鞏志紅，郭俊杰，2

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)又稱德奎因甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和肉芽腫性甲狀腺炎等，發(fā)病原因主要與病毒感染[1]、自身免疫[2]及遺傳因素有關(guān)[3]，臨床上以甲狀腺局部疼痛為主要表現(xiàn)，以30～50歲的中年女性多發(fā)，男女比例為1∶4。近年來，人們的工作與生活壓力逐步增大，其發(fā)病率呈明顯增長趨勢[4]。郭俊杰教授多年來從事內(nèi)分泌工作，以氣血津液理論為指導(dǎo)，與自身臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治SAT后期，效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

亞急性甲狀腺炎在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無相應(yīng)的病名，多將其歸屬于“癭病”“癭腫”等范疇。郭俊杰教授根據(jù)其甲狀腺疼痛的典型特征及受“諸痛癢瘡，皆屬于火”中醫(yī)理論影響，認(rèn)為其中醫(yī)病名為“痛癭”更為恰當(dāng)。亞急性甲狀腺炎的發(fā)病原因尚無明確定論，西醫(yī)學(xué)主要認(rèn)為其與病毒感染、免疫損傷、遺傳因素密切相關(guān)。治療上主要以非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素為主[5]，但其整體療效欠佳，后期極易復(fù)發(fā)。《三因極一病證方論》云：“此乃外因寒、熱、風(fēng)、濕所成也?！薄锻饪普凇吩疲骸胺蛉松`瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”根據(jù)以上論述，郭俊杰教授認(rèn)為SAT主要由外感和內(nèi)傷二者共同引起。其急性期病因主要為外感熱毒；后期主要因臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣、血、津液代謝失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝壅塞于頸前，不通則痛而發(fā)病。

2 辨證論治

2.1 從氣論治

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)[6]，氣機(jī)失調(diào)，可導(dǎo)致五臟六腑等各方面的多種病變。亞甲炎多發(fā)于中年女性，屬情志致病。情志不暢，肝失疏泄導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，故多見甲狀腺脹滿、疼痛之癥。且《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，可見肝經(jīng)循行之徑經(jīng)過雙側(cè)甲狀腺，肝氣郁結(jié)致其“不通則痛”而發(fā)為本病。鑒于“氣能行血，氣能行津”的中醫(yī)理論學(xué)說，郭俊杰教授認(rèn)為疏肝理氣、從氣論治是本病后期治療之關(guān)鍵，故多予柴胡、白芍、延胡索、川楝子、香附、郁金等疏肝之品；肝郁化火者，酌情加夏枯草、丹皮、梔子、黃連、赤芍等清肝熱之品；汗出甚者，酌情加浮小麥等斂汗之品；煩躁不寐者，多配伍遠(yuǎn)志、合歡花、酸棗仁等寧心安神之品。

2.2 從血論治

“血為氣之母”“氣為血之帥”，血的正常運(yùn)行有賴于肝之疏泄功能正常。SAT患者平素情緒不穩(wěn)，多郁郁寡歡，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能異常，血液運(yùn)行受阻而形成血瘀；肝郁乘脾，導(dǎo)致脾胃氣虛，血液運(yùn)行無力，血行速度遲緩，加重血瘀的病理狀態(tài)。故亞甲炎患者頸部按之多有痞塊存在。古人云：“久病必瘀”郭俊杰教授在此理論指導(dǎo)下，認(rèn)為長期不愈的亞甲炎患者，或經(jīng)常使用激素致其較多復(fù)發(fā)者，必有血瘀之象。故此類患者多予丹參、紅花、桃仁等活血化瘀之品；并配伍白術(shù)、黃芪、山藥等補(bǔ)氣之品；川芎、郁金、丹參、延胡索、木香等調(diào)暢氣機(jī)之品，二者共奏“氣行則血行”之效。腫塊堅(jiān)硬者，酌情加入生牡蠣、夏枯草、昆布軟堅(jiān)散結(jié)；咽喉不利者，配伍連翹、蒲公英、射干清利咽喉。

2.3 從津液論治

津液的正常運(yùn)行涉及多個(gè)臟腑的生理功能。亞甲炎患者肝郁氣滯導(dǎo)致津液停聚，氣不行水；津液停滯反過來又可致氣機(jī)不利，水停氣阻，二者互為因果，從而形成內(nèi)生之痰飲。且SAT患者多以情志因素怒為誘因，怒則氣上，痰隨氣升，蘊(yùn)結(jié)于頸部則發(fā)為癭腫；《景岳全書》云：“五臟之病，雖俱能生痰，……故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”SAT患者外感六淫、飲食因素及情志內(nèi)傷，日久導(dǎo)致脾腎兩虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，臨床多見代謝功能低下癥狀：乏力疲軟、肢體畏寒、食少便溏、面目浮腫等。郭俊杰教授認(rèn)為在SAT治療中甲減期是影響其病情預(yù)后的關(guān)鍵，若部分患者在后期調(diào)護(hù)不當(dāng)，則會(huì)發(fā)展成終身性甲減，故應(yīng)著重溫補(bǔ)脾腎，恢復(fù)機(jī)體正常代謝。對(duì)其多予附子、肉桂、黃芪、山藥等溫腎健脾之品；配伍茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏等化氣利水之品；面目浮腫甚者，酌情加入豬苓、澤瀉等。

