周 華，王隆卉，何培芝，楊碧蓉

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 201203；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200071）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）簡稱內(nèi)異癥，是生育期婦女的常見病、多發(fā)病，約10%～15%的婦女受累且發(fā)病率呈明顯上升趨勢，80%EMs患者伴有盆腔疼痛，50%合并不孕[1]。EMs常侵犯卵巢，形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，其引起的頑固性疼痛、難治性不孕、高復(fù)發(fā)率及惡變等問題，嚴(yán)重影響了中青年婦女的生殖、身心健康和生活質(zhì)量，被稱為“良性癌”，是婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。目前，西醫(yī)治療EMs主要采取激素類藥物和手術(shù)療法，但其應(yīng)用有限。中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、安全有效、可長期應(yīng)用的特點(diǎn)，在臨床上已凸顯優(yōu)勢[3]。

蔡氏婦科作為儒醫(yī)世家，創(chuàng)始于清朝乾隆時期，具有二百多年歷史，至今八代相傳，代代均為精英人士[4]。蔡氏婦科在醫(yī)學(xué)界延續(xù)至今，各方融會貫通，首次建立并提出中醫(yī)周期調(diào)治法，先后創(chuàng)造出一系列行之有效的方劑，如專治女性不孕癥的育腎助孕周期調(diào)治法，專治女性EMs的化瘀散結(jié)周期調(diào)治法等[5]。臨床療效確鑿，至今被廣泛運(yùn)用。2019年，蔡氏婦科被列為上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)[6]。

王隆卉教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師、教授，從事婦科臨床、教學(xué)工作30余年，師從滬上名醫(yī)蔡小蓀教授，繼承蔡老的學(xué)術(shù)思想，是蔡氏婦科第八代傳人，臨證運(yùn)用蔡氏內(nèi)異育腎法治療EMs，在緩解痛經(jīng)、縮小囊腫、促進(jìn)生育等方面獲得滿意的療效[7]。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 宿瘀內(nèi)結(jié)是基本病機(jī) EMs的臨床表現(xiàn)最早溯源于《柳選四家醫(yī)案》[8]記載：“痛經(jīng)數(shù)年，不得孕育，經(jīng)水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯，詢之閨閣之時無是病，既嫁之后有是疾。”《靈樞·水脹》[9]中記載：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)泄不泄，已留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，可導(dǎo)而下。”這些古籍中所描述的疼痛、癥瘕、不孕的原因，是由于“離經(jīng)之血”蓄積于下焦，日久釀成宿瘀。瘀血如何形成的記載見于《景岳全書·婦人觀》[10]云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則由經(jīng)期或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不得，總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成矣?！笨梢姡鲅嘤赏庑叭肭?、情志內(nèi)傷、素體因素或手術(shù)損傷等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失和，沖任損傷，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)之血”瘀積，留結(jié)于下腹，病久瘀深，成為宿瘀，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病，引起疼痛、癥瘕、不孕等。因此，血瘀是EMs的病理基礎(chǔ)，宿瘀內(nèi)結(jié)是EMs的基本病機(jī)。

1.2 腎虛為重要環(huán)節(jié) 血瘀雖為EMs的病理基礎(chǔ)，但其致病多在患者體質(zhì)虛弱，尤其“先天之本”之腎虛的前提下發(fā)生。腎為藏精之臟，主生殖，為人體陰陽之根，人體的防御功能、生殖功能及月事的調(diào)節(jié)與腎的功能盛衰有關(guān)。如《素問·上古天真論》[11]記載：“夫人之生，以腎為主，人之病，多因腎虛而致者。”先天不足或后天損傷，大病久病，房勞多產(chǎn)，損傷腎氣，腎陽不足、腎陰虧虛則血失溫煦，運(yùn)行遲緩，腎陰不足，虛火內(nèi)生，熱灼血瘀，瘀血結(jié)于胞宮而發(fā)病。從陰陽來說，瘀血為陰，若瘀血久積，阻礙氣機(jī)，陽氣陰液被抑，腎陰腎陽被傷，亦致腎虛血瘀，阻滯胞宮沖任，引起疼痛、癥瘕、不孕等。因此，腎中陰陽之偏衰、正氣不足是EMs發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，經(jīng)產(chǎn)余血濁液流注于胞脈胞絡(luò)之中，泛溢于子宮之外，并隨腎陰腎陽的消長轉(zhuǎn)化而發(fā)作。

