李琬瑜，戴曉輝，周智梁

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

腦鳴中醫(yī)又名“天白蟻”，臨床可分為主觀性腦鳴和客觀性腦鳴，其中主觀性腦鳴發(fā)病率女性明顯高于男性，主觀性腦鳴臨床主要以腦病患者頭部聲音鳴響為主要表現(xiàn)，聲音或如小鳥鳴叫，或如金屬劃響，或如火車轟鳴，或如潮水，時(shí)有時(shí)無，常不自覺出現(xiàn)[1]，尤以主觀感受為甚。腦為髓海，腎精所主，臨床治療常從滋陰補(bǔ)腎入手，但是臨床觀察所見，患者常有長期夜間睡眠質(zhì)量差、心煩、心情壓抑的表現(xiàn)，也有醫(yī)者從肝論治腦鳴[2]，女性身體素質(zhì)屬陰本寒，一貫用滋陰之法容易損傷脾胃，故治病求于本，女性常勞心過多，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，因此臨床治療女性腦鳴從調(diào)神入手，使心靜神安，療效甚佳。

1 中西醫(yī)病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)之腦鳴，病位在腦，與五臟關(guān)系密切，其中主要在于心，及腎脾肝密不可分[3]，心統(tǒng)調(diào)五臟六腑，為神明之所處，神安則五臟調(diào)和，五臟調(diào)和則七竅通明。人類的血?dú)饩瘢幌?，血和氣為其重要組成部分，精神心理活動(dòng)的正常進(jìn)行也有賴于血?dú)獾某渥?，女子又以肝為先天之主，肝藏血為氣機(jī)運(yùn)行樞紐，心氣推動(dòng)血液運(yùn)動(dòng)并為“神”提供營養(yǎng)，心為生命之根，支配著人的精神活動(dòng)，由于生理原因，女性經(jīng)常遭受生娩的痛苦，生育常會耗費(fèi)大量精力和血液，此外，女性經(jīng)常需要忍受生活瑣事的困擾，憂思過度，年輕時(shí)身體尚能自我調(diào)節(jié)，隨著年齡增加，陽明脈衰，氣血衰于上，《素問·八正神明論》有言：“血?dú)庹撸酥瘛?，血?dú)馓澓膭t心神失養(yǎng)，氣機(jī)逆亂，氣血津液代謝途徑紊亂，病理產(chǎn)物可為瘀血、痰濕，表現(xiàn)為心陰虛心煩、肝陽上亢、脾虛濕盛等癥候，發(fā)為腦鳴。若患者過度關(guān)注，腦鳴更甚，一日不得休止，每日心神煩亂，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。女性主觀性腦鳴病情纏綿反復(fù)，若為中老年患者，受更年期影響，激素水平的改變導(dǎo)致情緒波動(dòng)較大，故治療從調(diào)神入手，針?biāo)幗Y(jié)合辨證論治，神安則心安，心安則氣機(jī)暢達(dá)，腦鳴愈。從臨床58例病例分析，以虛癥多見，素體陰虛、痰濕、氣郁質(zhì)患者易發(fā)腦鳴[4-6]，治療還應(yīng)關(guān)注患者身體情況，通過調(diào)整患者身體整體狀況降低腦鳴復(fù)發(fā)率。

