葉冠成 王嘉鋮 袁 媛 袁和靜

倫理審查制度是對(duì)現(xiàn)代西醫(yī)研究引發(fā)的一系列倫理、社會(huì)和法律問題反思后的產(chǎn)物。在中國(guó)，針對(duì)臨床研究的倫理審查始于20世紀(jì)90年代。進(jìn)入21世紀(jì)，在中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程中，中醫(yī)研究的可持續(xù)發(fā)展也離不開倫理審查制度的建立健全。2020年伊始，一場(chǎng)突如其來(lái)的疫情在華夏大地肆虐，在疫情面前，中醫(yī)藥各界人士積極投身疫情防控阻擊戰(zhàn)一線，各種新藥積極申請(qǐng)審批，其中不乏一些因嚴(yán)重不良反應(yīng)或療效不確切而被重點(diǎn)管控的藥物?？箵粢咔樾枰形麽t(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥的不良反應(yīng)近年亦被廣泛報(bào)道研究，這不能不使我們警惕，未經(jīng)倫理審查的中藥和中藥制劑直接進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，是否會(huì)給受試者帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)突發(fā)事件，中醫(yī)藥研究倫理審查如何進(jìn)行？中醫(yī)研究和西醫(yī)研究有共性也有個(gè)性，針對(duì)中醫(yī)研究的倫理審查會(huì)出現(xiàn)西醫(yī)研究中類似的問題，也會(huì)有其特殊問題，中醫(yī)藥倫理審查該如何進(jìn)行？本文在梳理我國(guó)中醫(yī)研究之倫理審查制度建設(shè)過程中的基本狀況，識(shí)別突出的倫理審查問題，提出相應(yīng)對(duì)策。

1 重大疫情凸顯倫理審查的重要性與必要性

2019年12月以來(lái)，武漢市出現(xiàn)多例新冠肺炎，隨后疫情蔓延全國(guó)。2020年1月27日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎中西醫(yī)結(jié)合救治工作的通知》，要求建立中西醫(yī)結(jié)合救治工作機(jī)制，提升醫(yī)務(wù)人員中西醫(yī)結(jié)合救治能力，規(guī)范開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療救治[1]。面對(duì)疫情，中醫(yī)藥積極參與，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案》第三至七版均有中醫(yī)辨證論治的部分，要求積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。同時(shí)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布相關(guān)文件，推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新冠肺炎中使用 “清肺排毒湯”治療[2]，當(dāng)前的治愈患者絕大多數(shù)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的手段。

在此類突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件面前，有一批中西醫(yī)藥物在疫情應(yīng)急期間上市，亦有一批臨床試驗(yàn)在申請(qǐng)開展，如截至2020年5月29日24時(shí)，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心平臺(tái)注冊(cè)的臨床試驗(yàn)就高達(dá)684項(xiàng)(http://www.chictr.org.cn/index.aspx)，其中不乏大批的中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)。期間還有中科院上海藥物研究所、武漢病毒研究所研究發(fā)現(xiàn)雙黃連口服液有一定的病毒抑制作用并建議擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍，導(dǎo)致全社會(huì)瘋狂搶購(gòu)雙黃連。系列此類事件的發(fā)生，促進(jìn)學(xué)術(shù)界深切思考，面對(duì)疫情，在臨床一線救治的基礎(chǔ)上，盡快開展符合條件的臨床試驗(yàn)，是打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的重要戰(zhàn)略。但是倫理審查是醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的安全線，對(duì)新藥的臨床試驗(yàn)進(jìn)行倫理審查是維系受試者權(quán)益和安全的重要保障，若未經(jīng)倫理審查貿(mào)然開展臨床試驗(yàn)，不僅可能損傷受試者的身心健康，還可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估新藥的有效性。當(dāng)前我國(guó)仍然缺乏藥品與醫(yī)療器械審批的緊急使用授權(quán)機(jī)制，在面對(duì)諸如此類重大疫情時(shí)，申請(qǐng)上市的新藥是否有效？未經(jīng)完善的臨床試驗(yàn)和詳盡的倫理審查直接宣布某種藥物對(duì)治療有效是否會(huì)造成更大的損傷？是否會(huì)有企業(yè)利用疫情以及這類的法律空白以規(guī)避藥物的安全性評(píng)估？藥物上市后是否會(huì)造成公眾的健康損害？中藥新藥上市與西藥是否遵循同一套倫理審查體系？中醫(yī)藥臨床研究倫理審查在重大公共衛(wèi)生事件面前該如何發(fā)揮作用？這些都是值得我們深度思考的關(guān)鍵問題。