1.3 濕、濁、毒為病理產(chǎn)物 血瘀、血瘀夾腎虛是EMs的重要病機(jī)，而痰濕、濁毒亦是EMs發(fā)病過程中的關(guān)鍵產(chǎn)物。瘀阻氣滯，可致津液敷布失常而水濕繼生，如《金匱要略》[12]所謂：“血不利則為水?！睗駷橛行沃埃鬃铚鈾C(jī)，氣滯則血瘀，形成濕瘀互阻。氣血津液運(yùn)行失常，停蓄為瘀血、水濕、痰濕，日久化濁釀成濁毒。瘀、濕、濁、毒互結(jié)，漸積形成癥積。這符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的粘稠狀囊液和異位結(jié)節(jié)周圍充血、水腫、粘連的表現(xiàn)[13]。

2 治療特色

2.1 以經(jīng)典名方桂枝茯苓丸加味的蔡氏內(nèi)異方，氣血水同治 蔡氏內(nèi)異系列之內(nèi)異III方由桂枝茯苓丸加石見穿、皂角刺、鬼箭羽、莪術(shù)組方，用于EMs非經(jīng)期治療，具有活血祛瘀、化痰消癥之功效。桂枝茯苓丸是治療癥瘕的經(jīng)典方藥，該方出于張仲景《金匱要略·婦人三篇》[14]，原治妊娠合并癥瘕者。組方配伍合理精簡，方中桂枝辛甘而性溫，可通血脈而消瘀血，助氣化而行津液，一藥而兩擅其功；桃仁性味甘平，消癥瘕而不傷正；茯苓甘淡性平，善“益脾除濕……下通膀胱以利水”，并能利腰臍間血，與桃仁合用，活血祛瘀，利水滲濕；芍藥柔肝理脾調(diào)氣血；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿癥，其活血之功使消癥之力益彰，并能涼血和兼顧瘀久化熱之病理[15]。臨床和實驗研究已證實，桂枝茯苓丸可有效治療EMs和抑制異位內(nèi)膜生長[16]。王師繼承蔡老的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為EMs的形成乃宿瘀頑疾，積留日久而成癥瘕，病程較長，非短期所能奏效，以桂枝茯苓丸活血化瘀、緩消癥塊的同時，配伍石見穿、皂角刺、鬼箭羽、莪術(shù)、大血藤，相輔相成，協(xié)同增效。石見穿藥性平和，不燥不寒，具有活血化瘀、清熱利濕、散結(jié)消腫之功效，被廣泛用于婦科癥瘕疾病，且療效明顯。皂角刺辛溫銳利，穿透破堅，直達(dá)病所，軟堅散結(jié)。王師考慮EMs是頑固難治之病，藥力藥量應(yīng)給足并重用，石見穿、皂角刺用量達(dá)20～30 g。大血藤味苦性平，能清熱解毒、活血止痛，為治療婦女經(jīng)痛要藥，研究證實大血藤可抑制EMs大鼠異位內(nèi)膜生長[17]。鬼箭羽專功于女子之血分，可逐瘀消癥。莪術(shù)性溫味苦，既入血分又入氣分，能破血行氣，消積散結(jié)。此外，王師喜用白花蛇舌草、半枝蓮，二者合用可清熱解毒，化瘀消癥。有研究推測清熱類藥物可能通過降低血清E2水平，防止異位內(nèi)膜種植[18]。蔡氏內(nèi)異III方經(jīng)幾代人臨床經(jīng)驗?zāi)毝?，具有氣血水同治、溫通化瘀、消補(bǔ)并用之功效，針對EMs合并癥瘕包塊的非經(jīng)期治療。

