劉伊莎，李耀輝，康 艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，通常與顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常有關(guān)，本病可預(yù)防可治療[1]。COPD具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶氣短或呼吸困難等為主，一般認(rèn)為慢阻肺與吸煙、接觸粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、氣道高反應(yīng)性、免疫功能紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)等因素有關(guān)[2]。隨著社會的發(fā)展、生態(tài)環(huán)境的破壞、空氣污染的加重及飲食結(jié)構(gòu)的改變等，該病的患病率和死亡率不斷攀升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗感染、擴(kuò)張支氣管、止咳化痰、營養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力等對癥治療為主，取得了一定的療效，但同時存在用藥時間長、細(xì)菌耐藥、副作用大、藥物依從性差等不足。中醫(yī)藥在辨治COPD方面有著豐富的經(jīng)驗，具有整體調(diào)節(jié)、作用靶點多的優(yōu)勢，可明顯改善患者臨床癥狀，改善患者肺功能、提高生活質(zhì)量。茲結(jié)合圓運動理論探析慢性阻塞性肺疾病的辨治，旨為臨床辨證診治該病提供新的參考思路，現(xiàn)闡述如下。

1 圓運動理論

圓運動理論乃清末明初著名中醫(yī)學(xué)家彭子益于《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》[3]中所提出，彭子益在立足醫(yī)易同源，了悟宇宙大氣造化奧秘的基礎(chǔ)上，基于“天人相應(yīng)”的思想，將宇宙大自然的季節(jié)變化周期規(guī)律引申至正常人體氣機(jī)，開創(chuàng)性提出“中氣為軸，四維為輪”的理論框架，構(gòu)建人體氣化圓運動模型[4]，其重視中氣的作用，認(rèn)為一切外感病和內(nèi)傷病皆是中氣不足、四維升降紊亂所致。該理論認(rèn)為在正常人體的圓運動中，心火浮動于上，腎水沉藏在下，肝木升發(fā)居左，肺金斂降居右，脾土運化守中為軸[5]，中氣斡旋以帶動左右之氣升降于上下，循環(huán)往復(fù)形成一個軌跡為圓形的氣機(jī)運動。圓運動理論的辨治思想即通過運軸以行輪、撥輪以運軸或軸輪并行之法，最終達(dá)到圓運動復(fù)圓的目標(biāo)。

1.1 宇宙大氣圓運動

天為陽，天本在上，而天氣下交于地，地為陰，地本在下，而地氣上交于天，上下相交，萬物暢通[3]，遂成產(chǎn)生四時季節(jié)變化的圓運動。春氣屬木，封藏于地下水中的陽熱破土升出，萬物復(fù)蘇，草木抽芽生發(fā)，故春時大氣溫暖上升屬木。夏氣屬火，夏時太陽射到地面的陽熱最多，熱則浮，故夏時大氣熱浮屬火。秋氣屬金，秋季時地面之上漸涼，大氣的壓力漸趨下沉狀態(tài)，陽熱被壓入地下，故秋時大氣涼降屬金。冬氣屬水，寒則下沉，地下的熱能潛藏于地下水中，是來年生物的生命之根，故冬時大氣沉藏屬水。夏秋之間是長夏，地面土壤是大氣升降的樞紐，居升降浮沉之中，升降浮沉一周，則生中氣，故長夏時大氣運化屬土。夏時太陽直射到地面的陽熱，經(jīng)秋時金氣斂降于地下，再經(jīng)冬時水氣封藏于地下水中，至春時與地下水化合后升出地面，夏時浮于上空。春升夏浮秋降冬沉，大氣如此運動一周為一年，循環(huán)往復(fù)不已，周而復(fù)始，其內(nèi)涵與《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·四氣調(diào)神大論篇》所言“春三月此為發(fā)陳…夏三月此為蕃秀…秋三月此謂容平…冬三月此為閉藏”亦相暗合。

1.2 人身氣機(jī)圓運動

圓運動理論認(rèn)為萬物皆是宇宙圓運動的大氣而生的，人為生物體之一，乃“宇宙的遺傳體”，故人身亦存在升降浮沉的圓運動過程。人秉大氣五行而生臟腑，稟木氣而生肝臟、膽腑，位人身左部；稟火氣而生心臟、小腸腑，位人身上部(胸部)；稟金氣而生肺臟、大腸腑，位人身右部；稟水氣而生腎臟、膀胱腑，位人身下部(臍部)；稟土氣而生脾臟、胃腑，居人身中央(胸臍之間)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人與天地相參，與日月相應(yīng)。”法于自然，故人身氣機(jī)圓運動的規(guī)律與宇宙大氣圓運動規(guī)律相似。彭子益認(rèn)為：“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈?！陛S于內(nèi)部旋轉(zhuǎn)，輪于外圍升降，彼此相得益彰、互為帶動。脾胃居中軸，心肝肺腎為四輪，陽氣升發(fā)于左側(cè)肝木，上浮于心火，斂降于右側(cè)肺金，下藏于腎水，升降浮沉一周形成正常人身氣機(jī)圓運動。升降的樞紐在脾胃，起到了軸運則輪動的核心作用[6]。