2 中醫(yī)藥倫理審查遵循的基本原則

2.1 《赫爾辛基宣言》：臨床研究的普遍倫理準(zhǔn)則

我國(guó)第一部較為系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專著是1933 年宋國(guó)賓撰寫的《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》。20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于改革開放的逐步推進(jìn)，并且伴隨著生殖技術(shù)、基因技術(shù)等新技術(shù)的出現(xiàn)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)逐步向生命倫理發(fā)展[3]。當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)研究倫理原則是《赫爾辛基宣言》，該宣言始終是我國(guó)保護(hù)臨床受試者利益的主要依據(jù)，在我國(guó)出臺(tái)的各項(xiàng)文件中均有體現(xiàn)，即臨床研究必須符合《赫爾辛基宣言》的道德原則[4-5]，這也是醫(yī)學(xué)研究最為根本的倫理準(zhǔn)則。

2.2 中醫(yī)審查原則：遵循普遍準(zhǔn)則基礎(chǔ)上的深耕優(yōu)化

西醫(yī)研究倫理準(zhǔn)則在很多方面與中醫(yī)藥研究的本質(zhì)和根本目的存在相似性，如中西醫(yī)臨床研究都重視受試者權(quán)益的保護(hù)，注重社會(huì)公眾與受試者的利益不受侵犯。我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理審查遵循國(guó)際通用的倫理學(xué)原則，并以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理審查體系作為我國(guó)倫理審查工作的基本要求，故無(wú)論中西醫(yī)研究，都應(yīng)該嚴(yán)格遵守并執(zhí)行。同時(shí)也應(yīng)注意到中醫(yī)藥臨床研究具有相應(yīng)的特殊性，中醫(yī)的科研應(yīng)以中醫(yī)的臨證基礎(chǔ)為原則，如中醫(yī)臨證所重視的整體觀與辨證論治。所以，中醫(yī)審查原則的建構(gòu)需要在“普遍準(zhǔn)則”遵循基礎(chǔ)上進(jìn)行深耕和優(yōu)化。但并不代表直接否認(rèn)公認(rèn)的倫理審查體系和基本準(zhǔn)則，更不是另起爐灶，而是在遵守、理解和做好審查工作的前提下，再結(jié)合中醫(yī)藥的特殊性，做到普遍性與特殊性的結(jié)合，共性與個(gè)性的統(tǒng)一。若另起爐灶，為中醫(yī)藥倫理審查單獨(dú)設(shè)立一套審查體系，實(shí)施較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更為寬松的審查模式與流程，勢(shì)必造成中醫(yī)藥臨床研究與國(guó)際脫節(jié)，研究成果難以得到國(guó)際認(rèn)可，不利于中醫(yī)藥的發(fā)展創(chuàng)新與國(guó)際化進(jìn)程。但是中醫(yī)藥臨床研究直接全盤套用西醫(yī)的倫理準(zhǔn)則亦較為絕對(duì)，沒有體現(xiàn)中醫(yī)藥研究的獨(dú)特性。因?yàn)椤艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是還原論，而中醫(yī)學(xué)的核心思想為整體觀，若是完全按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維和方法加以研究，便失去了中醫(yī)學(xué)理論的核心”[6]。因此中醫(yī)藥研究需要在普遍倫理準(zhǔn)則和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行深耕和優(yōu)化，以符合中醫(yī)藥研究的特性。

2.3 基本要求：堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥特色并重

當(dāng)前評(píng)估臨床療效和藥品作用的關(guān)鍵是循證醫(yī)學(xué)方法，循證醫(yī)學(xué)講究以統(tǒng)計(jì)分析為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，而中醫(yī)學(xué)則是建立在醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基礎(chǔ)上的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，亦為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；中醫(yī)學(xué)講究引經(jīng)據(jù)典，受時(shí)代局限性，經(jīng)典書籍中所載之處方用藥和臨床經(jīng)驗(yàn)不可能在當(dāng)時(shí)就經(jīng)歷統(tǒng)計(jì)學(xué)與大數(shù)據(jù)分析，僅僅是醫(yī)家個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。中醫(yī)藥還存在諸如中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的顯著差異、中醫(yī)注重“辨證論治”、不同個(gè)體之間存在較大差異、中醫(yī)藥多為復(fù)方、中藥單味藥的成分尚不明確、療效評(píng)價(jià)和指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的程度較低等特殊性。此外，諸如針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物療法亦屬于中醫(yī)藥范疇，如針灸治療的效果在于“得氣”與否，“得氣”的主觀感受如何評(píng)價(jià)？未“得氣”的假針治療是否未收獲任何治療效果？這些都是我們需要考慮和評(píng)估的問題[7-8]。因此，若基于中醫(yī)經(jīng)典的臨床研究完全以循證醫(yī)學(xué)的方式進(jìn)行，過多強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)，而籠統(tǒng)地認(rèn)為基于經(jīng)典的臨床方案不合理，甚至否定前人經(jīng)驗(yàn)，那么中醫(yī)特色何在？中醫(yī)思維又從何體現(xiàn)？同時(shí)，直接套用循證醫(yī)學(xué)的研究方法進(jìn)行科學(xué)性評(píng)估，不僅難以得出可重復(fù)的結(jié)果，影響中醫(yī)藥療效的評(píng)定，還可能導(dǎo)致臨床研究者為了刻意迎合西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)造假，出現(xiàn)一系列學(xué)術(shù)不端行為，最終阻礙中醫(yī)藥臨床研究的進(jìn)步，有違于客觀實(shí)際。