2.2 審時論治，育腎調(diào)周 蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授，根據(jù)天人相應(yīng)，陰陽和合的理論，創(chuàng)新性提出育腎調(diào)周融合化瘀散結(jié)法治療EMs獨(dú)具特色。臨床觀察，EMs所形成的瘀血痰濕與腎氣、腎陽不足關(guān)系密切，陽氣不僅能推動氣血的運(yùn)行，且有助于瘀血痰濕的吸收和融化。這種“經(jīng)產(chǎn)余血”“離經(jīng)之血”本屬于陰，陰得陽氣所化，隨著腎陰腎陽的消長而變化。王師根據(jù)經(jīng)后期“陰長陽消”的特點(diǎn)，在化瘀散結(jié)基礎(chǔ)上，輔以平補(bǔ)腎陰之品和結(jié)合陰陽互補(bǔ)之理論，臨證以內(nèi)異III方加菟絲子、鱉甲、牛膝等，有助于消散宮內(nèi)瘀結(jié)痰濕，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化。王師多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，經(jīng)后期為化瘀散結(jié)消癥的關(guān)鍵時期，同時配合補(bǔ)腎扶正藥能提高療效。經(jīng)間期“重陰必陽”，經(jīng)前期“陽長陰消”，治以化瘀散結(jié)之同時，宜補(bǔ)腎助陽，選用淫羊藿、肉蓯蓉、陽起石等扶助陽長，有利于溫暖子宮、疏利內(nèi)膜和溫化陰濁、排除水濕，也為經(jīng)血如期排泄提供條件，有生育要求者酌減活血重劑。行經(jīng)期“重陽必陰”，此期血中重陽下泄，排除瘀濁，促進(jìn)新生，治宜活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，伴有痛經(jīng)者加生蒲黃、徐長卿、元胡索等活血止痛；伴有月經(jīng)量多者加三七粉、花蕊石等化瘀止血。育腎調(diào)周化瘀法治療EMs的優(yōu)勢在于調(diào)整女性腎中陰陽平衡，使其順利轉(zhuǎn)化，達(dá)到陰陽協(xié)調(diào)、氣血調(diào)暢，從而起到緩解痛經(jīng)、縮小囊腫、促進(jìn)生育之目的，體現(xiàn)蔡氏婦科“求因為主”的學(xué)術(shù)理念。筆者既往的研究也證實補(bǔ)腎活血中藥可抑制EMs內(nèi)膜細(xì)胞增殖[19]。

2.3 調(diào)和氣血，顧護(hù)脾胃 蔡氏婦科處方簡而精，多重視脾胃的治療，輔以氣血的調(diào)理。脾胃為后天之本，水谷之海，氣血生化之源。《濟(jì)陰綱目》[20]云：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)?。寧扶脾胃正氣，待其自化?！迸右匝獮楸?，脾主生血和統(tǒng)血，脾胃健旺，氣血充足則痰瘀可化，癥瘕得消而正氣不傷，故扶正有利于祛邪。忌用有損氣血的峻猛之藥，慎用有礙脾胃的瘀滯藥物。王師臨證常加入黨參、白術(shù)、淮山藥等健脾助運(yùn)，注重“養(yǎng)正積自除”，扶正消癥，攻補(bǔ)兼施。

2.4 安定心神，疏肝解郁 臨床上EMs所導(dǎo)致進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、復(fù)發(fā)和不孕的困擾，常常影響女性的身心健康而表現(xiàn)出焦慮、抑郁、失眠等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂21]云：“諸痛瘍瘡，皆屬于心?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》[22]云：“心者，君主之官也，神明出焉?！北砻餍闹餮}和藏神，疼痛與心神有密切關(guān)系。王師臨證中測BBT（基礎(chǔ)體溫）發(fā)現(xiàn)這類患者低溫相偏高和下降緩慢，月經(jīng)前常出現(xiàn)精神抑郁、胸悶煩躁、乳房脹痛、心煩失眠等心肝癥狀，王師認(rèn)為現(xiàn)今EMs的治療不能忽略寧心疏肝法的運(yùn)用，加入合歡皮、棗仁、郁金等安心寧神、疏肝解郁之品，有利于疼痛的緩解和改善。

