劉娜，姜輝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，南京 210008)

因外界暴力直接或間接作用于頭部、顱骨、腦部引起的一系列損傷，統(tǒng)稱為顱腦損傷，由于兒童各系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，輕微外力便易引發(fā)兒童顱腦損傷，病情嚴(yán)重者伴神經(jīng)損害[1-2]。顱腦損傷是全世界兒童致殘、致死的主要原因，可導(dǎo)致一系列后遺癥(認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)障礙、行為異常等)，還會(huì)伴發(fā)不同程度的心理問題，不僅使患兒生活質(zhì)量降低，還會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)與精神壓力的雙重負(fù)擔(dān)，故兒童顱腦損傷現(xiàn)已成為亟待解決的全球首要公共衛(wèi)生問題之一[3-4]。臨床上，兒童顱腦損傷較常見，其臨床特征、診療方法與成年人顱腦損傷不同，因兒童各系統(tǒng)還在發(fā)展階段，顱骨尚未發(fā)育成熟，腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)也不盡相同[5]。兒童顱腦損傷病理復(fù)雜，與病變部位、程度、時(shí)間等密切相關(guān)，是指導(dǎo)臨床治療的主要依據(jù)，因此，明確病灶位置及其相關(guān)情況，對指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后尤為重要[6]。兒童顱腦損傷的預(yù)后不僅與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，還與臨床診療是否及時(shí)、徹底密不可分[7]。目前，針對兒童顱腦損傷的影像學(xué)檢查方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、CT、磁敏感加權(quán)成像、振幅整合腦電圖等，不同檢查方法的診斷效能存在差異[8-9]。現(xiàn)對兒童顱腦損傷后影像學(xué)檢查方法的應(yīng)用現(xiàn)狀予以綜述，旨在指導(dǎo)相關(guān)影像學(xué)檢查在兒童顱腦損傷中的科學(xué)應(yīng)用。

1 兒童顱腦損傷常見類型

不同部位、力量、方式的外力作用所致兒童顱腦損傷的類型各異，常見類型主要有以下幾種。①頭皮損傷：兒童頭皮血管豐富，輕微外力撞擊即會(huì)引發(fā)血腫。頭皮損傷是較輕的損傷類型之一，但需注意皮下血腫具有隱匿性，兒童帽狀腱膜下組織稀疏，血腫可迅速蔓延至皮下，應(yīng)高度警惕全身血流量減少引起的休克；此外，因兒童顱骨與骨膜易分離，骨膜下血腫發(fā)生鈣化后可造成頭顱畸形[10-11]。②顱骨骨折：線性顱骨骨折占比較高，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征，明確是否及時(shí)開展手術(shù)。③腦挫裂傷與腦內(nèi)血腫：兒童顱底結(jié)構(gòu)平坦，腦組織活動(dòng)度小，損傷后水腫立即出現(xiàn)并迅速進(jìn)展，導(dǎo)致腦疝。若顱腦損傷患兒出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、昏迷等情況，應(yīng)立即手術(shù)清除血腫病灶；對于病情較輕者，可暫時(shí)給予保守治療，但應(yīng)密切觀察患兒生命體征，如有異常立即行手術(shù)治療[12-13]。④硬膜外、硬膜下血腫：與成人顱骨相比，兒童顱骨的骨質(zhì)軟，腦膜中動(dòng)脈溝狹小、平坦，顱腦創(chuàng)傷時(shí)，出現(xiàn)較大硬膜下血腫的可能性較小，一般而言，一旦確診硬膜下或硬膜外血腫，需給予手術(shù)清除[14-15]。⑤兒童外傷性腦梗死：與成人相比，兒童創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生率較高，可能與下列原因有關(guān)：a.顱內(nèi)血管內(nèi)膜發(fā)育不成熟，損傷易波及血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)膜脫落，進(jìn)而形成血栓，此外，由于自主神經(jīng)發(fā)育不完全，且血管調(diào)節(jié)能力低下，導(dǎo)致血管閉塞、痙攣，進(jìn)而誘發(fā)大面積腦梗死；b.血腫范圍廣、顱內(nèi)壓升高、腦組織水腫等壓迫顱內(nèi)血管，誘發(fā)腦梗死；c.頸部力量薄弱，支撐作用相對較差，外傷時(shí)容易致頸部血管損傷，繼發(fā)血栓；d.顱內(nèi)腦血管對蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感性較高，引發(fā)血管痙攣，造成腦梗死[16-17]。