故中醫(yī)藥臨床研究一方面參考循證醫(yī)學(xué)研究方法同時(shí)，要凸顯和考慮中醫(yī)特色。倫理審查應(yīng)從實(shí)際入手，審查中醫(yī)藥臨床研究方劑是否對(duì)“證”，審查藥物方劑配伍的整體性，以整體觀念審查藥物的正向作用與不良反應(yīng)，在諸如形式審查、會(huì)議審查、受試者審查等環(huán)節(jié)同樣需要遵循整體觀[9]。辨證論治原則亦是中醫(yī)藥倫理審查需要格外注意的方面，辨證論治不僅是中醫(yī)藥臨床診療的特色，更是臨床工作的一大難點(diǎn)，為此倫理審查還應(yīng)關(guān)注辨證論治的過程是否符合中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論和實(shí)際情況，試驗(yàn)中提出的診療方案是否會(huì)給因醫(yī)師辨證失誤為實(shí)際不屬于這一證候的人帶來(lái)嚴(yán)重的危害。

3 中醫(yī)藥倫理審查的制度規(guī)范與倫理委員會(huì)建設(shè)

中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查經(jīng)過十幾年的政策演進(jìn)與實(shí)施發(fā)展，呈現(xiàn)了很大的改觀，從中醫(yī)藥倫理審查幾近盲區(qū)到政策實(shí)施逐步成熟，其文件規(guī)范建構(gòu)更加科學(xué)，審查框架體系日趨完善，審查委員會(huì)作用越發(fā)明顯。同時(shí)也存在諸多阻礙因素，如演進(jìn)的動(dòng)力不足，演進(jìn)的步伐緩慢，演進(jìn)的效果有待提升，中醫(yī)藥的倫理審查特色與要素有待于更好地呈現(xiàn)和挖掘等。

3.1 政策實(shí)施：中醫(yī)藥倫理審查文件規(guī)范建構(gòu)

2003年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，開創(chuàng)了我國(guó)人體醫(yī)學(xué)研究倫理審查的先河，其要求醫(yī)院成立獨(dú)立的倫理審查委員會(huì)，進(jìn)行獨(dú)立的倫理審查，并就倫理委員會(huì)的組織架構(gòu)提出了具體要求[10]。2007年，原衛(wèi)生部發(fā)布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，為規(guī)范我國(guó)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查工作提供了明確的指導(dǎo)[11]。雖然兩部文件奠定了我國(guó)臨床試驗(yàn)倫理審查的基礎(chǔ)，使得臨床研究倫理審查逐步走向規(guī)范化、制度化，但是這兩部文件約束力較弱，并未界定倫理審查委員會(huì)的權(quán)力來(lái)源與管轄范圍，涉及中醫(yī)藥的部分亦較少，中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的監(jiān)管處在盲區(qū)。隨著倫理審查工作的逐步推進(jìn)以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，為改變這一現(xiàn)狀，完善中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查制度規(guī)范，以及約束和保障倫理審查委員會(huì)的工作，2010年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》，以規(guī)范性文件的形式，從頂層設(shè)計(jì)層面規(guī)范了中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理[12]。2011年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局又發(fā)布了《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)規(guī)范》和《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)》兩個(gè)指南性文件，規(guī)范中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)的職責(zé)與職能，并且為臨床研究倫理審查制定了相應(yīng)的框架，健全了我國(guó)的倫理審查工作的監(jiān)管體系，推動(dòng)倫理審查委員會(huì)的持續(xù)發(fā)展[13]。文件頒布后，國(guó)家成立中醫(yī)藥倫理專家委員會(huì)，促使中醫(yī)藥臨床研究倫理審查水平和能力得到相應(yīng)的保障。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)倫理審查委員會(huì)在以上文件的基礎(chǔ)上，于2012年出版《倫理委員會(huì)制度與操作規(guī)程》和《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》。這一系列政策的出臺(tái)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥倫理審查鮮明的中醫(yī)藥特色和實(shí)際情況，使得中醫(yī)藥臨床研究倫理審查從制度層面到實(shí)際執(zhí)行層面均有一套完整的流程與體系，體系建設(shè)逐步深入，逐步落地，在頂層設(shè)計(jì)層面體現(xiàn)了中醫(yī)藥臨床研究的中醫(yī)藥文化特色與實(shí)踐基礎(chǔ)，為后續(xù)一系列審查工作的開展提供了有力的制度保障。與西醫(yī)的倫理審查相比，中醫(yī)倫理審查從中國(guó)與中醫(yī)藥的實(shí)際出發(fā)，在組織架構(gòu)、審查內(nèi)容等方面都融入了中醫(yī)藥的相關(guān)內(nèi)容，如辨證論治以及中醫(yī)藥治療理念等，特別需要注意中醫(yī)藥的整體觀、平衡觀，以及開展試驗(yàn)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論。作為審查的主體，中醫(yī)倫理委員會(huì)更需要加強(qiáng)文化建設(shè)，提升整體水平[14]。

