田曉玲，成肇仁

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061)

口腔潰瘍是口腔黏膜的潰瘍性病變，具有周期性、反復性的特點，流行病學顯示，一般人群的患病率高達20%[1]?？谇粷儗儆谥嗅t(yī)學中“口疳”“口瘍”“口瘡”等范疇，其病名始見于《素問·氣交變大論》：“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用……丹谷不成，民病口瘡，甚則心痛”；《素問·至真要大論》道：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！盵2]口者，脾之竅。腎足少陰之脈，起于小指之下……循喉嚨，夾舌本?！妒備洝氛撛唬骸翱诏徴?，則心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡”[3]；《口齒類要》言及“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分別而治之”。可見該癥多涉及心、脾、腎三臟。

所謂“熱甚則肉腐”，口瘡一癥，實證居多，然虛者亦不少見[4]?！峨s病源流犀燭》曰：“人之口破者，皆由于火，而火必有虛實之分。色淡色紅之別。虛火血色淡白，斑點細陷，露龜紋，脈虛不渴，此由思煩太甚，多醒少睡，虛火動而發(fā)也，實火色紅，而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口干此由飲酒厚味，心火妄動而發(fā)也?！盵5]《景岳全書·卷二十六·口舌篇》曰：“口舌生瘡，故多由上焦之熱，治宜清火，然有酒色勞倦過度，脈虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用寒涼終不見效。此當察其所由，或補心脾，或滋腎水，或以理中湯，或以蜜附子之類反而治之，方可全愈。此寒熱之當辨也”，并提出“口瘡口苦，凡三焦內熱等證，宜甘露飲、涉薪飲主之?；鹬跽撸藳龈羯?、玄參散主之……凡口瘡六脈虛弱，或久用寒涼不效者，必系無根虛火，宜理陰煎、理中湯之類反治之，或用官桂噙咽亦可”的治法方藥[6]。故在論治口瘡中當辨其虛實，然在臨證過程中，多見虛實夾雜之證。

湖北省名老中醫(yī)成肇仁教授臨證數(shù)十載，治療口腔潰瘍一癥頗有心得。成肇仁教授認為口腔潰瘍多與濕熱相關，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，濕熱不解，熏蒸日久或夾陰虛，或兼中虛而化毒傷人?！瓣幵趦?，陽之守也；陽在外，陰之使也。”[2]陰津虧耗，陰不配陽，陽熱內生，津液不歸正化，火熱挾濕濁上攻；中焦脾胃為一身氣機升降的樞紐，脾胃虧虛，氣血津液輸布失調，濕熱內結，日久腐蒸氣血化毒上攻。成教授在臨證辨治中，若為陰虛濕熱之證，多喜用甘露消毒丹或甘露飲兩方加減化裁。甘露消毒丹首載于《續(xù)命醫(yī)類案·疫癥》由葉天士所創(chuàng)，王孟英稱其“此治濕溫時疫之主方也”。方中黃芩苦寒，苦可入心，寒能清熱，最善清肺經氣分之熱，色黃屬土，又善入脾胃清熱；連翹味淡微苦，性涼，具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經脈血凝氣聚，為瘡家要藥；薄荷味辛性涼，清揚升浮能引邪外出；射干、貝母清熱解毒利咽；白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化濕，醒脾調中；滑石色白而淡，質滑而軟，性涼而散，具有清熱滲濕從小便而出而不傷陰之效；木通味苦性涼能清心火，導熱從小便而去；茵陳善清肝膽脾胃之濕熱。甘露飲出自《太平惠民和濟局方》是治療口瘡的名方，陳修園云：“足陽明胃為燥土，喜潤而惡燥，喜降而惡升，故以二冬、二地、石斛、甘草之潤以補之；枇杷葉、枳殼之降以順之；如用連、柏之苦則增其燥。若用參、術之補則慮其升，即有濕熱，用一味黃芩以折之，一味茵陳以滲之足矣?！盵7]若為中虛濕熱之證，成教授多選用甘草瀉心湯，甘草瀉心湯見于《傷寒論》：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利數(shù)十行……但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之”；《金匱要略》：“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！背烧厝式淌谡J為甘草瀉心湯主治因脾胃虧虛而致氣機失調、濕熱困阻之證。在針對口腔潰瘍的治療中，成教授多喜加用封髓丹，黃柏滋腎水、瀉腎火，甘草補脾胃而清熱解毒；《內經》言：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”[2]，故以砂仁之辛以潤腎燥。其熱甚者用水牛角、升麻、金蓮花、炒苡米等，水牛角入血分，善于清熱涼血，瀉火解毒；升麻主解百毒，并能引藥直達病所?！毒V目拾遺》言及金蓮花“治口瘡，喉腫，浮熱牙宣，耳疼，目痛，明目，解嵐瘴”， 炒苡米清熱解毒散結。若小便赤者，可加入淡竹葉寓以導赤散之意。