3 典型病案

王某某，女，38歲，2019年7月17日初診。

患者平素易怒。2019年7月3日患外感后出現(xiàn)頸前部疼痛發(fā)熱、伴吞咽困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予解熱鎮(zhèn)痛藥(具體藥物、劑量不詳)治療后癥狀有輕微緩解。近日頸部疼痛反復(fù)發(fā)作，遂就診于郭俊杰主任門診。癥見：左側(cè)頸部包塊半月余，觸之伴輕微疼痛，倦怠乏力，肢體畏寒、浮腫，納差便溏，煩躁易怒，舌淡苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR：34 mm/h。甲功示：FT3：5.5 pmol/L，F(xiàn)T4：6.47 pmol/L，TSH：6.7 mIU/L。甲狀腺彩超示：甲狀腺腫大，伴回聲不均勻，包塊腫大約3.3 cm×4.2 cm。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎(后期)，中醫(yī)診斷：痛癭(脾腎陽虛型)，治法：溫補(bǔ)脾腎、化氣利水，藥用：黃芪、山藥各30 g，陳皮、茯苓、白術(shù)、半夏、柴胡、白芍、元胡、夏枯草各15 g，炮附子(先煎)9 g，肉桂6 g。共7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后服用。囑患者清淡飲食，按時(shí)作息，調(diào)暢情志。

2019年7月25日二診：頸部疼痛、乏力、納差明顯減輕，近日肢體浮腫，眠差明顯。上方加豬苓澤瀉各9 g，加強(qiáng)利水消腫之力；加棗仁合歡花各30 g，助寧心安神。

2019年8月6日三診復(fù)查：ESR：18 mm/h，甲功示：FT3：5.7 pmol/L，F(xiàn)T4：7.8 pmol/L。甲狀腺彩超：甲狀腺腫大，回聲不均勻，包塊腫大約2.8 cm×3.8 cm。上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服本方，鞏固其療效。30日后隨診復(fù)查：ESR：16 mm/h。甲功示：FT3：5.9 pmol/L，F(xiàn)T4：12.8 pmol/L?；颊呒{眠可，二便調(diào)，精神佳。

按：患者頸部疼痛半月余，未規(guī)律治療，致使病情逐步發(fā)展到SAT后期階段，加上外感六淫、情志因素等的影響，日久累及到脾腎，導(dǎo)致脾腎陽虛，運(yùn)化失職，水濕泛濫，肢體失于溫煦，故見食少、浮腫、畏寒、乏力，予黃芪、山藥、附子、肉桂溫補(bǔ)脾腎；患者系中年女性，平素易怒，為肝郁體質(zhì)，肝郁氣滯，氣不行水，水停氣阻，故形成痰飲，痰隨氣升，壅塞于頸部而形成腫塊，不通則痛，故常伴頸部疼痛不適，遂予柴胡、白芍、元胡、夏枯草疏肝解郁、散結(jié)止痛。

4 結(jié)語

亞急性甲狀腺炎是臨床常見的一種自身免疫性疾病，西藥以非甾體抗炎藥(輕中度)或糖皮質(zhì)激素(重度)對(duì)癥治療為主，但長期使用激素帶來的副作用、激素撤退引起病情復(fù)發(fā)及形成的激素依賴給患者生活帶來極大不便[7-8]。而中醫(yī)藥不斷被證實(shí)是一種有效、安全的方法，能夠迅速改善患者不適癥狀、縮短疾病療程、減輕或避免激素的不良作用、降低復(fù)發(fā)率。郭俊杰教授強(qiáng)調(diào)越早應(yīng)用中醫(yī)藥治療SAT，其病情恢復(fù)會(huì)越快越好。氣血津液是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，氣血津液的生成、運(yùn)行、排泄正常，有利于保障免疫防御、免疫監(jiān)視等功能的正常發(fā)揮，降低亞甲炎發(fā)病率。郭俊杰教授以氣血津液理論為指導(dǎo)，認(rèn)為SAT后期主要是氣滯、痰凝、血瘀壅塞于頸前而發(fā)病，治療應(yīng)從氣、血、津液三方面進(jìn)行，辨治上應(yīng)做到行氣、活血、化痰三者兼顧，依患者病情而定，標(biāo)本兼顧，病證結(jié)合；或各有側(cè)重，提高療效。