1.2 西醫(yī)病因

西醫(yī)之腦鳴主要指耳鳴，可通過患者描述聲音來源部位相鑒別，腦鳴聲音來自于腦后枕部或巔頂[7]，腦鳴可分為兩種：有器質(zhì)病變型腦鳴和無器質(zhì)病變型腦鳴，有器質(zhì)病變型腦鳴患者臨床常見于中老年人，多有心腦血管方面的發(fā)病歷史，臨床診治患者常規(guī)?？茩z查和神經(jīng)檢查常無異常表現(xiàn)，腦CT未見明顯梗塞區(qū)域，血管核磁或者經(jīng)顱多普勒超聲檢查示腦動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈硬化等腦血管方面疾病[8]，根據(jù)患者流行病學(xué)及三維對比增強(qiáng)磁共振靜脈成像影像結(jié)果進(jìn)行比較，提示了靜脈竇或頸內(nèi)靜脈狹窄可能是一部分腦鳴患者的主要發(fā)病原因[9]。腦鳴常被認(rèn)為是腦血管疾病的預(yù)警信號，需要予以正視。無器質(zhì)病變型腦鳴多見于青壯年，頭部檢查無明顯異常，發(fā)病機(jī)制尚不明確，常與情緒焦慮、壓抑有關(guān)，病因可能為：患者常從事腦力工作，室外體育活動(dòng)較少，導(dǎo)致頭頸部肌肉僵硬，血液運(yùn)行不暢，造成短暫性腦供血不足，或者患者有抑郁傾向，周身感覺障礙，氣郁痰擾，七情郁結(jié)?；颊呔兴哔|(zhì)量不高、頭部隱隱作痛、眩暈、肌膚感覺異于普通人、周身不舒適、精神難守(注意力下降)等癥狀[10]。腦鳴的西醫(yī)治療可使用中藥制劑如丹參注射液之類改善腦供血不足入手[11]，無器質(zhì)病變型腦鳴多為患者主觀性腦鳴，治療一般從兼證入手，較為棘手。

2 中醫(yī)調(diào)神安神辨證論治

中醫(yī)之調(diào)神的“神”主要是指狹義之神，即心主的神志，通過調(diào)整患者體內(nèi)神氣，使達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)，歷任醫(yī)家對于調(diào)神均有獨(dú)到見解，認(rèn)為“治病先治神”，岳寶安等[12]認(rèn)為治神應(yīng)有省神、定神、辨神、調(diào)神及護(hù)神五個(gè)步驟；周德安[13]善于運(yùn)用四神方(百會、神庭、四神聰、本神、神門)；張道宗教授重視督脈對于調(diào)神的重要作用，以“督神、調(diào)神、康復(fù)”治療中風(fēng)病；陳華德[15]從肝論治腦鳴，寧神止鳴；莊禮興[16]所創(chuàng)調(diào)神針法，主要用于治療神志?。皇瘜W(xué)敏[17]的“醒腦開竅”針法臨床廣泛應(yīng)用于腦卒中患者，以醒神、調(diào)神、安神為目標(biāo)治療腦血管疾?。还骷猍18]帶領(lǐng)天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科各級醫(yī)師，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合歷代針灸治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)，總結(jié)出頭針、體針相結(jié)合的針刺方法——調(diào)神通絡(luò)針刺法，將頭部分為四條治療線，具有調(diào)理神明、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。借鑒各位醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療腦鳴醫(yī)者也可從調(diào)神入手，針灸善用頭部穴位，與體針相結(jié)合，調(diào)整全身氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，與方劑一起使用，治療過程中同時(shí)對患者加以心理疏導(dǎo)[19]，使患者心寧神安、平心靜氣，緩解腦鳴癥狀。

2.1 五臟同調(diào)，重在調(diào)神

2.1.1 健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)神 腦鳴聲以低調(diào)悶響為主，常胸悶愛嘆息，情緒抑郁，面色無華，脾虛濕滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，治療以調(diào)暢氣機(jī)、健脾化濕為主。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”，脾主運(yùn)化水谷精微，肺主調(diào)節(jié)水液在全身的分布和代謝，肺脾氣虛，則水液循環(huán)不良，長期集痰，痰變頻繁，易化生其他物質(zhì)，阻滯氣機(jī)，肝主調(diào)暢全身氣機(jī)，若清陽與濁陰升降顛倒，而腦又為清陽之竅，患者就會有精神狀態(tài)差、情志抑郁的表現(xiàn)，若患病日久，長期缺乏精微物質(zhì)化生心神，甚則出現(xiàn)心悸不安，醫(yī)者與其溝通患者甚至?xí)奁y以自止，伴有頭重如濕霧包裹、難以入睡、夜間易醒、苔滑膩甚則水滑苔的證候，治以健脾益氣、補(bǔ)血調(diào)神為主。若患者素體痰濕體重，又受風(fēng)邪侵襲，腦鳴或僅為其中一種表現(xiàn)，治療還應(yīng)祛除風(fēng)邪、改善患者痰濕體質(zhì)[20]。