2 兒童顱腦損傷的檢查方法

因兒童顱骨尚未發(fā)育完善，輕微外力損害極易造成嚴(yán)重的顱腦損傷，治療不及時(shí)，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，極易引發(fā)智力發(fā)育異常、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患兒死亡[18]。因此，及時(shí)診治對改善顱腦損傷患兒預(yù)后尤為關(guān)鍵。臨床有多種兒童顱腦損傷的影像學(xué)檢查方法，且各影像學(xué)檢查方法的適應(yīng)證不同，選擇有效的檢查方法，對顱腦損傷的后期治療、改善患兒預(yù)后尤為重要[19]。

2.1CT CT是利用X線對機(jī)體某一厚度的層面進(jìn)行掃描，X線經(jīng)光電轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)并被特制的探測器接收，再經(jīng)數(shù)字化轉(zhuǎn)化器輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)獲得最終圖像，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)師對最終圖像的解讀獲取病灶信息[20]。CT具有快速、便捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，且分辨力較高，掃描時(shí)間相對較短，不僅可顯示病理性改變，還可明確定位顱內(nèi)、顱骨等損傷，被視為顱腦損傷的首選方法[21]。臨床可根據(jù)CT影像學(xué)征象判定顱腦損傷的部位及程度，具體如下。①顱骨骨折合并腦挫裂傷：顱骨骨折常包括線性骨折、顱縫隙分離、凹陷性骨折等，CT表現(xiàn)為顱骨連續(xù)性破壞，顱骨內(nèi)陷，骨縫增寬，且齒狀結(jié)構(gòu)不明顯，顱骨的骨折碎片游離于顱內(nèi)，并壓迫腦組織等；腦挫裂傷主要表現(xiàn)為皮質(zhì)、髓質(zhì)著力點(diǎn)潛在小出血點(diǎn)，當(dāng)出血較多時(shí)，互相融合形成腦內(nèi)血腫，CT檢查顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則、高密度陰影，且周圍腦組織受壓伴低密度陰影帶[22]。②蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血常出現(xiàn)在腦挫裂傷之后，主要由外力撞擊導(dǎo)致腦皮質(zhì)血管破裂、軟腦膜撕裂，CT示縱裂池變寬，可見高密度灶縱行在縱裂池內(nèi)的窄帶狀內(nèi)，嚴(yán)重者出現(xiàn)病灶處腦溝基本消失[23]。③急性硬膜外血腫：CT示顱骨內(nèi)板下方骨折部位處半月形、梭形高密度陰影區(qū)，血腫密度較正常腦組織高，CT值常為65～80 Hu，若為開放性骨折，血腫內(nèi)可見低密度氣體陰影，且血腫較局限，中線結(jié)構(gòu)未見移位或移位不明顯，但血腫病灶周圍可見低密度水腫帶，該現(xiàn)象被稱為占位效應(yīng)[24]。④氣顱：由開放性骨折導(dǎo)致，但CT對氣顱的檢出率相對較低。臨床上，部分患者并未明確具體骨折病灶，顱內(nèi)氣體常表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方腦皮質(zhì)外出現(xiàn)的CT值僅為-1 000 Hu的低密度氣體灶，且病灶較多時(shí)，常對腦組織造成壓迫而形成占位效應(yīng)[25]。曹俊等[26]納入26例重型顱腦損傷患者，分別在受傷后1 d、5 d行移動(dòng)CT灌注掃描與頭顱平掃，對比影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受傷后1 d移動(dòng)CT灌注掃描結(jié)果與受傷后5 d頭顱平掃結(jié)果的一致性較高，提示頭顱移動(dòng)CT灌注掃描在評(píng)估重型顱腦損傷早期腦血流灌注情況方面的價(jià)值更高。