3.2 實(shí)踐探索：中醫(yī)藥倫理審查的體系框架

基于上述文件，中醫(yī)藥研究倫理審查體系(Chinese Accreditation Program of Ethics Review System for CM Research,CAP)認(rèn)證也于2014年啟動(dòng)，CAP認(rèn)證在相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，吸取相關(guān)文件要求，依據(jù)中醫(yī)藥特色，為中醫(yī)藥臨床研究倫理審查提供規(guī)范化的原則與途徑[15]。隨后，各大機(jī)構(gòu)便開始了CAP認(rèn)證，如山東省中醫(yī)院于2016年通過了CAP認(rèn)證，CAP認(rèn)證促進(jìn)了倫理審查體系的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，在倫理委員會(huì)體系建設(shè)中發(fā)揮了綱領(lǐng)性作用，并保證了倫理審查的質(zhì)量與效果。倫理委員會(huì)的組織結(jié)構(gòu)也在逐步優(yōu)化，如2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和食品藥品監(jiān)督管理總局聯(lián)合發(fā)布《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》，對(duì)機(jī)構(gòu)倫理委員組成、審查要點(diǎn)等均作了相應(yīng)要求，隨后以廣東省中醫(yī)院為代表的一批醫(yī)院成立了專門的干細(xì)胞研究倫理委員會(huì)，推進(jìn)了倫理審查的專業(yè)化步伐[16]。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，提出各地可根據(jù)需要設(shè)立區(qū)域倫理委員會(huì)，以指導(dǎo)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的倫理審查工作。

CAP認(rèn)證作為中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的認(rèn)證項(xiàng)目，在國(guó)際范圍內(nèi)開創(chuàng)了傳統(tǒng)醫(yī)藥研究倫理體系和認(rèn)證項(xiàng)目之先河。隨著CAP認(rèn)證工作的進(jìn)行，湖北省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院等7家中醫(yī)或西醫(yī)醫(yī)院通過首批CAP認(rèn)證，標(biāo)志著該醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了倫理審查體系并有效運(yùn)行，倫理審查的水平符合標(biāo)準(zhǔn)[17]。CAP認(rèn)證對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和倫理事業(yè)發(fā)展意義重大，有助于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中建立符合標(biāo)準(zhǔn)的倫理審查平臺(tái)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)對(duì)于臨床研究的管理。對(duì)于醫(yī)學(xué)科研人員而言，CAP認(rèn)證有助于提升其對(duì)倫理知識(shí)的了解程度以及倫理意識(shí)，提高對(duì)自我工作的認(rèn)知程度[18]。從倫理審查體系建設(shè)的大局來(lái)看，各大醫(yī)院積極推進(jìn)CAP認(rèn)證，有助于形成統(tǒng)一的各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)的審查標(biāo)準(zhǔn)，這一認(rèn)證，使得倫理審查工作和審查質(zhì)量得到了有效的監(jiān)督，以提升工作能力和對(duì)受試者合法權(quán)益的保護(hù)水平[19]。

3.3 機(jī)構(gòu)建設(shè)：中醫(yī)藥倫理審查委員會(huì)的發(fā)展形態(tài)

