜脈反流、消除局部血液淤滯以阻止睪丸溫度過高，減少一氧化氮過度增加及氧自由基對精子的破壞，對精子密度、活動率與活力均有明顯改善，同時改善臨床不適癥狀。青壯年患者多采取手術(shù)治療，主要包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、介入栓塞治療[8]等，目前多數(shù)醫(yī)院基層醫(yī)院采取保留精索內(nèi)動脈的Ivanissevich術(shù)、精索血管高位集束結(jié)扎的Palomo術(shù)。其中Palomo術(shù)操作相對簡單，且術(shù)后復(fù)發(fā)控制率理想，但因需同時進(jìn)行淋巴管及精索靜脈結(jié)扎，術(shù)后易發(fā)生鞘膜積液，增加睪丸萎縮危險，損害精子活動能力。Ivanissevich術(shù)理論上對精索動脈保留完好，術(shù)后睪丸萎縮發(fā)生率相對下降，但增加鞘膜積液發(fā)生率，與結(jié)扎精索內(nèi)淋巴管有關(guān)，部分患者需再次行手術(shù)治療鞘膜積液，因此在手術(shù)治療中需保留淋巴管，以降低術(shù)后鞘膜積液發(fā)生風(fēng)險。

精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證包括兩方面：(1)精索靜脈曲張且伴不育癥狀者，并在檢查期間存在精液異常、未伴有其他影響生育能力疾病，無論精索靜脈曲張程度是否嚴(yán)重，均需實施手術(shù)治療；(2)重度精索靜脈曲張且伴有明顯癥狀者，體檢期間睪丸明顯縮小，即使已經(jīng)生育，若患者有治療愿望也可考慮手術(shù)治療。目前對于基層醫(yī)院主要開展經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)三種方式手術(shù)。對于這三種手術(shù)方式我科均有嘗試，但針對減少術(shù)后并發(fā)癥，目前積極開展保留精索內(nèi)動脈基礎(chǔ)上的改良Palomo手術(shù)術(shù)式，減少術(shù)后鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥，取得良好效果。

對于如何保留精索內(nèi)淋巴管仍存在較多爭議，D’Alessio等[9]報道精索淋巴管內(nèi)注射亞甲藍(lán)染色液為安全、經(jīng)濟(jì)、簡單、有效辦法，可在結(jié)扎時避免漏扎、誤扎情況，有利于減少陰囊水腫、提升結(jié)扎準(zhǔn)確率。但近年來，大多數(shù)手術(shù)仍主張保留精索淋巴管，可能與對淋巴識別能力提升相關(guān)[10]，筆者主張對于難以辨認(rèn)、過小的脈管結(jié)扎，將較粗的淋巴管保留保證陰囊淋巴有效液回流，對于預(yù)防陰囊水腫有明顯效果。保留精索內(nèi)動脈基礎(chǔ)上的改良Palomo手術(shù)方式既保留了精索內(nèi)動脈，又很好保留精索內(nèi)粗大淋巴管。手術(shù)過程中，尋找精索并提起與Palomo步驟一樣，剪開精索筋膜，仔細(xì)游離出睪丸動脈，取一絲線標(biāo)志。無損傷鉗夾閉此段精索近端及遠(yuǎn)端，觀察其內(nèi)增粗、透明管狀組織，仔細(xì)分離保留，其余靜脈一起鉗夾、切斷、4號線雙重結(jié)扎，雙側(cè)留一尾線打結(jié)(目的減小精索張力，防止淋巴管張力過大而斷裂)，縫合精索筋膜，逐層縫合切口[11]。本文20例患者術(shù)后未見睪丸壞死、萎縮及鞘膜積液等并發(fā)癥。

綜上所述，保留精索內(nèi)動脈基礎(chǔ)上的改良Palomo手術(shù)術(shù)式操作簡單，手術(shù)時間無明顯增加，術(shù)后并發(fā)癥較少。