圓運動的動力來源于脾胃運化產(chǎn)生的氣血津液，若脾胃虛弱或壅塞，則四輪氣機(jī)運轉(zhuǎn)郁滯；若四輪氣機(jī)運轉(zhuǎn)反作，則影響脾胃中軸運化。兩者互相影響，互為因果[7]。肺為陰臟，大腸為陽腑，肺與大腸同稟金氣而生，手太陰肺經(jīng)辛金之氣的收斂自上而下，手陽明大腸經(jīng)庚金之氣的收斂自下而上，二經(jīng)的經(jīng)氣一升一降而成經(jīng)絡(luò)圓運動。余經(jīng)仿此，共形成六個經(jīng)絡(luò)圓運動，十二經(jīng)脈將氣血周流于全身以起濡養(yǎng)作用[8]。

2 基于圓運動理論探討COPD病機(jī)

根據(jù)COPD的癥狀及體征表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！敝赋鲈摬∈怯商搶?dǎo)致的咳喘，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，標(biāo)實為痰濁、氣滯、水飲和瘀血，本虛為肺、脾、腎三臟氣虛，晚期氣虛及陽或陰陽兩虛。

圓運動理論認(rèn)為人身之氣，先生中氣，后有四維，中氣虛弱是人體虛弱之本[7]。中土脾胃為人體陰陽升降的樞紐，“脾以升為健，胃以降為和”，合成脾升胃降之圓運動。脾升則肝腎隨升，胃降則心肺隨降，中氣斡旋善運則能帶動四維升降正常[9]，人體氣機(jī)圓運動則流轉(zhuǎn)如常。國醫(yī)大師洪廣祥教授指出宗氣虛是COPD發(fā)病的關(guān)鍵因素[10]，宗氣的生成來源之一是脾胃運化水谷精微所化生的水谷之氣。因此，脾胃的氣血生化功能盛衰及辨治對人體顯得尤為重要。脾胃為氣血生化之源，脾胃運轉(zhuǎn)順暢，諸臟得其補(bǔ)養(yǎng)，則肺得肅降、肝得條達(dá)、心得宣通、腎得閉藏。若脾胃或虛或?qū)?，皆使氣血化生乏源，中軸運行失常，四維氣機(jī)運動郁滯：肺為脾之子，土不生金，肺葉失于濡養(yǎng)，肺氣受損，易感邪發(fā)病，虛實寒熱均致肺氣斂降不行；土虛木乘，肝氣疏泄失常，失于條達(dá)，氣機(jī)運行受阻?！澳I為先天之本，脾為后天之本”，腎臟主溫煦、閉藏功能的發(fā)揮需要脾運化水谷精微的不斷補(bǔ)充，才能維持充盈。

病久體虛，飲食失宜，遷延失治，致脾胃虛弱，土虛則軸停輪滯，運動不圓則百病由生。肺金生于脾胃中土，降于腎水閉藏，肺金發(fā)揮斂降的作用依賴脾胃之氣血化生的補(bǔ)養(yǎng)，腎水閉藏而不外泄。土虛生運肺金不足，肺氣虧虛導(dǎo)致肺金收斂不及而上逆作聲可見咳嗽，且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾失健運，水液不得正常輸布，停聚于肺中為痰而見咯痰?！额愖C治裁·喘癥》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！本貌馓摷澳I，腎陽日漸衰微，腎水失于溫煦則過寒，水寒則納氣作用低微，攝納無權(quán)而見動輒氣喘、氣短或呼吸困難。故土虛、金逆、水寒為本病的基本病機(jī)。

3 軸輪并行法辨治COPD

土虛、金逆、水寒為COPD的基本病機(jī)，治療以健脾和胃、斂肺化痰、溫腎納氣為主，軸輪并行，雙管齊下。該病常由外感而誘發(fā)或癥狀加劇，故肺脹病根據(jù)病程緩急可分為急性加重期和穩(wěn)定期，其中急性加重期除遵循上述治則之外，還需解表宣肺以祛邪外出，表里同病則表里同治。但不同階段有不同側(cè)重點，一則臟器虧損程度不一，二則痰濁、氣滯、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物所占比重各異，臨證應(yīng)抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，遣方用藥有主次之分。再結(jié)合患者體質(zhì)因素的影響，濕熱質(zhì)酌情祛濕清熱，陰虛質(zhì)予以滋陰生津等。人得大氣五行圓運動之全，故人為萬物之靈；中藥得大氣五行圓運動之偏，故藥為人身之藥[3]。人體生病是因圓運動不圓而偏，或太過或不及，中藥以藥性之偏，調(diào)和糾補(bǔ)人身之偏，是以重新恢復(fù)圓運動。