2.1.2 疏肝潛陽，滋陰調(diào)神 腦鳴聲以高調(diào)如鳥鳴或金屬劃響為主，此類患者素體陰虛，喜動(dòng)不喜靜，平日用腦勞累過度，或用嗜咖啡、茶水等物質(zhì)提神，提前耗費(fèi)陰精，平素脾氣較差，動(dòng)輒生氣，使上為肝陽亢，而下腎陰虛耗，性格決定行為，必操勞過度，心神煩亂，治療多以滋陰安神為主，又要顧護(hù)脾胃，防止過用性味寒涼藥物，損傷脾胃功能，精微物質(zhì)化生無源。治以疏肝滋陰、清熱安神。

2.1.3 益腎填精，寧心調(diào)神 腦鳴聲如潮水，時(shí)斷時(shí)續(xù)，則此類證型多見于中老年患者。中老年人因年歲已高，腎陰陽俱虛，腎其充在骨可生髓，若髓海無物可以化生，無以充髓實(shí)腦，則記憶力衰退，神情呆滯，腎之華在發(fā)，齒為骨之余，精虧血少，則發(fā)質(zhì)如枯槁易脫不固，齒搖動(dòng)易掉，腎開竅于耳，腦為髓海，精少髓虧，則出現(xiàn)腦鳴，又因老人陰陽情況失于正常，營衛(wèi)運(yùn)行失和，晝不精夜不瞑，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也。血者，中焦水谷精微化生而來，奉心神而化赤”，故老年人腦鳴多伴睡眠質(zhì)量差，治療多以益腎填精、充養(yǎng)腦竅、寧心安神為主，使晝精夜暝，心神得以安寧即可。

2.2 用藥平和，針刺調(diào)神

腦鳴之病常反反復(fù)復(fù)，病情頑固愈后較差，患者常心中煩躁、氣機(jī)郁結(jié)，患者以腦鳴為主癥，又兼見頭部作痛、頭暈、焦慮狀態(tài)、情緒低落壓抑、睡眠質(zhì)量差等癥，因此在安神的基礎(chǔ)上，調(diào)暢氣機(jī)，佐以健脾益氣、平肝潛陽、益腎調(diào)經(jīng)之法，女性體弱屬陰，勿過用寒涼之藥，注意保護(hù)脾胃功能，又因病程反復(fù)，用藥要精確，痊愈后仍需服藥鞏固。臨床常用貝類、礦物類藥物重鎮(zhèn)安神為主，輔以柴胡、川楝子之類藥物疏肝行氣，治病必求于本，少佐活血祛瘀、化痰散結(jié)、芳香醒脾、醒神開竅類藥物祛除病理產(chǎn)物，常用方劑為：知柏地黃丸、天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、黃連溫膽湯、地黃飲子[21]加減，以入少陰心經(jīng)、厥陰肝經(jīng)和少陽膽經(jīng)類藥物為佳。有一部分患者可合并腦血管疾病，可適量使用行氣活血藥物，但中病即止，防止損傷正氣。

由于腦鳴病位主要在腦，故學(xué)習(xí)前輩的針法，結(jié)合臨床，用于治療腦鳴。若為心脾氣血虧虛型患者，《針灸問對》曰：“心為一身之主，至貴不可犯，膻中……心之宮城也”，故選穴：膻中、神庭、頭維、百會、四神聰、神門(雙)、三陰交(雙)、足三里(雙)、豐隆(雙)；若為肝陽上亢型患者，木郁生內(nèi)火，治以清瀉肝火，選穴：曲鬢(雙)、率谷(雙)、頷厭(雙)、翳風(fēng)(雙)、本神(雙)；若為腎精虧虛所主，選取與陰陽二蹺脈相通的八脈交會穴調(diào)節(jié)陰陽與休息，選穴為：照海(雙)、申脈(雙)、百會、四神聰、項(xiàng)三針(雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府)[22]、太溪(雙)。頭部為氣血交匯之處，血運(yùn)豐富，臨床患者因腦鳴日久，頭部感覺極差，故針刺頭部穴位必須有酸麻脹感才能有效，其中百會、四神聰針體可全部刺入頭皮[15]，若患者頭部有痛點(diǎn)，可適當(dāng)予以刺絡(luò)放血或梅花針摳刺，主穴：百會、四神聰、頭維、安眠、內(nèi)關(guān)、合谷。根據(jù)患者癥狀選取肝膽經(jīng)、心經(jīng)穴位加減，施以補(bǔ)瀉手法以疏通經(jīng)絡(luò)。