臨床工作中，一般的頭皮外傷可直接進(jìn)行診斷，除顱底骨折外的各種顱腦骨折損傷均能通過頭顱X線片有效檢出，CT尚不作為常規(guī)檢查方法，往往根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷是否需要進(jìn)行CT檢查，針對尚無任何生命體征變化或生命體征變化不明顯的患兒，可暫不行CT檢查，但應(yīng)及時(shí)告知家屬病情，密切觀察患兒病情，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)行CT檢查，以提高顱腦損傷的陽性檢出率，降低醫(yī)療費(fèi)用[27-28]。此外，CT檢查時(shí)的電輻射具有致癌性，兒童各器官、組織尚處于發(fā)育階段，與成人相比，兒童對電輻射的敏感性更高，致癌風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)嚴(yán)格把握CT檢查指征，盡量避免不必要的電輻射暴露[29]。任珍等[30]選取1 538例未成年人顱腦外傷病例，分別給予不同規(guī)則指導(dǎo)下的檢查，對比各種檢查的特異度、靈敏度，結(jié)果顯示，英國兒童頭部損傷重要臨床事件預(yù)測算法在指導(dǎo)兒童顱腦外傷CT檢查方面的價(jià)值顯著。CT檢查是臨床檢測顱腦損傷出血病灶的常規(guī)方法，對于較小的出血點(diǎn)病灶，CT檢查的靈敏度和特異度較低，針對一些顱腦損傷所致局灶性出血，CT檢查易出現(xiàn)漏診、誤診[31-32]。

2.2MRI MRI可顯示任何方向的三維圖像、斷層圖像，在臨床應(yīng)用過程中不斷發(fā)展、完善，可顯示間-波普分布的四維圖像，與其他影像學(xué)檢查相比，MRI包含的信息量較多，在顱腦損傷診斷方面具有明顯優(yōu)勢，可直接顯示各斷層圖像，且不會(huì)出現(xiàn)偽影；此外，檢查時(shí)無電離輻射，也不需要注入造影劑，對兒童無較大的不良影響[33-34]。與CT相比，MRI具有下列優(yōu)勢：①漏診率較低；②可顯示CT無法顯示的較少顱內(nèi)損傷出血，并可根據(jù)組織衰減值分辨顱內(nèi)損傷情況，可多序列判斷積液和積血，避免誤診；③針對腦對沖傷、挫裂傷等的顯影范圍較廣，更易顯現(xiàn)皮質(zhì)及皮質(zhì)下片狀異常信號(hào)影，且T1加權(quán)成像低信號(hào)，T2加權(quán)成像高信號(hào)更清晰，可清晰顯示較小出血點(diǎn)；④具有較高的敏感性，便于快速診斷一些病情嚴(yán)重的顱腦損傷患兒，為患兒搶救爭取更多時(shí)間[35-36]。韋利娥和羅瑛譯[37]比較MRI與CT對急性顱腦損傷的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，與CT相比，MRI診斷急性顱腦損傷的準(zhǔn)確性明顯較高，且漏診率、誤診率較低。朱季子等[38]對56例腦梗死合并腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，磁共振彌散成像技術(shù)與CT檢查均可較好地監(jiān)測患者術(shù)后情況，可顯示病灶特征性的典型影像，且磁共振彌散成像技術(shù)病灶檢出率較CT高，具有較高的評(píng)估價(jià)值。

隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中取得了一定進(jìn)展，但在顱內(nèi)出血病灶診斷中仍具有較大爭議，顱腦損傷常規(guī)出血病灶的MRI圖像表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，在不同疾病進(jìn)展時(shí)期可表現(xiàn)為低、等、高信號(hào)，但部分病灶無明顯信號(hào)，且MRI的層厚均為6 mm，易導(dǎo)致小出血病灶的漏診[39-40]。