倫理審查委員會(huì)作為倫理審查的常設(shè)機(jī)構(gòu)，在倫理審查中意義重大，因此加強(qiáng)倫理審查委員會(huì)建設(shè)，方可保證倫理審查的質(zhì)量與公平。由于我國(guó)倫理審查相比發(fā)達(dá)國(guó)家起步較晚，建設(shè)和運(yùn)行仍舊處于探索階段。近年來(lái)發(fā)展較快，無(wú)論是政策、理論、操作還是組織架構(gòu)，均比之前有較大的提升，也符合國(guó)際與國(guó)家法律規(guī)定，為我國(guó)倫理審查事業(yè)的發(fā)展提供了諸多寶貴經(jīng)驗(yàn)。良好的倫理審查平臺(tái)需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，平臺(tái)建設(shè)工作由主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)；倫理審查培訓(xùn)呈定期化、規(guī)范化開展的形式；在組織結(jié)構(gòu)上優(yōu)良精當(dāng)，具有相應(yīng)的倫理人才并重視人才引進(jìn)與培養(yǎng)，有非醫(yī)藥專業(yè)人士的積極參與和貢獻(xiàn)；制度和操作規(guī)程完善，執(zhí)行有效；各部門之間職責(zé)明確、協(xié)調(diào)配合等[20]。

但我國(guó)的倫理委員會(huì)建設(shè)也存在著一系列的問題和缺陷，倫理審查委員會(huì)的發(fā)展和審查水平存在明顯的地域差異，北京、上海、南京等大城市走在全國(guó)前列[20-21]。這一現(xiàn)象說(shuō)明，我國(guó)的倫理審查事業(yè)仍有較大的提升空間，完備的倫理審查制度需要建立在相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和規(guī)模上，大城市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人員充足，倫理意識(shí)先進(jìn)，因此在倫理審查工作上領(lǐng)先于其他地區(qū)。在章程和規(guī)章制度上，當(dāng)前仍有一些醫(yī)院的倫理審查委員會(huì)缺乏完善的章程與操作規(guī)范，從而導(dǎo)致審查的不規(guī)范和執(zhí)行不利。在組織結(jié)構(gòu)上，倫理審查委員會(huì)的成員以臨床醫(yī)學(xué)人士和行政管理人員為主，缺乏法學(xué)和倫理學(xué)專業(yè)人士[22]。在獨(dú)立性上，當(dāng)前倫理審查委員會(huì)大多隸屬于醫(yī)院科研處，管理人員也多來(lái)自醫(yī)院的行政人員，這就使得在審查本院的臨床研究時(shí)，難免會(huì)有失公正。

4 中醫(yī)藥臨床研究倫理審查存在的突出問題

4.1 倫理委員會(huì)缺乏獨(dú)立性與公正性

當(dāng)前各大醫(yī)院的倫理審查委員會(huì)的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員主要來(lái)自醫(yī)院的行政管理人員、社區(qū)主任或書記，以及本院常年的法律顧問，而倫理委員會(huì)主任委員多由醫(yī)院的院長(zhǎng)或黨委書記兼任，倫理審查委員會(huì)內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士多是科室主任，這樣的人員構(gòu)成存在較大的弊端?？剖抑魅渭仁茄芯空?，又是評(píng)價(jià)者，即存在既是“運(yùn)動(dòng)員”，又當(dāng)“裁判員”的現(xiàn)象，這就導(dǎo)致倫理審查過程中專家互評(píng)，不僅使得倫理委員會(huì)缺乏獨(dú)立性，也難以保證倫理審查的過程和結(jié)果的公平與公正性。社區(qū)書記或醫(yī)院常年法律顧問均與醫(yī)院有相應(yīng)的利益關(guān)系，而不是獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)，且發(fā)言權(quán)與話語(yǔ)權(quán)較弱，也無(wú)法做到客觀公正地進(jìn)行倫理審查，保護(hù)受試者的權(quán)益[23]。加之倫理專業(yè)人才的缺乏，使得倫理審查委員會(huì)也缺乏相應(yīng)的倫理知識(shí)和倫理意識(shí)，監(jiān)管體系和審查體系不夠完善，有時(shí)甚至是為了應(yīng)付上級(jí)檢查而倉(cāng)促進(jìn)行審查。這樣使得每年大量的臨床研究倫理審查流于形式，使得治療方案的可行性、經(jīng)濟(jì)性、安全性和有效性難以保證，長(zhǎng)此以往，損害的是受試者的身體健康和對(duì)中醫(yī)藥的信任，不利于中醫(yī)藥臨床事業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。