3 西醫(yī)改善兼證多面論治

主觀性腦鳴西醫(yī)檢查中均無異常表現(xiàn)，患者常伴有眩暈、頭部作痛、腦供血不足的表現(xiàn)，治療腦鳴主要從治療兼證出發(fā)，治以止暈止痛、改善血液循環(huán)，應(yīng)用中成藥注射液，可以使腦鳴癥狀得到明顯改善：醒腦靜治療腦鳴，選取28例患者，總有效率達(dá)85.71%，優(yōu)于長春西汀的有效率(71.43%)，通過改善大腦新陳代謝，對痰火上擾型腦鳴療效顯著[23]；應(yīng)用燈盞花治療腦鳴，選取12例患者，83.3%患者可見眩暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以改善腦血管循環(huán)，增加大腦血液容量[24]；從治療患者腦供血不足著手，應(yīng)用丹紅注射儀治療83例患者，95%的患者癥狀得到有效緩解[25]，顯示了中藥制劑在治療腦鳴方面的良好前景，但腦供血不足與免疫機(jī)制、內(nèi)分泌機(jī)制等腦血管損傷機(jī)制相關(guān)[26]，還有部分腦鳴患者主要受更年期雌激素水平的變化，可表現(xiàn)為情緒方面的疾病，可應(yīng)用艾司唑侖或者安定類藥物改善睡眠，或者使用西藥調(diào)整焦慮情緒，對患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。

4 中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)

腦鳴患者臨床兼證較多，根據(jù)患者癥狀，中西醫(yī)辨證分型既可以減少患者服藥的副作用，又可以增強(qiáng)臨床療效。黃奕樂[27]治療神經(jīng)性焦慮癥，在應(yīng)用安定類藥物的同時(shí)，將患者辨證分型分別予以安神寧心、平肝潛陽、疏肝解郁等方法，療效明顯優(yōu)于只使用西藥或只服用中藥方劑的患者；陳穎等[28]采用電針聯(lián)合治療抑郁焦慮障礙，選取百會、四神聰、印堂、風(fēng)池等穴位進(jìn)行電針治療，同時(shí)服用勞拉西泮片，癥狀較只服用勞拉西泮的患者有效減輕；武警浙江總隊(duì)醫(yī)院杭州門診部軍人病區(qū)門診收治的79例患者，服用尼莫地平片加中藥方劑組患者腦鳴癥狀好轉(zhuǎn)率80.0%，明顯高于僅服用尼莫地平片組患者的好轉(zhuǎn)率[29]。部分患者前來就診時(shí)因長期固定服用西藥，完全不能擺脫藥物甚至產(chǎn)生心理影響，經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療，可有效控制西藥成癮性，臨床分析可見，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本同治，緩解患者腦鳴痛苦。

5 驗(yàn)案舉隅

某患者，女性，69歲，因“腦鳴伴入睡困難1個(gè)月”來診，不堪其苦，初診：2019-11-19，患者自訴腦鳴聲音低調(diào)悶響，自發(fā)作以來，入睡困難，伴心悸時(shí)有發(fā)作，觀之面色，毫無血?dú)?，神疲乏力，勞?dòng)后加劇，心中煩躁，舌淡、苔薄白，邊有瘀斑，脈細(xì)弱、澀，平日規(guī)律服用酒石酸美托洛爾片25 mg，QD，無腦梗死病史，神經(jīng)專科檢查大致正常。予方劑7劑，組方：生曬參10 g、合歡皮30 g、茯神15 g、生龍骨(先)15 g、丹參30 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、五味子15 g、川芎15 g、靈磁石(先)30 g、懷牛膝15 g、葛根30 g，早晚服用，日1劑。予針刺輔助治療1次，選穴：膻中(平補(bǔ)平瀉)、百會(平補(bǔ)平瀉)、四神聰(捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法)、安眠(雙側(cè)平補(bǔ)平瀉)、曲鬢(雙側(cè)捻轉(zhuǎn)瀉法)、照海(雙側(cè)補(bǔ)法)、申脈(雙側(cè)瀉法)、太溪(雙側(cè)平補(bǔ)平瀉)，以有針感為度。二診時(shí)患者癥狀明顯減輕，睡眠質(zhì)量得到極大改善，腦鳴也偶有發(fā)作，囑患者回家后勿隨意停止服用酒石酸美托洛爾片，調(diào)整心情，陶冶情操，不要過度操勞。