2.5 中西合參，互補(bǔ)互用 王師治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，注重個體化治療，結(jié)合西醫(yī)優(yōu)勢，衷中參西，選擇合適的治療方法。對于久治不愈的頑固性痛經(jīng)且無生育要求者，配合西藥避孕藥或曼月樂環(huán)治療；對于III-IV期EMs不孕者，結(jié)合IVF助孕；對于性質(zhì)不明、生長速度較快或較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫則應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免囊腫破裂引起盆腔廣泛粘連或囊腫惡變。王師指出，EMs病程長，病情頑固，需要長期管理，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)取長補(bǔ)短，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)后及時配合中醫(yī)藥緩解疼痛，防止囊腫復(fù)發(fā)，改善卵巢和輸卵管功能、促進(jìn)和保護(hù)生育能力。

3 驗案舉隅

張某，女，28歲。初診日期：2020年3月20日。

患者月經(jīng)規(guī)則，初潮14歲，周期28～30 d，經(jīng)期5～6 d，量中，伴血塊，無痛經(jīng)。半年前出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，經(jīng)行第1、2天小腹疼痛，伴惡心嘔吐、腹瀉，影響工作，需口服芬必得止痛。2020年2月16日，突發(fā)下腹痛，當(dāng)時正值月經(jīng)前，陰超檢查示：左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫，大小為53 mm×44 mm，測CA125水平143.30 U/mL，外院診斷卵巢內(nèi)膜樣囊腫破裂，患者拒絕手術(shù)，給予口服優(yōu)思悅治療。末次月經(jīng)3月12日，量中，色暗紅，夾血塊，經(jīng)行第1、2天小腹疼痛，伴惡心欲吐、腹瀉。婚育史：已婚2年，無生育要求?；颊呖诜?yōu)思悅1盒述胃不適，為求中醫(yī)藥治療，故來王師門診求治。癥見：腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，納可，二便調(diào)，帶下色微黃，舌暗，苔黃膩，見瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。

西醫(yī)診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：癥瘕，痛經(jīng)。中醫(yī)辨證：腎虛血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：補(bǔ)腎活血，化瘀散結(jié)兼顧清利濕熱。方藥：蔡氏內(nèi)異III方加味。

處方：茯苓 9g，赤芍 9 g，桂枝 3 g，牡丹皮 9 g，桃仁 9 g，石見穿 20 g，皂角刺 30 g，鬼箭羽 9 g，莪術(shù)9 g，大血藤 9 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮 15 g，菟絲子 9 g，鱉甲 9 g，牛膝 9 g，炒白術(shù) 9 g，淮山藥 9 g。14貼，每天1劑，水煎服。

二診（4月4日）：末次月經(jīng)3月12日，量中，舌暗紅，夾血塊，經(jīng)行第1、2天小腹疼痛，伴惡心欲吐、腹瀉。述月經(jīng)前因恐懼痛經(jīng)，感焦慮，腰酸，乳房脹痛，入睡困難，納可，二便調(diào)，舌暗，苔黃膩，見瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。辨證屬于腎虛血瘀，治以溫腎活血，佐以寧心疏肝。

處方：熟地黃9 g，淫羊藿9 g，肉蓯蓉 9 g，陽起石 9 g，續(xù)斷 9 g，淮山藥 9 g，當(dāng)歸 9 g，川芎 9 g，赤芍9 g，桂枝 3 g，牡丹皮 9 g，大血藤 9 g，雞血藤 9 g，吳茱萸6 g，酸棗仁9 g，合歡皮9 g，郁金9 g。7貼，每天1劑，水煎服。