4.2 倫理審查的全過程監(jiān)管不力

倫理審查委員會(huì)對(duì)于通過倫理審查的科研項(xiàng)目，應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，直到研究結(jié)束。這既是監(jiān)督研究人員是否按照預(yù)先設(shè)定的方案進(jìn)行研究，也是對(duì)研究中所出現(xiàn)的新情況和新方案進(jìn)行及時(shí)跟進(jìn)的監(jiān)督。但是，當(dāng)前我國(guó)的倫理審查監(jiān)管不到位，通常只進(jìn)行了初始審查而沒有進(jìn)行后續(xù)的持續(xù)監(jiān)管，審查過程前緊后松，在監(jiān)管中也僅僅通過閱讀報(bào)告等文件來(lái)了解試驗(yàn)的進(jìn)展并進(jìn)行審查，很少親臨現(xiàn)場(chǎng)了解試驗(yàn)的進(jìn)程，也沒有與受試者進(jìn)行交流，這就導(dǎo)致了很多臨床研究項(xiàng)目存在隨意變更試驗(yàn)方案、偽造數(shù)據(jù)等不規(guī)范行為，侵犯了受試者的基本權(quán)益。而較多的研究者對(duì)于持續(xù)監(jiān)管的意識(shí)也較為缺乏，對(duì)于持續(xù)跟蹤監(jiān)管甚至存在一定的抵觸情緒，認(rèn)為倫理審查委員會(huì)是在故意刁難，倫理審查阻礙了臨床研究的進(jìn)步，甚至認(rèn)為倫理審查會(huì)限制醫(yī)學(xué)科研的進(jìn)步，阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展[24]。

4.3 對(duì)臨床試驗(yàn)的細(xì)化流程缺乏深入系統(tǒng)的了解

當(dāng)前倫理審查委員會(huì)在審查工作中，偏重于審查臨床研究中患者知情同意書是否完整、內(nèi)容是否詳細(xì)全面。但是臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，知情同意書并不能一一體現(xiàn)。此外患者是否完全理解知情同意書中所描述的風(fēng)險(xiǎn)與價(jià)值，也不是紙面的文字能夠體現(xiàn)的。在試驗(yàn)進(jìn)行中以及出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者是否知曉自己所擁有的權(quán)利[25]。此外，由于中醫(yī)藥臨床研究的特殊性，在研究過程中，醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者的中醫(yī)證型變化調(diào)整方藥以達(dá)到辨證論治的目的，這是否與知情同意書上所言的方藥相違背？中醫(yī)藥在臨床實(shí)踐中，由于古今度量衡差異以及實(shí)際臨床需要的問題，有較多的藥物依據(jù)古方劑量使用將超出國(guó)家藥典所規(guī)定的劑量，超劑量使用的中藥，其治療毒副作用患者是否知情并同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)主管部門對(duì)此是否同意？這些中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的具體問題，都需要倫理審查委員會(huì)深入了解調(diào)查。

4.4 審查套用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒有考慮中醫(yī)藥臨床實(shí)際

由于當(dāng)前的醫(yī)學(xué)科研評(píng)價(jià)體系以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)體系為主，中醫(yī)藥臨床科研的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以及相關(guān)教材和論著進(jìn)行。中醫(yī)的某些疾病，往往可對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的諸多疾病，加之中醫(yī)還存在“證”的概念。倫理委員會(huì)在審查時(shí)，由于缺乏相應(yīng)的中醫(yī)藥知識(shí)，常常從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的角度入手，僅僅從“病”的層面進(jìn)行審查，對(duì)中醫(yī)“證”的概念和定義缺乏認(rèn)識(shí)，使這一方面的科研設(shè)計(jì)缺乏相應(yīng)的審查。這樣就使得中醫(yī)藥臨床科研存在主觀隨意的問題，不對(duì)“證”的治療，使患者面臨額外的風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 相關(guān)法律法規(guī)有待完善

首先，我國(guó)目前倫理審查工作尚缺乏一部專門完備的法律進(jìn)行約束與規(guī)范，雖然2016年10月原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，以規(guī)章的形式對(duì)倫理審查委員會(huì)建制、職責(zé)、倫理審查內(nèi)容和監(jiān)管等方面進(jìn)行了約束，但是這仍不是國(guó)家法律，僅算部門規(guī)章，約束力和約束范圍有限[24]。在重大倫理事件面前，我國(guó)倫理審查法律法規(guī)不完善的缺點(diǎn)便得以暴露。如2018年基因編輯嬰兒事件，《辦法》僅僅規(guī)定各項(xiàng)醫(yī)療試驗(yàn)需要由在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立倫理審查委員會(huì)進(jìn)行審查，但是這樣牽涉多學(xué)科、多部門，可能對(duì)人體造成嚴(yán)重危害的敏感試驗(yàn)，僅有所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理審查委員會(huì)進(jìn)行審查顯然欠妥[26]。第二，《辦法》涉及的相關(guān)法律責(zé)任較少，僅局限于程序問題，對(duì)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容缺乏責(zé)任劃分。第三，《辦法》缺乏強(qiáng)有力的懲戒機(jī)制，對(duì)于違規(guī)行為僅處以通報(bào)批評(píng)和警告，無(wú)法對(duì)違反倫理審查相應(yīng)規(guī)章制度的行為產(chǎn)生震懾。