2.3磁敏感加權(quán)成像 磁敏感加權(quán)成像是基于T2加權(quán)梯度回波序列的新興磁共振對比成像技術(shù)，該技術(shù)根據(jù)組織內(nèi)部、局部磁敏感差異產(chǎn)生磁共振增強(qiáng)影像，并利用不同組織磁敏感的差異性將圖像進(jìn)行對比增強(qiáng)，可有效反映組織磁化屬性，磁敏感加權(quán)成像可根據(jù)器官組織的不同磁化率，清晰顯示病灶輪廓、形態(tài)、位置[41-42]。與常規(guī)MRI相比，磁敏感加權(quán)成像對微小出血點(diǎn)的敏感性更高，對顱腦損傷具有更高的診斷價(jià)值，臨床應(yīng)用前景廣闊。磁敏感加權(quán)成像依據(jù)三維信號(hào)采集，聯(lián)合完全性流動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)，在圖像空間分辨力上取得了巨大進(jìn)步，消除了噪聲的影響[43]。磁敏感加權(quán)成像可同時(shí)獲取幅度圖與相位圖的原始數(shù)據(jù)，其中相位圖對不同磁敏感性物質(zhì)具有較高的敏感性，并通過對原始數(shù)據(jù)的校正、加權(quán)獲得最終病灶信息。針對不同顱腦損傷病灶的磁敏感加權(quán)成像的影像學(xué)表現(xiàn)不同，亞急性出血病灶的磁敏感加權(quán)成像常顯示為小片狀、斑點(diǎn)狀或條索狀的低信號(hào)影，部分病灶融合，但邊緣清晰；血腫較大病灶的磁敏感加權(quán)成像呈現(xiàn)高信號(hào)影，周圍環(huán)繞低信號(hào)圖[44]。任世龍等[45]對32例輕型顱腦損傷患者臨床資料的回顧性分析顯示，與常規(guī)MRI及頭顱CT相比，磁敏感加權(quán)成像對輕型顱腦損傷患者顱內(nèi)微小挫傷出血灶檢查陽性率更高，客觀性診斷價(jià)值更高，對指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷的價(jià)值更高。楊染等[46]對78例行磁敏感加權(quán)成像和MRI的清醒顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行整理、分析，比較兩者對出血病灶的檢出情況發(fā)現(xiàn)，磁敏感加權(quán)成像較MRI對輕型顱腦損傷出血病灶檢出更準(zhǔn)確，能夠客觀評(píng)估顱腦損傷患者病情，但其具有一定的局限性，磁敏感加權(quán)成像對局部磁場不均的敏感性較高，在一些磁化率差異較大區(qū)域(如顱底部位)的成像受限，可導(dǎo)致局部偽影增強(qiáng)。因此，應(yīng)全面評(píng)估顱腦損傷患兒病情，掌握磁敏感加權(quán)成像的檢查指征，提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)師診斷提供科學(xué)可靠的影像學(xué)依據(jù)，以指導(dǎo)臨床相關(guān)治療的順利開展。

3 小 結(jié)

顱腦損傷是兒童外科常見疾病之一，特別是創(chuàng)傷性顱腦損傷，常合并顱內(nèi)諸多小出血病灶，致死率、致殘率均較高，因此對病灶部位、數(shù)量、損傷程度的早期準(zhǔn)確判斷是指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，用于兒童顱腦損傷疾病診斷與病情評(píng)估的影像學(xué)方法較多，各種影像學(xué)方法均有其獨(dú)特的優(yōu)勢，也存在一定的局限性。根據(jù)患兒病情特點(diǎn)選取恰當(dāng)?shù)娘B腦損傷影像學(xué)檢查方法，可為臨床治療提供可靠、準(zhǔn)確的影像學(xué)參考，對臨床診斷和治療具有重要的意義。