“五臟之邪，皆通脾胃”?！妒颐茕洝吩唬骸爸畏沃?，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾?！逼⑽笟馓撜呖捎杷木訙⒀a(bǔ)中益氣湯加減以益氣健脾；脾陽虛衰者予以理中湯、小建中湯加減以溫中陽?！疤帩裢粒藐柺歼\；陽明燥土，得陰自安”，故治療脾病應(yīng)酌用健脾祛濕之劑，少用甘潤滋膩之品；治療胃病宜酌用甘涼潤降之劑，慎用辛香燥熱之藥。

肺氣虛弱以補(bǔ)肺金最佳的懷山藥為主，性平和，最助肺金收斂?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主傷中，補(bǔ)虛，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣力?！苯饸馍夏嬷畾饧薄⒖人灶l繁甚劇者治當(dāng)降氣止咳為主，如杏仁、紫蘇子、紫菀、款冬花等。胸中氣機(jī)不暢之胸悶氣短者加陳皮、桔梗、枳殼、厚樸、枳實等助肺行氣以寬胸理氣。肺體素寒者治當(dāng)溫肺散寒，可加干姜、細(xì)辛、五味子或合小青龍湯、苓甘五味姜辛湯加減；肺熱盛者可加生石膏、桑葉、桑白皮、枇杷葉、竹葉以清涼泄熱，或合麻杏石甘湯辛涼宣泄清肺；肺陰不足者可選用麥門冬湯、養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯加減等滋養(yǎng)肺陰。偏肺脾兩虛者，可予肺脾雙補(bǔ)之黃芪、太子參、南沙參等品共用，或合用參苓白術(shù)散、六君子湯化裁以補(bǔ)脾益肺。脾虛易生濕，濕聚成痰，痰液上輸至肺，有寒化、熱化、燥化、濕化之分，故治痰首先應(yīng)分清痰的性質(zhì)：痰清稀色白或夾泡沫者予以姜半夏、生姜、白芥子溫化寒痰；痰黃質(zhì)稠難咯可加浙貝母、竹茹、瓜蔞或合清肺化痰湯加減以清熱祛痰；痰少色白，或咯出如米粒狀痰，澀而難出者加沙參、麥冬、天花粉、百合、玉竹等潤肺排痰；痰白滑且量多，易咯出者可合二陳湯化裁以燥濕化痰。

對于水寒腎虛不納之氣喘、呼吸困難者，蛤蚧為納氣平喘之要藥，其性咸平，長于補(bǔ)肺氣、助腎陽、定喘咳，有固本培元之功，最適宜虛證咳喘。補(bǔ)骨脂性溫燥，具有溫腎助陽、納氣平喘等功效，《本草經(jīng)疏》云：“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”，既溫暖水寒又納氣平喘，可謂標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代藥理研究[11]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂對由組胺引起的氣管收縮有明顯擴(kuò)張作用。冬蟲夏草、紫河車、胡桃仁、沉香等也有納氣平喘的作用。腎陽虛偏甚，可加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)火壯陽以溫暖痼冷、散陰寒之水；腎精不足者，予以熟地、黃精、枸杞等益精填髓之品。辨證屬肺腎氣虛者，常以人參蛤蚧散或補(bǔ)肺湯合參蛤散加減運用，療效明顯，在COPD肺氣虛證模型大鼠實驗研究中，補(bǔ)肺湯可增加大鼠的胸腺指數(shù)和脾臟指數(shù)，提高機(jī)體免疫力[12]。

水飲多因脾虛不能轉(zhuǎn)輸、肺虛不能布津、腎虛不能蒸化所產(chǎn)生，水飲偏多者，治當(dāng)以通陽化氣利水為基礎(chǔ)，可合苓桂術(shù)甘湯、五苓散等苓桂劑使用。瘀血原因有二：一是因虛致瘀，氣為血之帥，肺腎氣虛，氣不行血，致血行滯澀不利；二是因?qū)嵵吗?，痰濁、氣滯、水飲病理產(chǎn)物阻塞脈道，互為影響，致血行緩緩成瘀。針對瘀血，加丹參、川芎、絲瓜絡(luò)、桃仁等，或合血府逐瘀湯以活血祛瘀通肺絡(luò)。使用化瘀藥的劑量應(yīng)適度，量小改善癥狀無效，量大則傷正。

4 結(jié)語

COPD患者的肺功能呈進(jìn)行性下降趨勢，嚴(yán)重影響其勞動力和生活質(zhì)量，造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；谥嗅t(yī)圓運動理論，辨土虛、金逆、水寒為慢阻肺的基本病機(jī)，治療上以健脾和胃、斂肺化痰、溫腎納氣法貫穿始終，明晰此法可起到提綱挈領(lǐng)、一線貫之、統(tǒng)攝全局的作用。臨床辨治時緊扣土虛、金逆、水寒這三方面，同時考慮痰濁、氣滯、水飲、瘀血病理產(chǎn)物的有無及輕重程度，臨證組方選用合適的方劑進(jìn)行準(zhǔn)確、靈活的加減化裁?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，顧護(hù)中土，調(diào)補(bǔ)脾胃，重視其軸運以輪動的核心作用，中土健運，肺輪順降，腎輪溫升，軸輪并行，氣機(jī)順暢，圓運動秩序恢復(fù)則疾病向愈。