何金明，胡 華，2*，周德生，2，王喜紅，李喜情

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病一科，湖南 長沙 41007)

腦血管疾病(Cerebrovascular Disease，CVD)是危害人類生命健康的主要疾病之一，其病理機(jī)制十分復(fù)雜，發(fā)病率、致死率、致殘率均較高。關(guān)于腦血管疾病的研究一直都是一個(gè)熱點(diǎn)，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都是從多個(gè)層面進(jìn)行研究。其中血腦屏障作為血液與腦組織之間一道天然的屏障，是腦梗死、腦出血、腦血栓形成等腦血管病的發(fā)生發(fā)展變化過程中一個(gè)重要因素。研究血腦屏障的生理病理機(jī)制對治療腦血管疾病具有重要意義。

1 血腦屏障的結(jié)構(gòu)與功能

血腦屏障主要由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞間的緊密連接、毛細(xì)血管基底膜及嵌入其中的周細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞終足形成的膠質(zhì)膜等構(gòu)成[1-2]。血腦屏障結(jié)構(gòu)精密，可分為三道屏障，內(nèi)皮細(xì)胞與緊密連接為第一道屏障，是血腦屏障的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，主要起屏障和粘連作用；基底膜為第二道屏障，基底膜具有連續(xù)性，由Ⅳ型膠原、層黏蛋白和纖維連接蛋白構(gòu)成，起到支持和保護(hù)作用；星形膠質(zhì)細(xì)胞終足則為第三道屏障，終足緊貼于基膜上，其間僅有2～3 nm的間隙，輔助維護(hù)血腦屏障完整性[1]。血腦屏障對維持腦內(nèi)壞境的穩(wěn)定具有重要意義，是腦組織與血液之間的選擇性通道，一方面保障大腦與血液循環(huán)之間的物質(zhì)交換，為大腦提供營養(yǎng)和能量并排出腦內(nèi)有害物質(zhì)；另一方面則通過限制血液中的有毒有害物質(zhì)進(jìn)入大腦，從而保護(hù)大腦。血腦屏障的完整與否直接影響到整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的發(fā)揮。

臨床上治療腦血管病時(shí)，很多藥物因難以透過血腦屏障而無法發(fā)揮作用[2]，而大量研究證實(shí)很多中藥可以改變血腦屏障通透性或透過血腦屏障，如麝香、石菖蒲、冰片、川芎等，從而發(fā)揮療效。

2玄府理論

血腦屏障作為一個(gè)微觀結(jié)構(gòu)，在中醫(yī)古籍未曾有記載。縱觀大量研究，與血腦屏障聯(lián)系最密切的就是玄府理論?！靶币辉~首見《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“所謂玄府者，汗空也。”空即孔也，玄府即為人體汗液排泄的通道。后劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中云：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名鬼神門者，謂幽冥之門也。一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”劉完素將玄府的含義擴(kuò)大了，玄府是玄微之府，非肉眼所及，是人體至微至小的微觀結(jié)構(gòu)，升降出入之機(jī)皆出于此。玄府無物不有，遍布人體全身各處，五臟六腑，經(jīng)絡(luò)血脈，皮肉筋骨。玄府如孔竅，具開闔之機(jī)，是人體氣血津液出入的門戶，維系著人體生命活動的正常運(yùn)行[3-6]。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中還指出：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，不能為用也?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危?！惫市畽C(jī)貴在升降出入正常，以通為順，以闔為逆，貴開忌闔，保持玄府通利，則營衛(wèi)流行、氣血滲灌、津液布散和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。玄府作為遍布人體至微至小的結(jié)構(gòu)[6]，其生理功能的變化是人體疾病發(fā)生的單位病理因素，臨床上許多疾病的產(chǎn)生皆源于玄府郁閉。氣郁、痰濁、瘀血、熱毒、寒凝、水濕、風(fēng)邪等皆可閉塞玄府，阻其升降出入之機(jī)，治療疾病時(shí)當(dāng)注意祛除病理阻礙，通利玄府，恢復(fù)升降出入之機(jī)。

3玄府理論與血腦屏障的關(guān)聯(lián)

