劉 飛，霍 青

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

抽動障礙是常見于兒童和青少年早期的一種神經(jīng)精神類疾病[1]，臨床常表現(xiàn)為一個或多個部位不自主的運動和(或)發(fā)聲抽動，抽動發(fā)作頻繁，有時可伴有穢褻言語[2]。有研究指出，目前中國兒童抽動障礙總患病率為6.1%，其中短暫性抽動障礙最常見[3]，且近年來發(fā)病率逐漸增高[4]。

該病病因復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)不一，故臨床常被誤診，特別是在基層醫(yī)院[5]，楊育訪等[6]通過調(diào)查認(rèn)為誤診率為60.3%，因此對于該病早期診斷及治療尤為重要。西醫(yī)治療以藥物治療為主，佐以支持性心理干預(yù)療法[7]。常見藥物有氟哌啶醇、硫必利、可樂定、利培酮等，療效肯定，但治療時間長，一般需連用1～2個月，然后逐漸減量至6個月后停藥[8]，且易復(fù)發(fā)，副作用明顯，依從性較差。中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)辨證論治，由于其藥物的安全性較高，越來越多的家長逐漸傾向于中醫(yī)治療。目前醫(yī)家多從臟腑辨證進(jìn)行論治，筆者以運氣理論指導(dǎo)臨床，治療兒童抽動障礙療效顯著，現(xiàn)選擇驗案一則進(jìn)行剖析。

1 病案介紹

王某，男，7歲，生于2011年7月8日。因擠眉弄眼近個2月，伴頭部不自主前伸1周于2019年3月12日初診。家長述患兒近2個月前在準(zhǔn)備期末考試期間發(fā)現(xiàn)不自主擠眉弄眼頻繁出現(xiàn)，伴左面部不自主抽動，緊張時口吃，于當(dāng)?shù)厥屑壘C合醫(yī)院就診，診斷為“短暫性抽動障礙”，口服“葡萄糖酸鈣鋅、賴氨肌醇VB12” 1個月后諸癥減輕，自行停藥。1周后因情緒波動，導(dǎo)致上述癥狀加重，頻繁發(fā)作，并出現(xiàn)頭部不自主前伸，情緒緊張時尤為明顯?；純后w型消瘦，情緒急躁易怒，挑食，喜葷厭蔬，眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩；脈細(xì)弦。處方：廣陳皮6 g、清半夏6 g、云茯苓12 g、炮干姜3 g、五味子6 g、炒枳實9 g、生酸棗仁12 g、訶子肉12 g、炒牛蒡子9 g、炒甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月19日二診：服藥后上述抽動癥狀消失，口吃減輕，新出現(xiàn)頭部不自主右搖，緊張時明顯。納食改善，眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌尖紅甚，苔薄白；脈浮細(xì)弦。處方：白薇6 g、玄參12 g、川芎6 g、蜜桑白皮9 g、當(dāng)歸9 g、炒白芍9 g、蜜旋覆花9 g(包煎)、炒甘草6 g、生姜片2片，7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月26日三診：服藥后患兒搖頭及面部抽動癥狀未見發(fā)作，情緒緊張、勞累后偶見口角抽動。食欲增強(qiáng)，眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌尖紅甚，苔薄白；脈弦細(xì)，左脈弦甚。處方：白薇6 g、玄參12 g、川芎6 g、蜜桑白皮9 g、當(dāng)歸9 g、炒白芍9 g、蜜旋覆花9 g(包煎)、清半夏6 g、炒枳實9 g、 訶子肉6 g、五味子6 g、炮干姜3 g、酸棗仁12 g、炒甘草6 g、生姜片2片，14劑，水煎服，日1劑。

如期未見其復(fù)診，電話隨訪，家長述患兒服藥后上述抽動癥狀均消失，3個月后再次隨訪，患兒病情穩(wěn)定，納眠良好，各抽動癥狀未復(fù)發(fā)。

2 運氣分析

2.1 患兒出生時運氣及其體質(zhì)特點

患兒生于2011年7月8日，辛卯年三之氣，中運水運不及，陽明燥金司天，少陰君火在泉。從中運來看，《素問·天元紀(jì)大論》云：“丙辛之歲，水運統(tǒng)之”，丙為陽干，為水運太過，辛為陰干，為水運不及，故辛卯年中運為水運不及?！端貑枴饨蛔兇笳摗分赋觥皻q水不及，濕乃大行……民病寒疾于下，甚則腹?jié)M浮腫……復(fù)則大風(fēng)暴發(fā)”，根據(jù)五行生克原理，土克水，水不及，則土氣乘之，故水運不及之年，濕氣流行，風(fēng)能勝濕，濕氣偏勝則必然導(dǎo)致風(fēng)氣來復(fù)，人體疾病除以脾病、腎病多發(fā)，還易出現(xiàn)肝氣橫逆或肝失疏泄等癥，內(nèi)風(fēng)潛伏。從六氣而言，《素問·天元紀(jì)大論》云：“卯酉之歲，上見陽明”，即陽明燥金司天、少陰君火在泉?！端貑枴ちo(jì)大論》言：“凡陽明司天之政……陽專其令，炎暑大行”，加三之氣陽明燥金加臨少陽相火，“燥熱相臨”，氣候特點以燥熱為主。燥金司天，金氣用事，氣候偏燥，燥易傷肺，人體肺臟易感邪發(fā)病；肺金受邪，無以制約肝木，則易肝風(fēng)妄動，引發(fā)肝病。因此該患兒體質(zhì)多風(fēng)多熱，先天肝旺脾弱，易受風(fēng)動及火熱的影響。