5 中醫(yī)藥倫理審查未來(lái)發(fā)展對(duì)策

5.1 完善倫理審查監(jiān)管體系，提升獨(dú)立性

各級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)因具有行政權(quán)力，故在倫理審查的監(jiān)管中應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)的作用。當(dāng)前倫理審查的監(jiān)管處于一個(gè)相對(duì)空白的區(qū)域，缺乏外界的監(jiān)督，醫(yī)院自身的倫理審查委員會(huì)因缺乏相應(yīng)人才和利益等一系列原因，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)全部的臨床研究課題進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管。為此，各級(jí)政府應(yīng)在監(jiān)督過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用，成立由專業(yè)人士組成的監(jiān)管委員會(huì)，做到分級(jí)監(jiān)管、分區(qū)域監(jiān)管，形成獨(dú)立監(jiān)管、公正監(jiān)督、各方人士參與的監(jiān)管模式。對(duì)所有通過評(píng)審的臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行跟進(jìn)監(jiān)管，并加強(qiáng)倫理考評(píng)和糾錯(cuò)，對(duì)于未經(jīng)許可的方案變更和數(shù)據(jù)偽造等行為以及在中醫(yī)藥臨床研究中，不符合辨證論治等中醫(yī)臨證基礎(chǔ)的項(xiàng)目，或因超劑量用藥導(dǎo)致受試者出現(xiàn)人身傷害時(shí)，倫理審查委員會(huì)應(yīng)及時(shí)監(jiān)管，及時(shí)處理，責(zé)令其立即整改，對(duì)于拒絕修正的項(xiàng)目，監(jiān)管委員會(huì)有權(quán)終止試驗(yàn)。

5.2 提升中醫(yī)藥臨床科研人員的倫理意識(shí)

當(dāng)前部分醫(yī)學(xué)科研人員對(duì)于倫理審查缺乏相應(yīng)的意識(shí)，甚至有人不知道醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的存在，對(duì)于倫理審查也存在一定的抵觸情緒。加強(qiáng)倫理審查，提升科研人員的倫理意識(shí)刻不容緩。為此各大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的倫理教育，提升醫(yī)學(xué)生的倫理意識(shí)，使其在進(jìn)入工作后對(duì)于倫理審查有一定的認(rèn)識(shí)。各大醫(yī)院和科研機(jī)構(gòu)可通過倫理講座和倫理學(xué)習(xí)的形式，以實(shí)地教學(xué)為主，輔以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，對(duì)研究人員進(jìn)行倫理宣傳，告知科研人員倫理審查的必要性和意義。對(duì)于科研人員，應(yīng)深知對(duì)倫理后果的抉擇與權(quán)衡不僅是一種美德，也是一種義務(wù)，更是作為醫(yī)學(xué)研究者應(yīng)當(dāng)肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任[27]。對(duì)于中醫(yī)藥從業(yè)人員，在學(xué)校教育階段，不僅僅應(yīng)教授其現(xiàn)代的倫理學(xué)原則，還應(yīng)教授其中華傳統(tǒng)道德規(guī)范，通過挖掘中醫(yī)藥古籍中有關(guān)醫(yī)德等體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理精神，以案例和討論等方式告知中醫(yī)藥從業(yè)人員中醫(yī)藥臨床實(shí)踐自古就有遵循相應(yīng)醫(yī)學(xué)倫理原則的優(yōu)良傳統(tǒng)。此外亦不能忽視政策法規(guī)的講授，在院校教育中應(yīng)積極開設(shè)相關(guān)法律課程，講述必備的法學(xué)常識(shí)，使廣大中醫(yī)藥從業(yè)人員能夠熟知并掌握《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)。

5.3 加強(qiáng)中醫(yī)藥臨床研究人員的資質(zhì)審核

當(dāng)前的倫理審查大多僅僅從方案的科學(xué)性等層面進(jìn)行審查，對(duì)于科研人員的素質(zhì)和基本素養(yǎng)缺乏審核。在申報(bào)開始時(shí)，倫理審查委員會(huì)應(yīng)要求科研人員提交能夠證明自己研究資質(zhì)的材料以供審核。只有研究者在具備與本項(xiàng)目相符的科學(xué)素養(yǎng)和倫理意識(shí)的前提下，研究才能得到通過。對(duì)于申請(qǐng)開展中醫(yī)藥臨床研究的科研人員，需要提供其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的原件及復(fù)印件，或是可以證明其已接受并完成中醫(yī)藥教育的背景材料，以此證明其具備開展中醫(yī)藥臨床研究的相關(guān)學(xué)術(shù)資質(zhì)。這樣不僅可以督促研究者以受試者利益為中心，做到風(fēng)險(xiǎn)最小化，使得研究項(xiàng)目兼顧科學(xué)性和倫理性，還可以減輕倫理審查委員會(huì)的工作負(fù)擔(dān)，優(yōu)化倫理審查的工作流程[28]。