玄府者，神機(jī)出入之所。人身各處均有玄府，大腦也不例外，腦為元神之府，血絡(luò)豐富，十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)之氣血皆匯集于頭，故腦中玄府豐富。腦主宰人體的神機(jī)，神機(jī)的運(yùn)達(dá)有賴于腦內(nèi)玄府通利。玄府通，則升降出入暢，則神有主。神乃無形，無形出于有形，氣機(jī)運(yùn)行順暢，血液、津液、精微等滲灌充足，則腦之神機(jī)不斷地升降出入，上下縱橫，多維傳遞，激發(fā)意識思維感情，傳達(dá)感覺動作指令，形神合一?？偠灾?，玄府作為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的道路門戶，氣液流通和血?dú)鉂B灌是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的表現(xiàn)形式[7]。

玄府是中醫(yī)概念中人體最為微小的結(jié)構(gòu)層次，無處不在，其所具有的廣泛性、微觀性、開闔性和通利性均與血腦屏障結(jié)構(gòu)及功能有著明顯的相關(guān)性[8]。西醫(yī)概念中的血腦屏障既是血液與腦組織之間的屏障，也是血液與腦組織之間的通道，結(jié)構(gòu)微細(xì)，廣泛存在于腦組織之間，可以說是血液與腦組織之間的關(guān)竅，或者腦與全身相關(guān)聯(lián)的門戶。血腦屏障的通透性變化與玄府的開闔之性是相通的，也是血腦屏障發(fā)揮功能的體現(xiàn)。血腦屏障結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但從“開”與“闔”兩方面來看則簡單明了。其“開”的一面包括：①血腦屏障本身具有通透性，一些脂溶性強(qiáng)、分子量小的分子可通過物質(zhì)擴(kuò)散的方式進(jìn)入血腦屏障[9]；②血腦屏障上的外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可將腦中代謝產(chǎn)物、有毒物質(zhì)或者藥物轉(zhuǎn)運(yùn)出去；③血腦屏障上有多種特定轉(zhuǎn)運(yùn)子、載體蛋白、離子通道等，可以轉(zhuǎn)運(yùn)特定物質(zhì)，將大腦需要的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)去；④內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)含有許多吞飲小泡，可將物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)大腦。其“闔”的一面表現(xiàn)在：①內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接可有效阻止有害物質(zhì)、代謝廢物等進(jìn)入腦組織，而基底膜、星型膠質(zhì)細(xì)胞等共同發(fā)揮屏障作用；②血腦屏障上大量分布的外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可減少藥物的滲入；③血腦屏障上特定的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、轉(zhuǎn)運(yùn)子、載體蛋白選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)特定物質(zhì)時(shí)則相對地阻止了其他物質(zhì)的滲入[9-11]。周細(xì)胞為血腦屏障上的特殊結(jié)構(gòu)，其包繞于微血管周圍，通過其自身的收縮和舒張，調(diào)控微血管血流，影響著血腦屏障的通透性，具有雙向調(diào)控作用[12]。周細(xì)胞作為玄府之“司使”，相當(dāng)于玄府關(guān)竅的控制器，調(diào)節(jié)玄府開闔，對于維持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)血腦屏障功能有重要意義[13]。血腦屏障依靠其上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、離子通道、緊密連接、周細(xì)胞等結(jié)構(gòu)，控制著血液與腦組織之間物質(zhì)的出與入，傳輸著信息、血液、能量、藥物等。保持其開闔之機(jī)通順，則氣液流通、血?dú)鉂B透通暢，腦之神機(jī)不斷升降出入，大腦功能正常發(fā)揮。