2.2 己亥年運氣分析及患兒病證特點

患兒發(fā)病于2019年1月，治療后復(fù)發(fā)并加重于3月，為己亥年初之氣，中運土運不及，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，初之氣陽明燥金加臨厥陰風(fēng)木。就診時間為2019年己亥年初之氣，從中運分析，《素問·天元紀(jì)大論》云：“甲己之歲，土運統(tǒng)之”，甲為陽干，為土運太過，己為陰干，為土運不及，故己亥年中運為土運不及?！端貑枴饨蛔兇笳摗酚醒裕骸皻q土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令……民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉瞤酸，善怒”，可見土運不及之年，脾胃功能衰弱，易引發(fā)泄瀉、腹痛等癥；根據(jù)五行生克原理，土不及，則木氣乘之，肝風(fēng)妄行，則肝病、風(fēng)病多發(fā)，可表現(xiàn)為肢體痙攣抽搐及肌肉抽動等癥。綜合來看，脾虛肝乘之證多見[9]。從六氣分析，《素問·天元紀(jì)大論》云：“己亥之歲，上見厥陰”，即厥陰風(fēng)木司天、少陽相火在泉?！端貑枴ちo(jì)大論》述：“凡此厥陰司天之政，氣化運行后天……風(fēng)生高遠(yuǎn)，炎熱從之……熱病行于下，風(fēng)病行于上，風(fēng)燥勝復(fù)形于中”，司天之氣厥陰風(fēng)木統(tǒng)主于全年，以上半年影響更大，故上半年氣候風(fēng)氣偏勝更為顯著，作用于人體多肝氣偏旺，風(fēng)病多發(fā)；在泉之氣對下半年影響更多，也對全年產(chǎn)生影響，故下半年氣候火氣偏勝更加明顯，作用于人體熱病多見。根據(jù)五行勝復(fù)的原理，當(dāng)木氣偏勝之時，燥金之氣來復(fù)[10]，故在上半年和下半年之中有時會出現(xiàn)氣候暴涼的變化，作用于人體即會出現(xiàn)肺氣偏勝的病理變化[9]。運氣相合，木克土，氣克運，氣盛運衰，以氣為主，故己亥年全年氣候特點以風(fēng)熱為主。

患兒體質(zhì)多風(fēng)多熱，肝旺脾弱，易受風(fēng)動及火熱的影響，又逢己亥之歲上述土運不及、風(fēng)木司天、相火在泉的運氣特點，兼初之氣主氣厥陰風(fēng)木，風(fēng)氣更勝，外風(fēng)可引動內(nèi)風(fēng)，從而使患兒發(fā)病且癥狀波動加重。

3 治療思路分析

初診時患兒表現(xiàn)為面部抽動及頭部不自主前伸頻繁發(fā)作，情緒緊張時加重，風(fēng)動之狀明顯。該患兒體型消瘦，情緒易急，結(jié)合出生時運氣特點，體質(zhì)多風(fēng)多熱。就診時間為厥陰風(fēng)木司天、陽明燥金在泉之歲，風(fēng)熱之氣本就偏勝，更易導(dǎo)致肝風(fēng)妄行；患兒臟腑嬌嫩，飲食不均，日久脾胃自傷，運化失常，痰濕內(nèi)生，上擾清竅；氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)肝木，亢而生風(fēng)；加之情緒急躁易怒，肝氣郁滯，疏泄失常，升發(fā)太過，故臨床出現(xiàn)擠眉弄眼、搖頭等抽動癥狀?？紤]患兒受此司天之氣厥陰風(fēng)木影響，引動肝風(fēng)，方選風(fēng)木司天之歲運氣方敷和湯。敷和湯出自宋代陳無擇《三因極一病證方論》[11]，用于治療“民病中熱，而反右脅下寒，耳鳴，淚出，掉眩，燥濕相搏，民病黃癉，浮腫，時作瘟癘”，原方為“半夏(湯洗)、棗子、五味子、枳實(麩炒)、茯苓、訶子(炮，去核)、干姜(炮)、橘皮、甘草(炙)各半兩”。方中半夏、茯苓合用以淡滲利濕，合陳皮、甘草共奏二陳湯燥濕化痰、理氣健脾之功，痰濕得化，脾胃健運，氣血得充，筋脈得養(yǎng)；枳實苦寒以入少陽相火三焦，合酸棗仁以清少陽之相火，火熄則風(fēng)自平[12]；五味子味咸，屬水，既能制少陽相火，又合味酸之訶子共入厥陰肝經(jīng)，清瀉肝火；炮姜味辛性熱，能溫中驅(qū)寒，初之氣加牛蒡子辛平潤肺，合炮姜以散寒，寒熱共施，以防火瀉太過。諸藥合用共奏培土疏木之功，故面部肌肉抽動等風(fēng)動癥狀得以緩解。