按：患者平素心悸，發(fā)作時(shí)明顯有心脾氣虛之象，心神不能充養(yǎng)，失于固攝，氣虛則不能率領(lǐng)血液正常行于脈中，瘀血阻滯影響氣機(jī)，氣虛則血虛，血虛生風(fēng)，影響腦為清竅。探尋根本，以養(yǎng)心安神，醒神開竅為治療方向，生曬參為益氣生津要藥為君藥，合歡皮與茯神為臣藥，養(yǎng)心安神，生龍骨、靈磁石鎮(zhèn)靜安神，二者合用，陰陽互補(bǔ)，丹參色紅入心，活血養(yǎng)血安神，川芎調(diào)達(dá)肝氣，使氣血上榮，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神，五味子斂肺止咳，懷牛膝補(bǔ)益肝腎，配合川芎，升降氣血，氣血和而神自安，神安則鳴自寂，葛根升提陽明經(jīng)氣上達(dá)清空，則神氣自滿而髓海得養(yǎng)，全方補(bǔ)而不滯，行血又不會損傷正氣。酒石酸美托洛爾片與方劑聯(lián)合調(diào)節(jié)患者心率從而改善患者心悸，進(jìn)而有效改善心功能及睡眠質(zhì)量差的表現(xiàn)[30]，心神得安。膻中穴為八會穴之氣會可以寬胸理氣，百會、四神聰、安眠有助于升提陽氣、安神通絡(luò)，曲鬢疏瀉肝膽虛火，照海、申脈通于陰陽二蹺脈，司目之開闔而調(diào)整睡眠[31]，太溪為腎之原穴滋補(bǔ)腎陰。中西醫(yī)結(jié)合，重在調(diào)神，使患者一身經(jīng)氣正常運(yùn)行，精、氣、神均正常，則腦鳴痊愈。

6 結(jié)語

女性腦鳴患者中，部分患者合并更年期綜合征，由于腦鳴反復(fù)發(fā)作，常有焦慮、情緒異常，甚或伴有頭痛等癥狀，屬中醫(yī)“臟燥”“郁證”“不寐”范疇，可表現(xiàn)為失神。受激素水平影響，處于此段時(shí)期的女性，可出現(xiàn)潮熱、煩躁等植物神經(jīng)紊亂癥狀，病機(jī)根本在于整體臟腑功能紊亂，神亂則心亂，心神失養(yǎng)[32]。目前西醫(yī)臨床治療腦鳴，多從治療兼證入手，通過改善腦供血不足、止暈、緩解患者焦慮狀態(tài)等方面治療，應(yīng)用藥物和中藥注射液，療效顯著，但大部分患者服藥后具有成癮性和耐藥性，中藥注射液僅可緩解一時(shí)癥狀，停止使用后，病情反復(fù)。

中西醫(yī)結(jié)合將中醫(yī)藥理論精華用于指導(dǎo)西醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代生命科學(xué)可以更好地處理臨床類似于腦鳴這類發(fā)病機(jī)制尚不明確的疾病[33]。研究表明，中醫(yī)應(yīng)用調(diào)神理論對于改善患者生物鐘和神經(jīng)物質(zhì)分泌{34]，在治療腦鳴的同時(shí)，治療此類兼證安全有效、副作用小。神為腦腑功能之根本，心統(tǒng)調(diào)五臟六腑正常運(yùn)行，為神明所處之地，氣血正常運(yùn)行皆有賴于心神的調(diào)節(jié)，腦鳴之病，病機(jī)以心脾氣虛、肝陽上亢、肝腎虧虛最為常見，若無明顯器質(zhì)病變，治療從調(diào)神入手，中西醫(yī)結(jié)合，診斷準(zhǔn)確，簡、便、廉、效，不失為一種治療思路。但女性有更年期，腦鳴與激素水平的相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。