4玄府理論指導(dǎo)腦血管疾病的治療

腦血管疾病的發(fā)生往往伴隨著血腦屏障通透性或結(jié)構(gòu)的改變，其病理因素主要有炎癥因子、氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)等。腦與血液之間的關(guān)竅發(fā)生改變，自然會影響到氣、血、津、液、神機(jī)的傳輸，導(dǎo)致一系列腦組織功能損傷及病理改變，阻滯漸生，玄府閉郁。急性期時(shí)腦血管發(fā)生病變破壞或損傷了血腦屏障，通透性改變，開闔失度，過多的血液、水液或有害物質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)，損傷大腦，發(fā)生腦組織病變、腦水腫、腦炎等。而后損傷的血腦屏障通透性降低，腦與血液循環(huán)之間失去正常溝通，腦內(nèi)有害物質(zhì)排出困難，新鮮血液、營養(yǎng)、能量等物質(zhì)供應(yīng)困難，加之許多西藥難以透過血腦屏障，病灶得不到改善，病情不能緩解，并發(fā)癥、后遺癥隨之而來。玄府失用，氣液流通不暢，營血滲灌異常，水津停積，血停成瘀，水聚為濁，濁瘀蘊(yùn)而成毒，最終濁毒損害玄府，玄府瘀滯閉密，引起復(fù)雜且兇險(xiǎn)的病癥。

此時(shí)，依據(jù)玄府理論采用開通玄府法恢復(fù)受損玄府的開闔之機(jī)，使升降出入順暢，則神機(jī)自來。開通玄府法有多種，其關(guān)鍵不外乎一個(gè)“通”字，細(xì)察病情，辨證通玄。在腦血管病病情演變過程中，風(fēng)、火、痰、瘀、虛、滯是最常見的病理因素，皆可導(dǎo)致玄府開通障礙、玄府郁滯而引發(fā)疾病，故而有芳香開竅、祛風(fēng)開郁、益氣行氣、活血化瘀、祛濕化痰等通玄法，而通玄法離不開通玄藥物的使用。本文總結(jié)的通玄藥物主要包括風(fēng)藥、芳香開竅藥、益氣藥、蟲類藥。腦居人體最高處，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，風(fēng)藥可載藥上行、宣郁開竅、通暢玄府，如羌活、麻黃等。鄭國慶等[14]指出治風(fēng)藥是開通玄府的基本藥物。王小強(qiáng)等[15]運(yùn)用祛風(fēng)通竅方(麻黃、葛根、水蛭、地龍、全蝎、靈芝、石菖蒲)可減輕腦出血大鼠的腦水腫現(xiàn)象，抑制腦水腫進(jìn)一步加重。芳香開竅類藥入心，開腦竅，辛散力強(qiáng)，性善走竄，能開郁閉、通玄府，研究表明麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲等均能調(diào)節(jié)血腦屏障通透性，保護(hù)腦組織，引藥上行，故常用于開玄通竅[16]。常福業(yè)等[17]以開通玄府、利水解毒法組方創(chuàng)制了利開靈(澤瀉、石菖蒲、半邊蓮、桂枝)，發(fā)現(xiàn)其能有效改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損及腦水腫的程度，降低不同時(shí)相的腦血管通透性、腦組織含水量。氣為血之帥，氣行則血行，且氣主司關(guān)竅開閉，益氣行氣藥亦可通玄府，如黃芪、人參等。王明杰教授[18]自擬經(jīng)驗(yàn)方天蟲定眩飲(黃芪、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、白術(shù)、半夏、沙苑子、菟絲子、葛根、天麻、川芎、羌活、防風(fēng)、地龍、僵蠶、土鱉蟲)益氣升陽、滌痰化瘀、開玄通絡(luò)，用于椎-基底動脈供血不足性眩暈的治療，取得滿意的臨床效果。蟲類藥走竄透達(dá)功效卓著，對于閉塞的玄府具有良好的開通作用，常用藥為全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等[18]。王蔚等[19]發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊(黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等)具有通利玄府、開結(jié)散瘀滯的功效，能明顯減輕腦出血大鼠腦水腫現(xiàn)象，保護(hù)血腦屏障，改善血腦屏障功能。

5 結(jié)語

玄府理論與血腦屏障生理病理特性相符，運(yùn)用中醫(yī)藥治療腦血管疾病時(shí)應(yīng)注意開通玄府。玄府理論的運(yùn)用在于一個(gè)“通”字，在實(shí)際臨床中需辨證通玄，靈活運(yùn)用通玄藥物，如為火邪郁閉，則伍以清熱瀉火之藥以瀉火通玄；若為痰濁阻滯，則應(yīng)配伍豁痰化濕之藥以化痰通玄；若為瘀血閉阻，則配伍活血祛瘀之藥以祛瘀通玄；若因氣虛而玄府閉塞不啟，則應(yīng)配伍補(bǔ)氣之藥以益氣通玄。