5.4 從中醫(yī)藥實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持整體觀和辨證觀

由于中西醫(yī)學(xué)體系和理論的不同，因此中醫(yī)倫理審查與西醫(yī)相比，必然存在一些差異。如中藥有效成份不確定、中醫(yī)臨床“辨證論治”造成的個(gè)體差異和缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥療法并不屬于“標(biāo)準(zhǔn)療法”而造成的無(wú)法滿足現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求的大樣本和標(biāo)準(zhǔn)化，中藥不良反應(yīng)上報(bào)滯后和監(jiān)管不利等問題，都要求中醫(yī)倫理審查工作，應(yīng)充分考慮中醫(yī)藥臨床科研的實(shí)際[29]。中醫(yī)藥倫理審查應(yīng)注意中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)和規(guī)律，建立具有中醫(yī)藥特色的倫理審查體系，堅(jiān)持證候標(biāo)準(zhǔn)和辨證論治，強(qiáng)調(diào)整體，避免片面[30]。在倫理審查工作中，應(yīng)積極吸納中醫(yī)藥領(lǐng)域的專家學(xué)者參與，以優(yōu)化倫理審查委員會(huì)的人員組織架構(gòu)。同時(shí)由于中醫(yī)藥臨床研究大多涉及中草藥或中藥方劑，為此臨床藥師的參與亦不可或缺。

5.5 積極與受試者溝通，保障受試者權(quán)益

受試者是醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的核心，為此保護(hù)受試者的合法權(quán)益至關(guān)重要，這不僅體現(xiàn)了患者利益至上的醫(yī)學(xué)倫理基本原則，更是相關(guān)法律法規(guī)的要求。如《藥品管理法》第20條規(guī)定：“保障受試者合法權(quán)益，維護(hù)社會(huì)公共利益”；第21條規(guī)定：“實(shí)施藥物臨床試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)向受試者或者其監(jiān)護(hù)人如實(shí)說(shuō)明和解釋臨床試驗(yàn)的目的和風(fēng)險(xiǎn)等詳細(xì)情況，取得受試者或者其監(jiān)護(hù)人自愿簽署的知情同意書，并采取有效措施保護(hù)受試者合法權(quán)益。為此在開展臨床試驗(yàn)前，需要積極與受試者進(jìn)行溝通，確認(rèn)其同意參與試驗(yàn)，并且知曉試驗(yàn)的全過程，可能帶來(lái)的受益與風(fēng)險(xiǎn)，以及作為受試者所擁有的權(quán)利。充分與受試者溝通，不僅有助于提升受試者的依從性，以保障試驗(yàn)的成功，更有助于合理控制試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，明確自身的法律責(zé)任，以保證試驗(yàn)的順利進(jìn)行。

5.6 完善倫理審查相關(guān)法律法規(guī)

法律是治國(guó)之重器，良法是善治之前提，為加速推進(jìn)中國(guó)特色社會(huì)主義法治體系的構(gòu)建，依法治國(guó)必須首先做到有法可依。當(dāng)前我國(guó)倫理審查缺乏一部完備的，專門的法律法規(guī)對(duì)其加以規(guī)范，為此全國(guó)人大和各級(jí)人大應(yīng)積極展開研究工作，在廣泛調(diào)研并征求社會(huì)各界專家學(xué)者和人民群眾意見的基礎(chǔ)上，出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)。以國(guó)家法律的名義，明確倫理審查工作中各方的責(zé)任劃分，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和倫理審查委員會(huì)的工作流程和工作內(nèi)容，強(qiáng)化法律責(zé)任監(jiān)督，并制定相應(yīng)的違法懲治措施，從而保障受試者合法權(quán)益，填補(bǔ)相應(yīng)的法律空白，以此推進(jìn)國(guó)家治理體系與治理能力的現(xiàn)代化。

6 結(jié)語(yǔ)

由于各種原因，我國(guó)的倫理審查還處于起步階段，各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程都有待完善，加之中醫(yī)藥不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，使得中醫(yī)藥倫理審查工作的開展更具有難度。但是倫理審查是醫(yī)學(xué)臨床研究中不可或缺的部分，這既是對(duì)受試者權(quán)益的保護(hù)，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)學(xué)科研的約束監(jiān)督，更是醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任。完善中醫(yī)藥倫理審查的規(guī)章與模式，便是為中醫(yī)藥研究保駕護(hù)航。