1 驗案舉隅

1.1 陰虛濕熱案

患者趙某，女，40歲，2017年9月17日初診，訴口腔潰瘍反復發(fā)作2年，伴口中發(fā)黏，口鼻干燥，夜寐欠安，小便色黃。舌暗紅苔白濁，脈細滑。處方：生地、熟地各20 g，天冬、麥冬各15 g，石斛15 g，茵陳15 g，藿香10 g，薄荷6 g，連翹15 g，黃芩10 g，射干10 g，浙貝母10 g，石菖蒲10 g，木通10 g，白蔻仁10 g，炒苡米15 g，滑石18 g，生甘草6 g，黃柏10 g，水牛角30 g(先煎)，升麻10 g。7劑，日1劑，水煎，日3服。

2017年9月24日二診，訴口腔潰瘍改善，但仍時有心煩、失眠，舌脈同上。守上方加砂仁6 g、夜交藤30 g。14劑，日1劑，水煎，日3服。

2017年10月11日三診，患者訴口腔潰瘍已愈，舌暗紅苔薄白，脈細滑。故處方以黃連溫膽湯加減調整患者失眠之癥。

按：本例患者屬于陰虛濕熱化毒上攻之證。陰液虧耗，頭面諸竅失于濡養(yǎng)，加之濕熱熏蒸，氣化不行，故口鼻干燥。脾開竅于口，濕熱困阻中焦，則口中發(fā)黏。濕熱上擾，故失眠，濕熱下注，則小便色黃。處方由甘露消毒丹原方合甘露飲及封髓丹加減化裁而來。全方清熱于濕中兼以滋養(yǎng)陰液，祛濕而不傷陰，清熱而不礙濕。加入水牛角、升麻、炒苡米以加強清熱解毒之功。二診時患者訴口腔潰瘍好轉，效不更方，加以砂仁寓封髓丹之意，加夜交藤以助患者安眠。三診時患者口腔潰瘍已愈，進而以調整患者睡眠為主。

1.2 中虛濕熱案

患者鄢某，女，48歲，2019年8月2日初診，訴口腔潰瘍間斷發(fā)作半年，伴舌根部燒灼感，胸悶，脘腹痞脹，腸鳴，大便稀溏，手腳心發(fā)熱，情緒易怒。舌暗苔根部黃膩，脈細滑。處方：炙甘草10 g，黃連6 g，黃芩10 g，炮姜6 g，法夏10 g，黨參15 g，砂仁6 g，焦三仙各15 g，水牛角30 g(先煎)，射干10 g，連翹15 g，升麻10 g，黃柏10 g。7劑，日1劑，水煎，日3服。后通過電話詢問患者病情，患者訴口腔潰瘍較前好轉，余癥亦有所改善。

按：本例患者屬中虛濕熱之證。患者或因飲食失節(jié)，或因喜怒不調，損傷中焦脾胃，脾胃一傷，運化失調，故致脘腹痞脹；濕熱內蘊日久，濁氣上沖則口腔多發(fā)潰瘍；脾主四肢，濕熱蘊阻中焦，故手腳心發(fā)熱；濕熱下注則腸鳴及大便溏。處方以甘草瀉心湯合封髓丹加味而來。甘草瀉心湯調補中焦脾胃兼清化濕熱。封髓丹以調和水火。加入清熱解毒散結之水牛角、升麻、射干、連翹，佐以焦三仙消食化積。

2 結語

口瘡一癥，臨證中多病機復雜，成肇仁教授臨證多年，認為當代生活方式的改變導致口腔潰瘍多與濕熱相關，臨證虛實夾雜多見，但成教授治療口瘡絕不拘泥于此，其脾腎陽虛、心脾積熱亦不少見，故當遵循祖國醫(yī)學“辨證論治”的精髓，方能取得最佳療效。