三診（4月11日）：末次月經(jīng)4月11日，量不多，舌暗紅，血塊較前減少，經(jīng)行第1天小腹輕微疼痛，未服用止痛藥，自述痛經(jīng)較前明顯改善，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗，苔薄黃，見瘀點(diǎn)，脈細(xì)。辨證屬于腎虛血瘀，治以活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛。

處方：熟地黃 9 g，當(dāng)歸 9 g，川芎 9 g，赤芍 9 g，牡丹皮 9 g，桃仁 9 g，吳茱萸 6 g，小茴香 6 g，烏藥6 g，延胡索 9 g，川楝子 9 g，生蒲黃 9 g，徐長卿 9 g，懷牛膝9 g，雞血藤9 g。5貼，每天1劑，水煎服。

如此治療3月后痛經(jīng)明顯緩解，6月18日復(fù)查陰超檢查示：左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫，大小為41 mm×34 mm，測CA125水平67.24 U/mL。

按子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，乃婦科難治之癥。本案患者半年前出現(xiàn)經(jīng)行腹痛劇烈，口服止痛劑疼痛緩解后未進(jìn)行正規(guī)檢查和治療，導(dǎo)致病情拖延，后發(fā)生卵巢內(nèi)膜樣囊腫破裂。根據(jù)中醫(yī)“久病傷腎”之理論，其證屬于腎虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)胞宮。腎陰腎陽之偏衰，機(jī)體臟腑功能失調(diào)，痰瘀濕毒內(nèi)結(jié)胞宮，血行不暢，不通則痛，故小腹疼痛；日久形成癥瘕包塊故見囊腫。首診正值月經(jīng)后期，王師認(rèn)為此期化瘀散結(jié)消癥效果最為明顯，治宜補(bǔ)腎活血，化瘀散結(jié)兼顧清利濕熱，以蔡氏內(nèi)異III方為基礎(chǔ)，方中以桂枝茯苓丸加石見穿、皂角刺、鬼箭羽、莪術(shù)、大血藤、白花蛇舌草、半枝蓮活血化瘀，清利濕熱，散結(jié)消癥，同時注重育腎調(diào)周和顧護(hù)脾胃，加入菟絲子、鱉甲、牛膝、炒白術(shù)、淮山藥促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化和健運(yùn)脾胃。

二診月經(jīng)前期，王師根據(jù)經(jīng)后期特點(diǎn)，認(rèn)為此期化瘀散結(jié)的同時，應(yīng)結(jié)合補(bǔ)腎助陽，選用溫腎陽之藥物有助于促進(jìn)余血濁液和癥瘕包塊的消散，從而緩解痛經(jīng)，與此同時患者由于懼怕痛經(jīng)，臨證出現(xiàn)焦慮、失眠、乳脹等表現(xiàn)。王師治以桂枝茯苓丸加減，并加入淫羊藿、肉蓯蓉、陽起石、大血藤、酸棗仁、合歡皮、郁金等溫腎活血，寧心疏肝。

三診月經(jīng)期，痛經(jīng)明顯緩解，量少不暢，血塊減少。王師認(rèn)為此期應(yīng)祛瘀生新，治宜活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，加入生蒲黃、徐長卿、元胡索、吳茱萸、小茴香、烏藥、牛膝等溫經(jīng)活血止痛。如此治療3月后痛經(jīng)明顯緩解，囊腫縮小。

縱觀本例醫(yī)案，王師治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫本著活血化瘀之大法，同時結(jié)合育腎調(diào)周法，調(diào)整腎中陰陽平衡，臨證注重應(yīng)用顧護(hù)脾胃，寧心疏肝之品，僅僅經(jīng)過3個月的中藥治療，患者痛經(jīng)明顯改善，卵巢囊腫縮小，為患者免除手術(shù)之痛苦，實乃中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥之典型醫(yī)案。