二診，服上方7劑后，面部抽動及頭部不自主前伸癥狀減輕，但風(fēng)性善行數(shù)變，又出現(xiàn)頭部不自主右搖等新發(fā)癥狀，皆為風(fēng)動之象；加之患兒本身體型消瘦，情緒易急，舌質(zhì)紅、舌尖紅甚，脈浮而細(xì)弦，火熱之象盡顯，故選用正陽湯以泄其火，火熄則風(fēng)自滅。正陽湯原方為“白薇、元參、川芎、桑白皮、當(dāng)歸、芍藥、旋覆花、炙甘草各一錢，生姜五片”。當(dāng)歸味苦入心，可瀉心火，性溫入肝，可養(yǎng)肝血，肝血足則風(fēng)自定，心血足則火自熄[12]；川芎辛溫入肝經(jīng)，既可辛散風(fēng)邪，又可溫養(yǎng)血脈，舒筋緩急；脾虛則肝木乘之，桑白皮味甘以補(bǔ)脾土平肝木，氣寒以退火熱而清肺金；白芍氣平益肺，肺充則伐肝，又味酸入肝，可柔筋緩急；旋覆花咸溫走下，重鎮(zhèn)降逆，以滋水涵木；玄參味苦輕清，上以入上焦心肺，以清瀉心火，咸味重濁，又可下入腎經(jīng)，以滋少陰之火，降可引心火入腎，升可挾腎陰入心，溝通心腎、寒熱積聚自散[12]；白薇味苦入心，咸入腎，其性大寒，可清泄火熱；合生姜、甘草一散一合，清上熱而溫下寒。諸藥合用，以辛溫和其寒，酸苦泄其熱，寒熱同調(diào)，不致偏寒偏熱[13]，故患兒服藥后各抽動癥狀均明顯減輕。

三診，患兒抽動諸癥皆減，偶爾出現(xiàn)輕微口角抽動，食欲明顯改善，舌尖紅，脈弦細(xì)，風(fēng)熱之象尚未盡除，將敷和湯與正陽湯兩方合用，以進(jìn)一步培土疏木、清泄火熱。服藥后患兒諸癥盡消，情緒平穩(wěn)，食欲增強(qiáng)，睡眠安穩(wěn)。之后病情穩(wěn)定，至發(fā)病前已有5個月未見復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中言：“善言天者，必有驗于人。然則善言人者，必有驗于天矣。天人一也，未識天道，焉知人理”[14]，指出人處于自然之中，時刻秉受天地之氣的影響，人的體質(zhì)與出生時的運氣特點密切相關(guān)，時令運氣特點又可影響疾病的發(fā)生與演變[15]。雷少逸在《時病論》中提到“治時令之病，宜乎先究運氣”，也進(jìn)一步明確了運氣理論在臨床應(yīng)用中的重要性。顧植山教授在臨證時強(qiáng)調(diào)運氣辨治，即將辨天、辨人、辨病證三者相互結(jié)合分析，以天人相應(yīng)思想為基礎(chǔ)，通過自然氣候的運氣變化了解人體氣機(jī)的變化，及其對人體生理病理變化的影響，而后針對個體的病癥特點，制定相應(yīng)治則治法，方能調(diào)整人體與四時陰陽的關(guān)系，促使人體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

陳無擇編著的《三因極一病證方論》中記載了十六首運氣方，正是針對天地氣交變化所致病癥而設(shè)立，雖然是根據(jù)每年運氣特點，有相應(yīng)的運方與氣方，但運氣方在應(yīng)用時并不拘泥于某年用某方的固定套路，而要綜合分析運氣特點、個體體質(zhì)及病癥表現(xiàn)，而后進(jìn)行全面施治。運氣方也并不僅僅局限于這十六首方劑，凡符合運氣的致病病機(jī)及治療思路，不論是經(jīng)方還是時方，均可稱之為運氣方[16]，正如張子和[17]所言：“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運氣同；只向某年求治法，方知都在《至真》中”，巧妙靈活運用，方可通過調(diào)整天人關(guān)系，達(dá)到治療疾病的目的。